ERCP治疗胰管结石的临床分析.pdf

基金项目:河南省高等学校重点科研项目(教科技2019522 号)第一作者简介:刘晓东,在读硕士,研究方向:消化系统疾病的内镜治疗。E-mail:xiaodongliu0126 通讯作者:徐 峰,博 士,主 任 医 师,研 究 方 向:消 化 道 肿 瘤 的 诊 治。E-mail:xufengzzu2022 doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.10.016ERCP 治疗胰管结石的临床分析刘晓东,李娅,宋锐锋,徐峰郑州大学第一附属医院消化内科,河南 郑州 450052【摘要】目的分析经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治疗胰管结石的适应证、临床效果及并发症。方法选择 2016 年 1 月至 2022 年 1 月在郑州大学第一附属医院内镜中心诊治的 35 例胰管结石患者,分析取石成功率、并发症,随访术后 6 个月临床症状缓解情况。结果35 例患者共进行 ERCP 53 例次,取净结石 21 例,取石成功率 60.0%。术中乳头出血 1 例,术后高淀粉酶血症 6 例,急性胰腺炎 2 例,术后 6 个月随访患者腹痛、脂肪泻等症状缓解,体质量增加。结论 ERCP 治疗胰管结石是安全有效的,能减轻患者痛苦,改善临床症状。【关键词】经内镜逆行性胰胆管造影术;胰管结石;胰管狭窄;慢性胰腺炎中图分类号:R576 文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)10-1161-04收稿日期:2022-10-10Clinical analysis of ERCP in the treatment of pancreatic duct stonesLIU Xiaodong,LI Ya,SONG Ruifeng,XU Feng Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China【Abstract】ObjectiveTo investigate the indications,clinical effects and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in the treatment of pancreatic duct stones.MethodsClinical date of 35 patients with pancreatic duct stones treated in the Endoscopy Center of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from Jan.2016 to Jan.2022 were collected to analyze the success rate of stone removal and surgical complications,and eval-uate the efficacy in 6 months follow-up.Results A total of 35 patients underwent ERCP for 53 times,and 21 patients with pancreatic duct stones were removed.The success rate of stone removal was 60.0%.There was 1 case of nipple hemorrhage during the operation,6 cases of post-operative hyperamylasemia,and 2 cases of acute pancreatitis.After 6 months of follow-up,the abdominal pain and fatty diarrhea of the patients were relieved,and the weight was increased.ConclusionERCP is safe and effective in the treatment of pancreatic duct stones,which can alleviate the pain of pa-tients and improve the clinical symptoms.【Key words】Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Pancreatic duct stone;Pancreatic duct stenosis;Chronic pancreatitis胰管结石是由于各种原因导致的胰液中钙离子或蛋白质等沉淀于胰管内形成的混合晶体或蛋白栓。胰管结石在正常人群发病率1%,但慢性胰腺炎中 90%患者伴有胰管结石,可引起顽固性疼痛、胰腺内外分泌功能受损及体质量下降,甚至诱发胰腺癌,因此,临床上应积极治疗1。随着内镜技术的发展,经内镜逆行性胰胆管造 影术(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography,ERCP)已成为治疗胰管结 石的首选方法,并取得了良好效果2。本文收集 2016 年 1 月至2022 年 1 月在郑州大学第一附属医院行内镜治疗的35 例胰管结石患者,分析其临床特征、影像学检查及治疗效果。1资料与方法1.1一般资料选取 2016 年 1 月至 2022 年 1 月在郑州大学第一附属医院消化内镜中心诊治的 35 例胰管结石患者,男 18 例,女 17 例,年龄(46.814.9)岁(1981 岁),病程 10 d10 年。30 例患者首发症状为慢性上腹部胀痛不适,其中 4 例伴有黄疸,6 例伴有恶心、呕吐,6 例伴有脂肪泻,5 例伴有体质量下降;以黄疸为首发症状 1 例;以血糖异常为首发症状 1 例;以脂肪泻为首发症状 1 例;因体质量下降进行体检时发现 2例。5 例患者有长期饮酒史,均为男性,每日饮酒 40 g以上。9 例伴有糖尿病;11 例伴有胆道疾病,其中胆囊切除病史 3 例,胆道梗阻史 8 例;1 例伴有慢性肾脏疾病。23 例行超声检查,其中 12 例提示胰管结石,诊断阳性率为 52.2%;32 例行腹部 CT 检查,其中 25 例提示胰管内结石,诊断阳性率为 78.1%;31 例行 MRCP 检查,其中 27 例提示胰管内结石 87.1%;ERCP 诊断阳性率为100%,能清楚地显示结石的大小、数目及位置。1.2方法常规 ERCP 了解胆胰管情况,确认结石的1611胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10位置、大小、数量以及有无胰管狭窄、胰腺囊肿、胆道结石、胆管狭窄等情况。如果结石位于主胰管内,数量3 个,直径1 cm,行括约肌切开后用取石网篮或取石气囊取石;若结石1 cm 或难以取尽时,可置入鼻胰管或塑料支架引流;若同时存在胰管狭窄,可用胰管扩张气囊或探条行狭窄扩张,放置胰管支架;如果同时合并有胆管结石或胆管狭窄,可行同期取石、扩张狭窄段胆管及置入支架。术后常规给予抗生素预防感染,检测术后 3 h、24 h 的血常规、血淀粉酶、肝功能、炎症指标,并对术后腹痛、恶心、呕吐、脂肪泻等消化道症状及体质量增加等情况进行随访。1.3观察指标(1)症状和生化检查:腹痛、脂肪泻(油花样或泡沫状粪便,多伴有恶臭,平均3 次/d)、糖尿病(糖化血红蛋白)、梗阻性黄疸(血清总胆红素)、体质量增加情况。(2)结石完全取出是指取石后造影主胰管未见结石征象;结石部分取出为取石后造影显示主胰管结石残留少于取石前的 50%。(3)按照WHO 疼痛分级评定术前和术后疼痛等级3:术后疼痛完全缓解为 0 级,疼痛部分缓解为等级降低 1 级以上,疼痛未缓解指等级未降低甚至升高。(4)并发症:胰腺炎:术后淀粉酶超过正常值上限 3 倍以上,伴明显上腹部疼痛及影像学提示胰腺有炎性改变;出血:术中出现操作部位出血以及术后出现呕血、黑便等临床症状并伴有血红蛋白下降;感染:术后出现发热,持续 24 h,血常规提示白细胞及炎症指标升高;穿孔:术后出现腹痛症状,影像学提示有穿孔改变。1.4统计学方法采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料用 xs 表示,采用配对样本 t 检验,不符合正态分布的采用非参数检验;计数资料用例数/%表示,采用2检验,总例数40 时,用 Fishers精确概率法。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1ERCP 诊断结果35 例患者中,共行 ERCP 53例次,成功完成 ERCP 检查 53 例次,成功率 100%。ERCP 显示主胰管结石 35 例,其中胰头部结石 21 例,胰体部结石 9 例,胰头部合并胰体部结石 4 例,全胰管结石 1 例。27 例伴有胰管扩张,23 例伴有胰管狭窄,1例胰腺假性囊肿,5 例胆总管下段狭窄,3 例胆总管结石。2.2ERCP 治疗结果35 例患者经 ERCP 成功取出胰管结 石 21 例,取 石 成 功 率 为 60.0%(21/35,见图 1)。21 例胰头部结石中,13 例经内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotorny,EST)后行探条或球囊扩张+球囊或网篮取石+置入胰管支架或鼻胰管,8 例 1 次取净结石,4 例 2 次取净结石,1 例 3 次取净结石,3 例合并胆总管末端狭窄同期置入胆管支架,1例合并胆总管泥沙样结石,行同期取石及置入鼻胆管;3 例因结石较大,部分取石后置入胰管支架;5 例因导丝或扩张探条不能越过结石或狭窄段而放弃取石。9例胰体部结石,5 例行 EST 后行探条或球囊扩张+球囊或网篮取石+置入胰管支架或鼻胰管,3 例 1 次取净结石,2 例 2 次取净结石,其中 2 例伴有胆管末端狭窄及结石,行同期胆管取石及胆管支架置入;2 例因取石困难行 EST 后行探条扩张、部分取石、置入胰管支架或鼻胰管;2 例因取石失败转行手术治疗,1 例行胰管切开取石+胰管空肠吻合术,1 例因术中取石风险大放弃取石。4 例胰头部合并胰体部结石,行 EST 后行探条或球囊扩张、球囊或网篮取石、置入胰管支架或鼻胰管,1 例行部分取石后置入支架,其余 3 例均 1 次性完成取石,2 例置入支架,1 例置入鼻胰管。1 例全胰管结石,因结石较大,行胰管切开取石+胰管空肠吻合+胆囊切除术+胆肠吻合术。注:A:胰管迂曲扩张,其内可见充盈缺损影;B:使用取石球囊取出结石;C:留置胰管支架。图 11 例胰管结石患者 ERCP 手术过程Fig 1ERCP procedure in a patient with pancreatic duct stones2.3并发症术后发生一过性高淀粉酶血症 6 例,急性胰腺炎 2 例,经积极治疗后恢复正常;乳头出血 1例,行内镜下电凝止血,无穿孔及感染发生。2.4随访结果初次治疗 6 个月后,腹痛患者比例显著下降(85.7%vs 11.4%,P=0.000);9 例糖尿病患者糖化血红蛋白变化差异无统计学意义(P=0.146),脂2611胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10肪泻患者比例下降(20.0%vs 0,P=0.011),7 例体质量下降者的体质量较术前增加(P=0.001);4 例合并梗阻性黄疸者,术后 1 周血清总胆红素显著下降,但由于样本量较小差异无统计学意义(P=0.068);结石清除率为 60.0%(见表 1)。表 1内镜治疗前后症状、生化指标及影像学改变的比较Tab 1Comparision of symptoms,biochemical indicators and imaging changes before and after endoscopic treatment时间腹痛n(%)脂肪泻n(%)体质量(xs,kg)糖化血红蛋白(xs,%)总胆红素(xs,mol/L)结石清除n(%)术前30(85.7)7(20.0)64.93.68.61.581.526.80术后4(11.4)071.13.77.90.742.67.321(60.0)统计值-6.3731.611-1.826P 值0.0000.0110.0010.1460.0680.000注:体质量是针对 7 例合并体质量下降患者的数据,糖化血红蛋白是针对 9 例合并糖尿病患者的数据,总胆红素是针对 4 例合并胆道梗阻患者的数据,余数据均为 35 例患者的数据。“”表示 Fishers 精确概率法。3讨论胰管结石的形成机制目前尚未完全清楚,慢性胰腺炎、长期大量饮酒、胆道系统疾病、营养不良、遗传免疫因素、甲状旁腺功能亢进等是胰管结石的常见病因4-5。结合本组资料,30 例患者伴有慢性胰腺炎,长期大量饮酒史者 5 例,有胆道疾病史者 11 例。胰石蛋白(pancreatic stone protein,PSP)在胰管结石的形成中有至关重要的作用,PSP 由胰腺腺泡细胞合成,具有抑制碳酸钙晶体形成的功能,慢性胰腺炎、胆道梗阻等引起导管压力增高,致使腺泡细胞破环,影响 PSP 的分泌,胰液中 PSP 含量减少,导致碳酸钙稳定性下降,最终形成沉淀物6。胰管结石临床症状多与其合并症及胰腺内外功能分泌不全有关,持续性或阵发性腹痛是胰管结石最主要最严重的临床症状,严重影响患者的生活质量7。本研究中 30 例患者伴有不同程度的上腹部胀痛不适,反复发作并伴有肩背部放射痛。胰管结石及狭窄致使胰管梗阻,引起胰管内压力增高、胰液分泌不畅、胰酶分泌减少、消化功能减弱,可出现脂肪泻、体质量减轻等临床表现。本研究中 7 例表现为脂肪泻,7 例体质量减轻,6 例伴有恶心、呕吐。胆道末端梗阻压迫胆胰管共同通道在胰管结石发病中有重要作用,可表现为黄疸,本研究中 4 例患者出现黄疸。胰管结石合并慢性胰腺炎时,胰腺腺泡破环,胰腺内分泌功能受损,可出现血糖升高等临床表现,本研究中 1 例因体检时发现血糖异常就诊,最后确诊为胰管结石,另有 8 例伴有糖尿病。因此,胰管结石的临床症状体征缺乏特异性,需要影像学等辅助检查进一步诊断。胰管结石诊断主要依据影像学检查,B 超、CT 及MRCP 为胰管结石的常规检查。B 超因其易操作性及经济性,常作为首选检查,可探及胰管扩张及胰管内部强回声,但对细小结石分辨较差,并且易受肠道气体干扰。CT 对阳性结石诊断较为明确,对阴性结石效果欠佳,能评估结石形态及分布,同时可评估胰管扩张以及有无胰腺占位性病变等。MRCP 是评估胰管结石的重要手段,可清晰显示 胰管扩张程 度 及 结 石 的 位 置。ERCP 可以更加直观显示胰管内结石情况8。另外ERCP 联合 SpyGlass 直视系统可直视胰管内部形态特征,对于胰管结石的诊断及治疗有很高的临床应用价值9。胰管结石治疗的重点在于及早取出结石,解除梗阻,充分引流胰管,防止胰腺实质性的病变,改善胰腺内外分泌功能。目前常用方法包括:非手术治疗、内镜治疗及外科手术。非手术治疗包括戒烟戒酒、调整饮食结 构、避 免 高 脂 饮 食、给 予 胰 酶 制 剂、镇 痛 等 治疗10。内镜治疗包括 ERCP 取石术、ERCP 导管内碎石术和体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。内窥镜碎石术包括机械碎石术、经口胰管镜液电碎石或激光碎石术。手术治疗包括引流术、切除术以及引流联合切除术11。目前随着治疗性 ERCP 技术的普及与提高,ERCP在胰管结石的诊治过程中逐渐取得较好疗效,对于结石梗阻引起的腹痛,ERCP 下行括约肌切开取石可有效缓解其症状。本组病例中,26 例腹痛症状得到了有效缓解,ERCP 发挥了关键作用,但要求结石直径小,位置靠近胰头,数目3 个,胰管无狭窄或狭窄限于胰管开口处短段狭窄。对于合并胆总管胰腺部梗阻患者,同期行胆管取石及支架置入,可缓解梗阻症状,本组中 4 例黄疸患者,ERCP 示胆管末端狭窄或胆管内结石,行同期取石并置入胆管支架,术后梗阻解除。对于多发结石或胰腺广泛钙化者,结石难以取出时,可暂时放置支架引流,降低胰管内压力,达到缓解疼痛的目的。本组中 3 例胰头部结石患者因结石较大难以取出,行支架置入术后暂时解除梗阻,降低胰管内压力,使疼痛得到缓解。ESWL 联合内镜治疗可扩大治疗适应证,尤其适用于主胰管内大结石及狭窄段尾端结石,3611胃肠病学和肝病学杂志2023 年 10 月第 32 卷第 10 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Oct 2023,Vol.32,No.10可大大提高胰管结石非手术治疗的成功率。Van Huij-gevoort 等12在一项系统性回顾研究中发现,ESWL 联合 ERCP 的完全取石率可达 69.8%,疼痛完全缓解的有效率为 64.2%。Merrill 等13研究认为,ESWL 术后的 ERCP 最佳间隔时间应该不短于 2 d,因为 2 d 之内ESWL 引起的胰腺组织水肿会影响 ERCP 的治疗效果。ESWL 术后并发症发生率约为 6%,主要有胰腺炎、出血、穿孔、感染等,但大多数并发症可以通过保守治疗治愈2。近年来,经口胰管镜的基础上联合激光或液电波碎石在胰管结石的治疗中也展现了重要作用。Han 等14研究发现与常规 ERCP 相比,使用经口胰管镜可以有效取出结石,提高内镜治疗成功率。一项系统性回顾研究发现经口胰管镜组的结石完全清除率为 76.4%,患者疼痛缓解率为 76.8%15。然而对于内镜治疗失败或不适合内镜治疗的患者,可进行手术取出结石。主要手术方法有两大类:一类为胰管引流减压术,方法为将胰管切开取石并行胰管空肠吻合,主要有胰管空肠侧侧吻合术(Puestow 手术及改良 Puestow 手术);另一类为胰腺切除术,包括经典胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术(Berger 手术)、胰头局部切除加胰管空肠侧侧吻合术(Frey 手术)及胰尾切除术16。王金涛等17回顾性分析了 84 例慢性胰腺炎合并胰管结石患者行内镜与外科治疗的疗效差异,结果发现在结石残留与临床症状缓解方面,外科与内镜治疗效果相似,但内镜治疗可明显缩短手术时间、术后住院时间,降低术中出血量,但手术治疗的二次手术率低于内镜治疗。总之,对于胰管结石患者,应用 ERCP 进行取石治疗,患者的临床症状可以得到显著改善,但对于复杂结石,单纯 ERCP 难以达到完全取石目的,联合 ESWL 及经口胰管镜可以提高取石成功率,减轻患者痛苦,显示出内镜技术在治疗胰管结石疾病中的临床价值。参考文献1 Kitano M,Gress TM,Garg PK,et al.International consensus guide-lines on interventional endoscopy in chronic pancreatitis.Recommenda-tions from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Associa-tion of Pancreatology,the American Pancreatic Association,the Japan Pancreas Society,and European Pancreatic Club J.Pancreatology,2020,20(6):1045-1055.DOI:10.1016/j.pan.2020.05.022.2 Zou WB,Ru N,Wu H,et al.Guidelines for the diagnosis and treat-ment of chronic pancreatitis in China(2018 edition)J.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2019,18(2):103-109.DOI:10.1016/j.hbpd.2019.02.004.3 安东均,安琳,张成,等.慢性胰腺炎胰管结石 76 例临床分析J.中华胰腺病杂志,2018,18(4):267-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2018.04.014.4 Sharzehi K.Management of pancreatic duct stones J.Curr Gastroenterol Rep,2019,21(11):63.DOI:10.1007/s11894-019-0727-0.5 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