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子宫全切术后阴道残端出血原因及防治
发表时间：2012-1-5   来源：《医药前沿》2011年第21期供稿   作者：张晓慧 王俊敏
[导读] 子宫全切术是妇科常见及基本手术之一，包括：子宫肌瘤、功血、附件病变等。而术后阴道残端出血为常见并发症。
 张晓慧  王俊敏（河南省周口市人民医院 466000）
【中图分类号】R711.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）21-0179-01
【摘要】目的  探讨子宫全切术后阴道残端出血原因及防治措施。方法  对我院2000年8月～2009年8月行子宫全切术后并发阴道出血16例进行分析。主要相关因素：1残端感染肠线脱落为阴道残端出血的主要原因。2阴道感染：入院到手术时间短，导致阴道灌洗时间减少有一定关系。3腹压增加，合并低蛋白血症，贫血、高血压也有一定关系。结论  针对出血原因，术前纠正合并症，做好充分阴道准备，术中做好阴道残端的缝合，降低术后阴道残端出血的发生。
【关键词】子宫全切术  阴道残端出血  出血原因及预防
        子宫全切术是妇科常见及基本手术之一，包括：子宫肌瘤、功血、附件病变等。而术后阴道残端出血为常见并发症。今年来由于手术技术的成熟，术式的改进及缝线材料的改良使手术更安全，但残端出血仍有发生，严重者可危及生命。我院在2000年8月～2009年8月共行腹式子宫全切术2350例。发生阴道残端出血16例，发生率约0.68%，本文通过阴道残端出血原因进行分析，探讨如何治疗和预防阴道残端出血的发生。
        1  资料与方法
        1.1本组患者16例，年龄最大64岁，最小38岁，平均51岁。术前诊断：子宫肌瘤12例，功血3例，腺肌症1例。术中残端缝合方法：全部采用°／Ⅰ可吸收线连续锁边缝合，碘酒、酒精消毒残端。

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术后并发出血时间：早期出血2例（3天内）中期出血12例（3～14天）晚期出血2例（14天后）少量出血12例（少于月经量）中等量出血4例（似月经量）无大出血及输血治疗者。
        12出血原因：阴道残端缝合不严密或缝合线过早脱落3例，出血部位发生在阴道残端两端角部。因阴道残端感染坏死致扎线松脱引起出血10例，感染原因可能为术中结扎残端过紧而致血液循环障碍局部组织缺血坏死而继发感染出血，因阴道残端新生肉芽组织及阴道残端溃疡各1例，术后阴道残端新生肉芽组织血管丰富，组织脆弱，常发生接触性出血。因腹压增加致残端出血1例，原因为剧烈咳嗽、用力排便、久站、久蹲使腹压增加。
        1.3治疗及预后：一旦出现残端出血，除全身应用抗生素及止血药物外应立即做全面妇科检查，外阴消毒后窥器轻轻暴露残端，清洁残端及阴道分泌物，探查阴道出血部位，出血量，缝线吸收情况及残端是否感染等。根据残端出血量多少，有无活动性出血及肉芽组织分别处理。早期出血大部分为阴道残端止血不彻底引起，出血少时无需特殊处理；出血多时可经阴道“8”字缝合，局部敷云南白药后纱布填塞压迫止血。出血严密者应考虑是否存在腹腔出血可借助B超，迅速明确诊断，必要时开腹；中期出血多为肠线松动或残端感染，一般出血不多。若残端肉芽组织少量出血者可用小刮匙刮除肉芽，2%硝酸银烧灼，经以上处理16例患者均治愈。
        1.4预防：针对引起残端出血原因进行有效预防①术前阴道准备是预防术后阴道残端感染出血的关键。方法：采用0.05%碘伏棉球擦洗宫颈，后穹窿及阴道四壁若阴道有霉菌或其它混合菌感染时，应积极对症治疗，直至炎症消失。②术中应认真消毒残端，严密缝合，我院采用°／Ⅰ可吸收线连续锁边缝合、碘酒、酒精消毒残端为降低残端出血取得了好的效果。③术前控制呼吸道感染避免咳嗽，患者咳嗽时可给予止咳、化痰、消炎药物治疗。④术后多饮水、多食富含纤维素多食物，鼓励患者早期下床活动以防止便秘发生。⑤术后应注意休息，避免久站、久蹲、不可过早房事、注意个人卫生、防止残端感染发生。
        2  讨论
        子宫全切术后阴道残端感染，肠线脱落是否导致残端出血的主要原因，常为残端血管结扎不紧或残端缝合不严密，组织对合不齐，术后肠线吸收不良或炎症感染所致，在此基础上合并贫血，低蛋白血症等均可影响残端愈合成为术后残端吸收不良和出血诱因，本组发生早期出血者系血管结扎不紧缝合过松止血不彻底引起；中期出血由于残端缝合不严密或肠线脱落所致；晚期出血常为局部炎症感染形成肉芽肿组织，出血与局部炎症关系密切，故术前充分阴道准备，术中残端消毒、严密缝合是预防阴道残端出血的关键。
参 考 文 献
[1]陈霞,全子宫切除术后阴道残端出血18例分析，交通医学2007年第21卷第3期.
[2]薛彩霞,关植蕊.处理子宫全切术后阴道残端出血192例的体会，当代医学2009年11月15卷第32期总第187期.
[3]刘锦秋,子宫全切术后阴道残端出血及治疗.
子宫全切术后阴道残端出血的原因 文献报道主要是残端血管结扎不牢，或残端缝合不严密，或肠线融化吸收不良，或者炎症感染所致 ［1］ 。此外，与病人低蛋白血症、高血压、贫血也有一定关系。而本资料数据显示，子宫全切术后阴道残端出血的临床的主要原因，与术前贫血、术中失血量、阴道炎症、术前阴道准备时间和手术方式有关，与内科合并症关系不大。分析出现上述结果的原因有:（1）随着手术技术的提高，缝合阴道残端技术明显提高，全宫切除术已成为妇科一基本手术，现在阴式全宫切除、腹腔镜下全宫切除已广泛开展，对阴道残端缝合多采用锁边缝合，同时，由于医疗器械的进步，现多采用高分子材料的可吸收线代替 肠线缝合阴道残端，减少了因肠线吸收不良造成的出血;（2）抗生素不断更新换代，对阴道炎的治疗非常有利，但是由于改革开放带来的性行为开放，阴道炎的种类越来越多，已经灭绝的梅毒现在已有复发趋势，所以感染仍是导致阴道残端出血的原因之一。另外由于多种原因，入院前阴道准备往往为了急于手术而减少也增加了阴道残端感染的机会。（3）由于人们对输血引起感染的恐惧以及经济原因，往往抵触输血，术中失血量多造成贫血往往不能及时纠正，这必然造成:①阴道残端局部供血差，造成组织坏死、脱落、出血。另外术中出血出现多为了止血反复缝扎，影响阴道残端的供血，造成术后感染增加。②贫血加重阴道残端感染的机会。（4）由于医院条件改善、医务人员素质的提高，以及术前对高血压、糖尿病的治疗重视，术后加强抗感染以及内科合并症的治疗，完全可以杜绝因内科合并症造成阴道残端出血的发生。
3.2 治疗 一旦出现阴道残端出血，应立即做全面妇科检查，照明要充分，动作轻柔，对有活动性出血、出血量多、并能找到出血点的病例，应立即采用缝扎止血，加止血贴或碘仿纱压迫止血，24～48h换置1次以防感染，也便于观察残端愈合情况。对出血量多有休克表现者应监测生命体征，在补液纠正休克、贫血、止血的情况下，进行残端的检查，如盆腔内有出血或出血点欠清者及时改开腹止血，或者髂内动脉结扎术等止血方法。术后加强抗感染。如无活动性出血，则在消毒液消毒阴道残端情况下，同时全身补液消炎止血、支持疗法。均能达到止血。
3.3 预防措施 （1）纠正术前贫血，减少术中出血，及时纠正术后贫血，减少术中出血的关键是提高手术技巧。这与Mattingly ［2］ 提出预防阴道残端出血主要是加强手术技巧相一致。（2）术前充分做好阴道准备，用消毒液行阴道冲洗至少3天，对严重感染者要进行阴道分泌物培养或PCR检查。有学者报道:仅增加术前阴道冲洗次数，即可使术后阴道残留端出血减少 ［2］ 。（3）术中严格无菌操作，子宫切除术阴道残端用络合碘消毒范围达阴道上1/3，用Dexon线连续锁边缝合，认真仔细缝合，避免阴道残端出血的发生。（4）严格掌握手术适应证、禁忌证，提高手术技能，不要盲目追求微创。（5）及时治疗内科合并症，杜绝阴道残端出血的发生。