中风病例模板.doc

····医院住院病历
姓名： 科室： 床号： 住院号：
入 院 记 录
姓 名： 职 业：
性 别： 工作单位：
年 龄： 联系人：
民 族： 电 话：
婚 姻： 联系地址：
籍 贯： 病史陈述者：
住 址： 入院日期：
发病节气： 记录日期：
主 诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天 
现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻 脉滑。
既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防接种史不详。
个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。
家族史：否认家族特殊遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻 脉滑。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：
体 格 检 查
T：36.8℃ ， P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg
患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，角膜有混浊样瘢痕。伸舌居中，余颅神经(-)。 
颈部：颈软不抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)。 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 
腹部：腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛。
脊柱四肢：脊柱及左侧肢体无畸形，右侧肢体活动无力，双下肢无水肿。 神经系统：见专科检查。 
前后二阴及二便：前后二阴未查，小便调，大便一日一次。
专科检查：神清，言语不清，记忆力93-7不能计算，定向力，理解力正常。右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，角膜有混浊样瘢痕。伸舌居中，余颅神经(-)。右侧上肢近端肌力3级，远端肌力0级，右下肢近端肌力4-级，远端肌力2级。右侧肢体肌张力升高。左侧肌力及肌张力正常。右侧痛觉均较左侧减弱，右侧肱二头肌腱反射（++），右肱三头肌腱反射（++），右桡骨骨膜反射（+），右侧膝跳反射（++），右侧跟腱反射（+）。右巴氏征（+），左指鼻试验欠稳，右指鼻试验因肌力不够不能完成。左侧肌力肌张力正常，病理征未引出。 
辅助检查：2013-02-02成都市六医院CT示：左侧顶叶双侧半卵圆窝中心、双侧基底节区、左侧大脑脚、桥脑多发缺血性腔梗灶。左侧基底节区脑软化灶，右侧小脑半球片状梗塞灶。双侧室旁白质脱髓鞘改变，脑萎缩。B超示：双侧颈部动脉粥样细小斑块形成，双下肢动脉粥样硬化小斑块形成。 
随机血糖6.6mmol/L 
四诊摘要：患者老年男性，以“右侧肢体无力14年，复发加重伴眩晕20天”入院，入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻 脉滑。
初步诊断：
中医诊断：中风—中经络   
肝肾亏虚 痰瘀阻络
西医诊断:1.多灶性脑梗死 
2.高血压病2级  极高危 
3.2型糖尿病
 4.脑出血后遗症
 5.多发动脉粥样硬化症
医师签名：

诊疗计划：
1）针灸科护理常规，一级护理，低脂低盐饮食，糖尿病饮食。 
2）测血压一日一次，测早中晚餐后血糖针灸治疗日一次，中药日一剂。 
3）完善三大常规、血生化、胸部正位片、心电图、输血前全套、凝血全套，心脏、颈动脉 彩超等相关检查。 
4）口服阿卡波糖、二甲双胍降血糖。给予苯磺酸氨陆地平、厄贝沙坦、美托洛尔降血压，拜阿司匹林抗血小板治疗。 
5）针灸治则与治法，治则：虚则补之，实则泻之；治法：行气活血、疏通经络。具体针灸处方如下：
主穴头针：对侧顶颞前斜线、对侧顶颞后斜线； 
头部：百会、四神聪、瘛脉、颅息、络却；
胸背部：筋缩、神庭、鸠尾、长强、腰俞； 
上肢：肩髃、曲池，手三里、外关、合谷、大陵、阳池； 
下肢：环跳、伏兔、梁丘、血海、阳陵泉、 
足三里、上巨虚、解溪、太溪、昆仑、
 太冲、悬钟、复溜、申脉；
（毫针浅刺，泻法，留针30分钟，日一次） 
6） 中药：患者辨证肝肾亏虚，痰瘀阻络，故应治以补益肝肾，舒筋通络，方用补阳还五汤加减，组成如下：
桃仁15g       红花10g       地龙10g         川芎10g 
黄芪40g       茯苓20g       枸杞15g         牛膝15g 
石菖蒲15g    陈皮15g        当归10g         甘草5g 

三剂 水煎服，日一剂，100ml po tid. 
7）中医调护：避风寒，慎起居。
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