压疮的定义及护理.docx

压疮的定义：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。
压疮高发科室：神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊科等。
分 期：A淤血红润期、B炎性浸润期、C浅度溃疡期、D坏死溃疡期。
A为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。
B红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。
C此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。
D为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。
坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
压疮病人易出现全身感染的因素：
人体抵抗力下降  压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显下降。
疮面处理不当  较深的压疮，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。
伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。
细菌的耐药性  长期不愈的压疮病人，在治疗上往往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使临床控制感染较难，易引起全身感染。
压疮的影响因素
内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等
外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
外因：1力学因素：垂直压力、摩擦力、剪力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短；病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力＝压力＋摩擦力
2皮肤受潮湿刺激。
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
风险评估的实施----考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响
o 摩擦和剪切力（Braden量表的附表）
o 感知觉（Braden量表的附表）
o 全身健康状况
o 体温
风险评估的实施：
1入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估
2当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。
在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。
3皮肤评估
皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，特别是黑色素沉着的人群。
局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志
4要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。 大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆
压疮护理：减缓压力---应用各种减压方法及设备
1、避免局部组织长期受压和摩擦
每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。
2、电动防压疮气垫床  通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。
3、防压疮凉液垫  使用凉液垫，利用垫内液体流动减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。
压疮重在预防  对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动   髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。
清洁护理  保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。
环境管理  病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。
饮食护理  营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。
病情观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。
加强责任心  护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。
心理护理   对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。
疮面的处理和保护
1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。
2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。
3.渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。
4 .创面结痂且痂下有脓液的压疮护理  先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。
5. 创面应用氧疗  用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。
6.婴儿护臀霜配合保鲜膜使用   大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。
 7.凡士林   可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。
压疮的物理治疗和药物应用
1.压疮伤口湿敷  ：1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。
 2.鸡蛋内膜覆盖 清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。
 3.碘伏  是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。 
 4.伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。
5.胰岛素联合654-2治疗压疮   胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。
 6.胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮  研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。
危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。
美国皮肤护理规程---参考？?①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化
③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压
湿性愈合理论基本原理无痂皮形成；湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖；发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境；保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖；密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。
湿性愈合的优点：调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。
促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。
现代敷料的种类：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等；水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 ；藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 ；泡沫类敷料；如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等；亲水性纤维：如爱康肤 ；银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 ；
岛状敷料；油纱敷料
Ⅰ期压疮的敷料选用：透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜
1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。
4.维持适宜温度。
Ⅱ期压疮的敷料选用：未破的小水疱（直接小于5mm）；大水疱（直接大于5mm）；真皮层受损，渗液多的 ；小溃疡
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。
不可分期压疮的敷料选用：有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则。
坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味
清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创
何时更换治疗方案？创面加深或变大；创面上渗液变多；伤口在2-4周内没有明显改善迹象；
伤口出现感染迹象；治疗方案执行有困难
更换治疗方案的选择：支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗
其他：高压氧、负压治疗、手术等。
预防压力的误区：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
预防剪切力的困惑：应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的
预防摩擦力的误区：独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤
预防潮湿的误区：使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。