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急诊处方抗菌药物的应用情况分析

周水根 （浙江省衢州市人民医院 衢州市 324000）
[摘要] 目的:了解我院急诊处方用药情况,为提高处方质量,加强用药合理性监管提供科学依据[1]。方法：随机抽取我院2008年2月份的2767张急诊处方，对其中的抗菌药物使用情况进行审查、统计和分析。统计的内容包括抗菌药物使用频度（ＤＤＤＳ）、用药天数、药物总量以及药物利用指数（DUI）等。结果：急诊处方共2767张，其中含抗菌药物的处方数为1410张，占51%，联合用药为353张，占抗菌药物处方数的25%，主要为二联用药。用药频度最高的为头孢类药物，大部分药物的DUI值小于等于1。结论用药情况基本符合急诊用药特点，不合理用药问题值得重视，用药水平仍需进一步提高。
[关键词] 抗菌药物；急诊处方分析；DDDS；DUI
抗菌药物是临床应用十分广泛的药物，随着抗菌药物不良反应报道的不断增多，抗菌药物占全部不合理用药的37%，如此大的比例，使抗菌药物的合理应用也成为医学界关注的热门话题。不合理用药所带来的危害是相当巨大的。不合理用药会引起药物不良反应而增加病人的痛苦，这种痛苦可能是轻微的，也可能是严重的；可能是暂时的，也可能是永久的。凡是属于选药品种不当、随意加大剂量、缩短给药时间或不论体质强弱，代谢与排泄器官功能如何而一律常规给药者，均易增加或加重不良反应，增加痛苦不合理用药的资源浪费。药品是人类的一种稀有资源。不合理用药现象当中，有些是不该用而用，有些是该少用而多用，有的可用普通药而用贵重药。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得一些药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和全球蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患之一，日益受到世界各国政府的关注。药源性疾病的不断增加，美国约有5%的住院患者是由药物副作用引起的，25%-30%的老年患者就因药物相互作用或不遵医嘱所造成。随着医药工业的迅猛发展和对抗菌药物研究的不断深入。到目前为止，已有数种不同剂型、规格和疗效的抗菌药物上市。
我院是衢州地区最大的综合性三级乙等医院，了解本院急诊处方中抗菌药物的使用情况，可以为提高处方质量,减少耐药性的产生,提高医生的用药水平,促进和提高药物的合理应用，为疾病的诊断和治疗提供重要依据。同时可以减轻患者负担,减少不必要的资源浪费。为此，笔者调查了我院急诊处方，采用回顾性的研究方法，对处方进行统计分析。分析如下：
1.资料与方法
1.1资料
提取我院2008年2月份的急诊部分处方2767张，其中使用抗菌药物的有1410张，占处方总数的51%。将其作为本次调查对象。统计的内容包括药物名称、总药量、DDDS、DUI值等。
1.2方法
根据世界卫生组织建议，用限定日剂量作为判断药物利用依据，采用Ghodse教授提出的药物利用指数（DUI）作为评价医生是否合理用药的指标。本文中药物的DDD值参照《新编药物学》第十五版[2]，《中国药典临床用药须知》2005版[3]，采用其主要适应症的剂量，部分药物参照药品说明书及相关文献确定。DUI≤1为合理，DDDS越大，说明药物用药频度越高[3]。
DDDS=总用药量/该药的DDD值
DUI=DDDS/总用药天数
2.结果
2.1急诊处方共2767张，含抗菌药的为1410张，占处方总数的51%，联合用药为353张，占抗菌药处方数的25%，主要为二联用药。统计的抗菌药物总共有七大类，共33个品种。
2.2抗菌药物应用例次统计表，见表 1
2.3 DDDS排在前二十位的抗菌药物利用概况表，见表 2

表 1 抗菌药物应用例次统计表[4]

类 别
应用例次
所占比例（%）
头孢类
70
50.2
喹诺酮类
415
29.4
大环内酯类
131
9.3
青霉素类
27
1.9
林克霉素类
86
6.1
氨基糖苷类
13
0.9
硝基咪唑类
26
1.8
其他类
4
0.4

表 2 DDDS排名前二十位的抗菌药物利用概况表[4]
药 名
用药途径
总药量（g）
DDD值
DDDS
排序
天数
DUI
头孢克肟
（世福素）
口服
169.8
0.4
424.5
1
564
0.75
乳酸左氧氟沙星（来立信）
注射
192.5
0.6
320.83
2
383
0.84
头孢羟氨苄胶囊（欧意胶囊）
口服
576
4
144
3
220
0.65
头孢氨苄片
口服
17.5
2
87.5
4
141
0.62
头孢呋辛钠（明可欣）
注射
157.125
2.25
69.83
5
101
0.69
阿莫西林胶囊（阿莫林）
口服
90
1.5
60
6
64
0.94
头孢克洛分散片（恒运）
口服
85.5
1.5
57
7
181
0.17
头孢曲松
（泛生舒复）
注射
106.45
2
53.23
8
123
0.43
甲硝唑片
口服
50.4
1.2
47
9
62
0.76
头孢羟氨苄颗粒（欧意颗粒）
口服
90
2
45
10
235
0.19
头孢克洛缓释片（帅先）
口服
60.75
1.5
40.5
11
81
0.5
左左氧氟
沙星片
口服
24
0.6
40
12
64
0.63
盐酸左氧氟沙星（左克）
注射
14
0.4

35
13
36
0.97
头孢拉定
分散片
口服
102
3
34
14
39
0.87
诺氟沙星胶囊
口服
25.2
0.8
31.5
15
45
0.7
头孢呋辛酯（达力欣）
口服
135
4.530
30
16
181
0.17
阿奇霉素
（齐宏）
注射
13.25
0.5
26.5
17
121
0.22
洁霉素
注射
39.6
1.5
26.4
18
24
1.10
克林霉素
注射
27.82
1.2
23.18
19
243
0.10
头孢呋辛钠
注射
118.8
2.25
21.69
20
46
0.47

3.讨论
3.1抽查的2767张处方中，使用抗菌药物的处方为1410张，占处方总数的51%，不符合我国卫生部对三级医院抗菌药物使用率的要求（低于50%），并且远高于欧美等国医院抗菌药物的使用率（22-25%）[5]。因此，国家医疗卫生部门应限制抗菌药物的使用率，以免产生耐药性，反而不利于疾病的预防和治疗。
3.2从表2的各类药物的DUI值看，仅洁霉素及头孢呋辛钠的DUI值超过1，说明该两种药物的使用剂量大于日剂量，有滥用可能，同时也表明，我院使用抗菌药物还是较合理的[6]。
3.3由表1，表2都可以看出，头孢类药物释临床使用最多的一类抗生素。头孢类药物具有抗菌谱广，对厌氧菌由高效，引起变态反应比青霉素类药物低，约为青霉素类药物的四分之一，对各种β-内酰胺酶较青霉素类稳定。就拿头孢曲松来说，该药属于第三代头孢，因其性能稳定，作用时间长，不良反应少，毒性低，抗菌活性强，抗菌谱广，在临床上应用相当普遍。
喹诺酮类药物对革兰阴性菌有很好的抗菌作用,并且具有广谱、高效的作用,被广泛应用与临床。该类药物中应用较多的是乳酸左氧氟沙星，盐酸左氧氟沙星。
3.4病原学检查和药敏试验  由于门诊急诊的局限性，使用抗菌药物时一般无法做病原学检查和药敏试验，此次抽查门诊患者几乎未做病原学检查和药敏试验，医生使用抗菌药物大都为经验用药，建议今后在处理严重感染或较长时间应用抗菌药物或某种抗菌药物疗效不佳时，尽量进行病原学检查和药敏试验，以提高疗效，降低不良反应和耐药菌株的产生。
3.5抗菌药物使用过程中存在的不合理用药现象
3.5.1抗菌药物应用率过高 我院所调查的抗菌药物处方占总处方的51%，高于卫生部的要求。尤其是头孢类药物，三代头孢主要用于杆菌感染，目前由于该类药物广泛应用于较严重的感染，产生了破坏该类药物的超光谱的β-内酰胺酶，使肠杆菌科等多种细菌对第三代头孢耐药[6]。三代头孢及喹诺酮类抗菌药物使用率高，二者新产品多，尤其喹诺酮类抗菌药物，使用方便，无需皮试，抗菌谱广，临床应用普遍，但耐药率也在增长。
3.5.2发热病人或无明确感染病例使用抗菌药物[7] 例如：儿科上呼吸道感染和腹泻、水痘、感冒及不明原因发热均使用抗菌药。而水痘、不明原因发热及上呼吸道感染大部分由病毒引起，这些病毒对抗菌药物不敏感，应使用抗病毒药物治疗[6]。
3.5.3选药不合理 对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与适应症正确选用药物，违反药物的禁忌证，出现不良反应，儿童使用喹诺酮类药物，该类药物作用于幼小动物具有明显的致关节变形，关节损害。对软骨造成侵蚀，有潜在的致畸和抑制骨骼生长作用，并且有一定的肝肾损害，易致中枢神经系统严重的不良反应。儿童应禁用喹诺酮类药物[8]。儿童使用氨基糖苷类药物 因儿童肾小管分泌重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿PH高，影响碱性药物排泄，导致消除减慢，易致蓄积中毒，因此氨基糖苷类药物应避免使用。孕妇及哺乳期妇女使用由禁忌证的药物 甲硝唑或替硝唑对某些动物由致癌作用，通过胎盘到达胎儿体内并能从乳汁重排泄，对母子两代均有毒性，故孕妇禁用，哺乳期妇女用药时暂停哺乳。根据临床诊断分析显示，首选抗菌药物应以青霉素、氨苄西林、头孢唑林和头孢氨苄为主，选用了头孢哌酮/舒巴坦钠或奈替米星。如给以有出血倾向的患者使用头孢哌酮/舒巴坦钠。
3.5.4剂量不准确 青霉素类、头孢类药物的药物半衰期不到一小时。常规剂量下，24小时给药三次时其血药浓度大于MIC（最低抑菌浓度）的时间不到50%。因此，每日应给药4-6次[10]。青霉素类、头孢类及其他β-内酰氨类抗生素，常规治疗量，药物溶液250-500ml,或者给药间隔过长，24小时给药一次。血药浓度达不到最低抑菌浓度或超过最低抑菌浓度的时间未延长，起不到抗感染作用。对于时间依赖性抗菌药物来说则应尽可能使血药浓度超过最低抑菌浓度的时间延长。青霉素类药物及其他头孢类药物半衰期不到一小时，常规剂量下，24小时给药三次，其血药浓度大于最低抑菌浓度的时间不到50%，因此每天应用药四至六次[8]。再如：外科腹部开放性创伤并发感染者，仅给予头孢曲松1.0克，剂量缩小不能达到应有的血药浓度[9]。控释制剂，缓释制剂均是药物再体内缓慢释放使药物较长时间维持有效血药浓度。一般推荐剂量为每日早晚各服药一次，有的为一天一次。有的医生不了解这个用法，而用氯化钾控释片每次一片，一天三次；茶碱控释片每次一片，一天三次；布洛芬缓释片每次一片，一天三次[10]。
3.5.5选用溶酶不恰当 青霉素类药物选用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液作溶媒。青霉素类药物在近中性条件下较稳定，在酸性或碱性条件下不稳定。葡萄糖或葡萄糖氯化钠PH为3.2-5.5,可加速青霉素类药物的分解。因此应选用注射用水或氯化钠作溶酶[4]。红霉素稳定PH值为6.0～8.0，用葡萄糖作溶媒则加速催化反应降低效价。国外临床将红霉素用注射用水(PH=5.0～7.0)溶解成5%的溶液再加入5%葡萄糖中，使配得输液PH为6.5～7.5方可静滴。红霉素不能与氯化钠等盐类配伍，因盐析生成不溶性结晶。
3.5.6理化配伍禁忌 药物的理化性质不同，配伍后会影响药物的稳定性和疗效。又如维生素C与一些抗菌药物同瓶静脉滴注，酸性条件下加速药物分解，疗效降低。另据报道，维生素C能影响氯苄西林稳定性，故不应配伍使用。喹诺酮类药物与多价金属离子可发生络合反应，故也不宜配伍使用。头孢类药物含有羧基，与一些金属离子反应，产生难溶性钙盐。β－内酰胺类药物不能与酸性药物如VitC、氨基酸或碱性药物氨茶碱、碳酸氢钠等同组配伍用。配伍后溶液PH值降低或升高可催化β－内酰胺类药物水解而失去杀菌活性。β－内酰胺类药物不宜与氨基糖甙类药物同针管配伍用。配伍后可相互影响(尤其是氨基糖甙类药物失活)降低效价，且头孢菌素类药物与氨基糖甙类药物伍用可增加肾毒性。庆大霉素(GM)不宜与氨茶碱(或碳酸氢钠)同组配伍用。因GM为硫酸盐，水溶液显酸性(PH=6.0～6.5)，而氨茶碱显碱性(PH=8.5～9.0)；混合后发生复分解反应形成不溶于水的游离GM和水中溶解较小的茶碱，同组配伍有浑浊出现。
3.5.7药物联用不合理 繁殖期杀菌药与快速抑菌药联用[10]。头孢曲松钠/舒巴坦与阿奇霉素混合静滴，阿莫西林与罗红霉素合用。阿奇霉素、罗红霉素属于快速抑菌药，抑制细菌生长，使繁殖期杀菌药的作用被抑制，导致药效降低，产生不良反应。头孢类药物与氨基糖苷类药物都具有肾毒性，合用加重肾毒性，故不应联用。克拉霉素与克林霉素都作用于细菌蛋白合成过程重的核糖体50S亚基而阻碍细菌蛋白质的合成。两药联用竞争核糖体上的结合位点，不能产生协同作用，影响抗菌活性，且容易诱发伪膜性炎[6]。林克霉素与氨基糖苷类药物合用，两者都有神经肌肉接点传递阻滞作用，协同一起呼吸肌麻痹，注射时对呼吸肌作用更明显。如头孢呋辛与头孢克洛缓释片。两者同属于β-内酰胺类药物，作用机制相同。同类药物间有交叉耐药性，竟争同一靶部位而出现拮抗现象，可增加不良反应。
3.5.8药理性拮抗 胃肠动力药多潘立酮（吗丁啉）有促进胃肠蠕动的作用，山莨菪碱具有松弛胃肠平滑肌，抑制胃肠蠕动作用。两者合用产生药理性拮抗，减弱吗丁啉的抗消化不良作用。再如：阿司匹林与卡托普利。阿司匹林抑制前列腺素合成对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压合激活血管紧张肽原酶的作用。
3.5.9生化性拮抗 抗菌药物磷霉素松、头孢克洛干糖浆与微生态制剂培菲康或整肠生等合用,用于治疗肠道菌群失调引起的腹泻或便秘,因培菲康含有三种活性细菌,对抗菌药物敏感,合用后会使细菌死亡或者生物活性被抑制,故不宜合用。
3.6不合理用药的原因与对策 不合理用药的原因主要有：临床医生重医轻药，药学知识更新滞后；②新药层出不穷，临床医生对药学特别是新药知识的不及时了解。解决不合理用药的对策：强化合理用药意识是促进合理用药的关键。一是要加强临床医生的继续教育，加强药学知识的在职学习和培训，应将《药理学》特别是对新上市药品的药理作用和临床作用作为在职学习的重要部分，列入业务学习考核指标，促进在职医生因病施治，合理用药，杜绝因不掌握药品性能和毒副作用而造成的盲目用药和重复用药现象。二是要开展临床药学工作。医院加强合理用药的管理工作也至关重要。我院对合理用药的情况也非常重视，采取了一系列措施，成立了由院领导、院内外专家、临床药师组成的检查小组，每周下病房对临床用药中存在的不规范行为进行严格检查等。临床药学工作也在合理用药方面发挥了不小的作用，包括：开展血药浓度监测；建立了临床药师下临床查房制度，临床药师定期下临床检查指导合理用药；建立了药性监测制度，定期将我院药敏试验统计结果及分析提供给临床医生；每季度出版一期院内药讯；定期给医生特别是门诊医生介绍合理用药知识。目前，我院合理用药情况大有改善[9]。
总之，随着抗菌药物种类的增多，抗菌药物的不合理应用现象也增多，造成菌群失调，机会性感染，大量抗菌药物耐药等，为临床治疗带来困难，同时给地方政府合广大患者造成了经济负担。特别是抗菌药物的耐药问题，举个例子，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，目前尚无有效的药物治疗。或许我们可以采用Peter W.Taylor和 Andrei P.Sommer 所说的将苯唑西林与绿茶提取物Ecg（表儿茶素没食子酸）的衍生物合用来治疗；同样也可将其他β-内酰胺类药物与Ecg的衍生物联用治疗其他感染[12]。对于其他已产生耐药性的细菌群落,我们也可以采用施文元教授所说的将纳米技术应用于抗生素药物的研究中的新的技术，施教授说，人体内的细菌种类众多，比如口腔内有700多种细菌，肠胃中有1000多种，但绝大部分对人体有益。研究表明，人体中的致病细菌大概不超过40种。　目前医学上广泛使用的广谱抗生药物杀菌能力虽然强，但杀死的菌种范围也广，因此会产生导致人们身体不适的各种副作用。由于广谱抗生素的大量使用，很多细菌已经出现了耐药性。纳米技术可望为抗生素贴上“智能”标签，成为抗生素的“导航仪”。“这一技术可以称为靶向性的杀菌技术，它可以有针对性地只杀掉坏细菌，留住好细菌”，施教授说，用纳米导航技术杀菌可以提高杀菌的准确性，大大降低抗生素的副作用。如果这一技术得到广泛应用，将可以有效避免一般广谱抗菌药物的耐药性和副作用，并极有可能在将来替代传统的广谱抗菌药物[13]。因此，加强抗菌药物管理和合理性地指导用药是我国各临床医生，卫生行政部门必须加以关注的重大问题。制定相关的抗菌药使用规范的政策及对合理用药的宣传是我国卫生部门急需解决的问题。

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