社会保险专题.pptx

走近社会统筹医疗保险职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本保障：基本保障：基本保障：基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，的生产力发展水平相适应，筹资水平筹资水平要根据要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定广泛覆盖：广泛覆盖：广泛覆盖：广泛覆盖：基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工双方负担：双方负担：双方负担：双方负担：基本医疗保险费用由基本医疗保险费用由单位和单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 统帐结合：统帐结合：统帐结合：统帐结合：建立医疗保险建立医疗保险 统筹基金：统筹基金：主要支付主要支付主要支付主要支付住院住院住院住院 或或或或 大额医疗费用大额医疗费用大额医疗费用大额医疗费用 个人账户：个人账户：主要支付主要支付主要支付主要支付本人门诊本人门诊本人门诊本人门诊 或或或或 小额医疗费用小额医疗费用小额医疗费用小额医疗费用 基本医疗保险制度介绍基基本本医医疗疗保保险险统统筹筹帐帐户户的的支支付付起付标准最高支付限额支付比例在本市二级以下医疗机构，起付标准为400元在本市二级医疗机构，起付标准为650元转外地就医，起付标准为总医疗费用的3%，最少不低于1000元上年度本市职工社会平均工资的4倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付统帐结合统帐结合 个人账户个人账户/统筹基金统筹基金 统筹基金与个人支付比例统筹基金与个人支付比例 不同级别医院报销比例医院 比例支付段一级医院二级医院三级医院统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付起付标准500089%89%11%11%50011500091%91%9%9%150013000093%93%7%7%30000-5000094%94%6%6%v 支付情况一级：一级：400400元元二级：二级：650650元元转外地：不低转外地：不低于于10001000元元统筹基金最高支付统筹基金最高支付5 5万元万元2020万（中国人寿承保）万（中国人寿承保）大病救助基金支付大病救助基金支付90%90%由重大疾病由重大疾病保险支付保险支付共付段共付段自付段自付段重大疾重大疾病保障病保障封顶线封顶线起付线起付线1515万元万元 个人个人和单和单位负位负担担10%10%个个人人自自付付6%-11%6%-11%案例一案例一 住院医疗费用支付情况如下：住院医疗费用支付情况如下：一、个人帐户支付起付线以下部分一、个人帐户支付起付线以下部分 650650元元 二、统筹基金按比例支付至最高限额二、统筹基金按比例支付至最高限额 (2000(2000 650)89%=650)89%1201.51201.5元元门诊医疗费用全部个人自付门诊医疗费用全部个人自付200200元元个人自付累计：个人自付累计：200020001201.5+200=998.51201.5+200=998.5元元假设某位职工因疾病在假设某位职工因疾病在*县人民医院进行了门诊和住院治疗，县人民医院进行了门诊和住院治疗，门诊门诊200200元、住院花费元、住院花费20002000元。元。个人自付比例个人自付比例45%案例二某人因病住人民医院病房，住院某人因病住人民医院病房，住院15天，费用天，费用6800元，其中床位费元，其中床位费450元，药品费元，药品费4090元（其中乙类目录元（其中乙类目录国产药品费用国产药品费用600元，甲、乙类目元，甲、乙类目录以外的药品费用录以外的药品费用100元），一般元），一般检查费检查费410元，特殊检查费元，特殊检查费500元，元，一般治疗费一般治疗费1270元，伙食费元，伙食费80元，元，此人自付的费用为多少？此人自付的费用为多少？全部个人自付的费用全部个人自付的费用：甲、乙：甲、乙类目录以外的药品费用类目录以外的药品费用100100元；元；伙食费伙食费8080元。小计元。小计18180 0元。元。先个人自付部分费用先个人自付部分费用：乙类用：乙类用药药600*10%=60600*10%=60元；特殊检查元；特殊检查500*20%=100500*20%100元，小计元，小计160160元。元。个人自付起付标准个人自付起付标准：650650元。元。统筹基金和个人费用分担个人应付统筹基金和个人费用分担个人应付费用费用：（：（6800-6800-180180-160-160-650650）*9 9%=%=522.9522.9元元此人本次住院个人要负担的费用：此人本次住院个人要负担的费用：18180+160+0+160+65650+0+522.9522.9=1512.91512.9元其元其余费用由市医保中心负担。余费用由市医保中心负担。1512.9/6800 的启示的启示基本医疗保险只能是较低水平的医基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。疗保险。基本医疗保险制度的基本思路：低基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。合。基本医疗保险范围之外的费用一般基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保险等途径解决。可通过商业保险等途径解决。难以实现的完美社保黑洞解密黑洞解密黑洞职工基本医疗保险不足知多少职工基本医疗保险不足知多少不足不足1-1-社会保险不保的医疗药品社会保险不保的医疗药品不足不足2-2-个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结不足不足3-3-社会保险不保的诊疗项目社会保险不保的诊疗项目不足不足4-4-社会保险不保的诊疗服务社会保险不保的诊疗服务不足不足5-5-无收入补助金无收入补助金不足不足6-6-社会健康保险的未覆盖人群社会健康保险的未覆盖人群不足不足11社会保险不保的医疗药品社会保险不保的医疗药品在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分不足不足22个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结全部由个人支付全部由个人支付统筹基金支付，统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人也须负担一定比例个人和个人账户自付个人和个人账户自付封顶标准封顶标准起付标准起付标准不足不足33社会保险不保的诊疗项目社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊前后追踪门诊/康复费用康复费用，及万一住院期间需转及万一住院期间需转院治疗的救护车费用院治疗的救护车费用吗？不足不足44社会保险不保的诊疗服务社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有住院时不是只有直接治疗费直接治疗费还有还有看护费看护费急救车费急救车费高级床位费高级床位费营养费营养费恢复费恢复费回“六大隐忧”医生红包费医生红包费请客费请客费不足不足55无收入补助金无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有.家人生活费用的支出家人生活费用的支出 收入中断的危机收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀希望最后能为家人留一笔爱的关怀回“六大隐忧”不足不足66社会健康保险的未覆盖人群社会健康保险的未覆盖人群 身为个体业主个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的小宝宝挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的家人挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？社会健康保险的未覆盖人群：社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民人员，个体业主，乡镇企业职工基农民回“六大隐忧”社会保险与商业保险的对比名称社会统筹医疗保险商业医疗保险性质社会保险商业保险实施强制自愿资金来源单位、个人个人资金运用政府统筹使用管理依法自主经营缴费以收定支收支平衡对价交换视险情而定作用基本医疗需求补充、多投多保社保不给任何合同，只给交费记录社保不给任何合同，只给交费记录社保是否领到不知道，因为万一中途出社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了事就没了社保不能解决的：死得太早；半途而废社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需（未能交全）；大病所需一位医保工作者如是说一位医保工作者如是说:医疗和制药医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予报科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什么销，但是也不得不用，活命比什么都重要！都重要！买与不买商业保险有天壤之别社保黑洞必须要有商业保险来补充商业保险商业保险已有社会保险者-补充无社会保险者-保障健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。财富不一定长久拥有，拥有健康却可以长久的拥有财富。投资健康与投资智力同样的重要，智慧可以让我们去赚更多的钱，拥有健康的体魄才会让我们更轻松的享拥生活。疾病诚可怕，疾病诚可怕，治病价更高；治病价更高；若为健康故，若为健康故，万财皆可抛。万财皆可抛。中国人寿三康保险国寿三康，加固健康；享受阳光，欢乐无限！