1、
危险化学品建设项目安全设施竣工验收
申请书
项目名称
申请单位
经 办 人
联系电话
填写日期
申请单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
申请单位意见：
主要负责人：（签字） （加盖公章处）
2、 年 月 日
建设项目所在单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
主要负责人
安全生产负责人
建设单位意见：
主要负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目安全评价单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
资质等级
资质证书编号
法定代表人
项目负责人
建设项目施工单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
资质等级
3、
资质证书编号
承担主要任务
法定代表人
项目负责人
建设项目监理单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
资质等级
资质证书编号
承担主要任务
法定代表人
项目负责人
项目类型
建设地址
总投资
万元
安全投资
万元
危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号
危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号
建设项目试生产（使用）备案告知书文号
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：
□建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；
□建设
4、项目安全设施施工、监理情况报告；
□建设项目安全验收评价报告；
□试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；
□为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；
□危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；
□构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。
安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：
设计、施工变更情况：
安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：
建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：
5、
危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明
一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请
6、书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏、“建设项目施工单位” 栏、“建设项目监理单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位“企业
7、法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书建设项目施工、监理单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。
八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：
（一）新建危险化学品生产项目；
（二）新建危险化学品储存项目；
（三）改建危险化学品生产项目；
（四）改建危险化学品储存项目；
（五）扩建危险化学品生产项目；
（六）扩建危险化学品储存项目；
（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；
（八）改建伴有危险化学品产生的化
8、工建设项目；
（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；
（十）危险化学品长输管道新建项目；
（十一）危险化学品长输管道改建项目；
（十二）危险化学品长输管道扩建项目。
九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。
十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。
十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。
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精
品
文
档
1
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