重症心力衰竭的药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症心力衰竭的药物治疗,心力衰竭的分期,A,期,：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭,B,期,：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到,C,期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常,C,期,：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向,B,期、,A,期恢复,D,期,：因心脏功能失代偿而需反复住院,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,受体阻滞剂,地高辛及西地兰,醛固酮受体拮抗剂,血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）,常用血管活性药物,注意多脏器保护,相关病因的药物及非药物治疗,一、利尿剂,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。,小剂量多巴胺（,100-200ug/,分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡,1.1,预防和纠正低钾血症,1.2,预防和纠正稀释性低钠血症,纠正原发或代偿性代谢性酸中毒,纠正中、重度贫血,纠正低蛋白血症,控制合并的急性感染,纠正低血压,注意避免过渡利尿,使用袢利尿剂的注意事项之,1.1,：,预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清钾应,4.0mmol/L,.,预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾,纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾,及时复查血清电解质,使用袢利尿剂的注意事项之,1.2,：,纠正和预防稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿,40mg,低盐饮食或进食量少,重症心,衰心源,性水肿,连续使用,袢利尿剂,尿钠排,出增加,低盐饮食,钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性,低钠血,症,稀释性低钠血症的形成过程,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低,利尿剂抵抗,不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，,普食,即可预防低钠血症,对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，,早上适量吃咸菜,，可有效预防发生严重低钠血症,所有心衰患者要,控制入量,使用攀利尿剂的注意事项之,2,：,纠正代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的发生原因：,少尿、低血压,酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：,代谢性酸中毒时，肾小管,NaHCO2,重吸收增加。,纠正方法：,BE5.0,静脉碳酸氢钠，公式,注意事项：,血气分析,使用攀利尿剂的注意事项之,3,：,纠正中、重度贫血,原因：,造血系统受抑制，进食差,降低利尿剂疗效的机制：,加重心衰、高动力循环,纠正方法：,红细胞、促红细胞生成素、铁剂,注意事项：,输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之,4,：,纠正低蛋白血症,形成原因：,进食不好；心源性肝硬化,低蛋白血症加重心衰的机制：,降低血液胶体渗透压，利尿效应差,纠正：,消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆,注意事项：,注意心功能状态,使用攀利尿剂的注意事项之,5,：,控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染,急性感染导致心衰加重的机制：,感染、发热加重体循环负担,急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压,急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难,抗菌素选用原则：,中强效广谱抗菌素,使用攀利尿剂的注意事项之,6,：,纠正低血压,低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低,影响静脉利尿剂的绝对低血压：,动脉血压,80mmHg,动脉血压,90%,六、血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),替代治疗：,ARB,类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，从小剂量开始,七、常用血管活性药,多巴胺：,小剂量,100-200ug/,分钟，作用于多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应,中,-,大剂量，有,受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态,七、常用血管活性药,硝普钠：降低体循环及肺循环压力,常用剂量：,12.5-25ug/,分钟 持续静脉泵人,常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭,0.9%,氯化钠,50ml,硝普钠,12.5-25mg/3ml/,小时持续泵人,救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下，,6.25ug/,分钟的硝普钠可改善组织灌注,七、常用血管活性药,静脉硝酸酯类,硝酸甘油，硝酸异山梨酯,用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗,可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用,八、注意多脏器保护,肾功能保护,-,保护重症心衰治疗的绿色通道,治疗高尿酸 适度控制血糖,调控血压 血容量,肝功能保护,-,使重症心衰药物治疗有较大回旋余地,尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物,肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）,呼吸功能保护,-,注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响,纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症,血液系统,-,影响重症心衰的诱因及病因治疗,改善、纠正中重度贫血,注意血小板功能,九：相关病因的药物及非药物治疗,1,、冠心病：,药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯类。,受体阻滞剂及,ACEI,类药物是治疗冠心病，特别是,ACS,合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述,非药物治疗：,PCI,，,CABG,。心梗后合并重症心衰，心脏大面积无存活心肌时，建议心脏移植,2,、,高血压病：,抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂，,ACEI/ARB,受体阻滞剂及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压控制仍不满意，再加用,CCB,类降压药,九：相关病因的药物及非药物治疗,3,、瓣膜病：,重症心衰治疗缓解后，应争取瓣膜手术，改善长期预后。,术前有心衰临床表现的瓣膜病患者，瓣膜置换或成型术后，在服用华法令的同时，仍应坚持抗心衰治疗，直至心脏形态在器官水平恢复正常,九：相关病因的药物及非药物治疗,4,、心肌病：,扩张型心肌病,患者需终身抗心衰治疗，即使心脏功能和形态在器官水平恢复正常后，也不能中断,受体阻滞剂及,ACEI,类药物。规范抗心衰治疗,3-6,个月，心脏功能仍不能改善的重症扩张型心肌病患者，应建议心脏移植。,合并流出道梗阻的肥厚型心肌病,患者在,受体阻滞剂治疗，有左房扩大时适度利尿剂治疗基础上，可选择化学消融，外科手术，或,DDD,起搏器治疗。,限制型心肌病,患者的心脏舒张功能受到极大限制，在袢利尿剂及,受体阻滞剂治疗基础上仍反复重度心源性水肿的患者，可间断血滤；并建议病人心脏移植。限制型心肌病常是系统性疾病的表现之一，因此，应尽可能明确病因诊断，并给予相应的病因治疗,九：相关病因的药物及非药物治疗,5,、心包疾病：,心包积液：大量心包积液可行心包穿刺，引流。,缩窄性心包炎：,在抗心衰治疗基础上，外科心包剥脱术。,同时，建议病人到结核病专科评估是否需抗结核治疗,重症心力衰竭患者治疗转归,绝大多数患者经过强化抗心衰治疗病情缓解，进入长期慢性心衰治疗阶段，并接受相应病因治疗,部分符合条件患者，,CRT/CRTD/ICD,+,终身抗心衰药物治疗,少数终末期心脏病患者接受心脏移植，以后终身接受免疫抑制治疗,治疗失败者死于重症心衰导致的多脏器衰竭或猝死,谢谢大家,!,