1、國 立 成 功 大 學
年 薪 資 所 得 受 領 人 資 料 及 扶 養 親 屬 申 報 表
National Cheng Kung University Data of Recipient & Dependents Table
□新進人員報到 □地址變動 □扶養人數更改 □帳號更改 □其他
＊ 以上如有變動，請自行重新填寫本表格後擲回出納組 校內分機
姓 名：
Name of Recipient
單 位：
Department
本校學生填就讀系所，其餘填工作單位
2、
職稱：
Position
身份證字號
ID No.
郵局
(本人)
局 號 檢查碼
帳 號 檢查碼
到職 年 月 日
編制內取得公職 年 月 日
出生 年 月 日
配偶姓名：
非專任者可不需填扶養親屬
識別證號：
學號：
Email帳號：
編制內員工及本校學生不必填，其餘填非本校配置
住址
戶籍：
縣 鄉鎮 村
鄰
路
段 巷 弄
號之
3、
樓之
市 市區 里
街
通訊：
(非編制扣繳憑單寄達處)
外籍人士
統一證號
Taxpayer ID No.
西元生日：19 年 月 日
Date of Birth yyyy mm dd
來台日期： 年 月 日
Date of Incoming yy mm dd
護照號碼：
Passport No.
國 籍：
Nationality
英 文 名 字 ：
English Name of Recipient
在台住址：
4、
Present Address
連絡人：
Applicant
大陸人士
統一證號
公元生日：19 年 月 日
來台日期： 年 月 日
居民身份證號碼：
居留證字號：
在台住址：
連絡人：
統一證號:本號碼為當事人在中華民國註冊登記之「身分統一編號」，一人一號，終身使用。配賦後，即使轉換居留身分，仍沿用該號碼。
◎合於減除扶養親屬寬減額之受扶養親屬(共計 人)〔含配偶〕（非本校專職者，以下可不用填寫）
一、依照所得稅法第十七條規定，納稅義務人及其配偶之直系尊親屬合於下列條件之一
5、者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額：共 人
(1)年滿六十歲者；(2)未滿六十歲，但無謀生能力受扶養者。
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
現 在 住 址
一、( )
一、( )
一、( )
一、( )
一、( )
二、依照所得稅法第十七條規定，納稅義務人及其配偶之子女合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬寬減額：共 人
(1) 未滿二十歲者；(2)已滿二十歲在校就學；(3)已滿
6、二十歲身心殘障；(4)已滿二十歲無謀生能力受納稅義務人扶養者。
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
二、( )
二、( )
二、( )
二、( )
二、( )
二、( )
三、依照所得稅法第十七條規定，納稅義務人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬寬減額：共 人
(1)未滿二十歲者；(2)已滿二十歲在校就學；(3)已滿二十
7、歲身心殘障；(4)已滿二十歲無謀生能力受納稅義務人扶養者。
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
三、( )
三、( )
三、( )
三、( )
三、( )
三、( )
四、依照所得稅法第十七條規定，納稅義務人之其它親屬或家屬合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬寬減額：共 人
(1)合於民法第一千一百一十四條第四款未滿二十歲或滿六十歲以上無謀生能力
8、確係受納稅義務人扶養者；
(2)合於民法第一千一百二十三條第三項未滿二十歲或滿六十歲以上無謀生能力確係受納稅義務人扶養者。
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
姓 名
稱 謂
出生年月日
身份證字號
符合之條件
四、( )
四、( )
四、( )
四、( )
四、( )
四、( )
附註：民法第一千一百一十四條：左列親屬互負扶養之義務:一、直系血親相互間 二、夫妻之一方與他方之父母同居者其相互間三、兄弟姐妹相互間 四、家長家屬相互間。
民法第一千一百一十四條：家置家長。同家之人除家長外均為家屬。雖非親屬而以永久共同生活為目地的同居一家者視為家屬。
薪 資 受 領 人 填報日期
Signature of Recipient
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