1、此栏目由锦州市环境保护局填写
收到申请表日期
编 号
企业环境监测站资质认可申请书
机构名称：
单位名称： （ 盖 章 ）
地 址：
电 话： 传 真：
XX市环境保护局编制
填写说明
1、封皮。机构名称填写企事业单位按照国家相关规定内设的担任环保
2、监测职能的机构名称。例如XXX监测站、XXX分析室、XXX化验室、XXX监测中心等。单位名称为企事业单位的法定名称。
２、第１页，监测机构基本情况。申请单位填写本级名称；归口部门填写上级名称，若没有，此项为空。资格认定类型在 □ 里打 √ 。
３、第2页，监测人员详细情况。关于持证，按照国家规定，环境监测人员须通过持证上岗考核并取得合格证以后方能上岗，未能获得合格证的人员只能在取得合格证的人员的指导下工作，取得的监测数据由指导者负责。有合格证的填写“是”，无合格证的填写“否”。
４、第3页，监测项目及方法。严格按照国家规定的方法标准填写。
５、第4页，主要仪器设备详细情况。符合国家计量
3、要求的分析仪器设备和自动监测仪器设备。
6、第5页，三废排放监测情况。请如实填写，该项作为考核参照的重要依据。
7、第6页由市环保局组织填写。
8、该申请书中涉及到的记录表格不够填写时，可另用纸进行人工续表，粘贴在相应页上，但不得影响对原表的阅读使用。
监测机构基本情况
申请单位
归口部门
资格认定类型
□ 初次认定 □ 资格复审
地 址
电 话
邮 编
监测机构名称
监测机构归属部门
监测机构人员情况
总 人 数
技术人员数
监测机构
负责人情况
姓 名
性 别
年
4、 龄
职 称
学 历
从事监测工作年限
监测项目
仪器设备固定资产
仪器设备总台数
申请日期
监测人员详细情况
序 号
姓 名
性 别
职 务
职 称
学 历
从事监测
工作年限
持证
现承担的监测项目
5、
6、
监测项目及方法
序号
监测类别
监测项目
分析方法
测试范围
分析方法来源
7、
主要仪器设备详细情况
序号
名 称
型 号
技术指标
用 途
生产厂家
单 价
（千元/台）
购置日期
量程
精度
8、
三废排放监测情况
主要产品
用水量
（吨/日）
废水排放及监测情况
名称
单位
产量
排污口名称
废水排放量（吨/月）
主要污染物监测结果（mg/l）
9、
废气（粉尘）排放及监测情况
粉尘排放及监测情况
废气排放及监测情况
污染源
名 称
排气筒高度（米）
排放量
排放浓度
污染源名称
排气筒高度（米）
污染物名称
监测结果
（kg/h）
吨/月
（mg/m3）
(Kg/h)
吨/月
(mg/m3 )
县（市）区
环保部门意见
市企事业单位环保监测机构资格认定验收组意见
市环保局审批意见
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