休克及抢救流程.ppt

休休 克克（shock）及抢救流程及抢救流程概念概念1各种强烈各种强烈致病因素致病因素作用于作用于机体机体，使，使循循环功能急剧减退环功能急剧减退，组织器官微循环灌，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命流严重不足，以至重要生命器官机能、器官机能、代谢代谢严重障碍的严重障碍的全身全身危重病理过程危重病理过程2急性急性的综合征的综合征主要表现主要表现1全身有效血流量减少全身有效血流量减少2微循环出现障碍微循环出现障碍3重要的生命器官缺血缺氧重要的生命器官缺血缺氧 4身体器官需氧量与得氧量失调身体器官需氧量与得氧量失调 5血压：收缩压血压：收缩压90mmHg和（或）脉压和（或）脉压差差800ml时即出现时即出现休克休克 如出血速度如出血速度慢慢，在数天虽失血，在数天虽失血1000ml，也，也不一定发生休克不一定发生休克 感染性休克感染性休克 1多继发于多继发于革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主的感染，为主的感染，2急性腹膜炎、胆道感染急性腹膜炎、胆道感染3感染性休克分型：感染性休克分型：高排低阻型高排低阻型 低排高阻型低排高阻型1患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。感染性休克感染性休克1常伴败血症常伴败血症2高动力型休克高动力型休克：由于扩血管因子作用：由于扩血管因子作用大于缩血管因子，引起高拍低阻的血大于缩血管因子，引起高拍低阻的血流动力学特点流动力学特点3低动力型休克低动力型休克 心源性休克心源性休克 1心泵衰竭，心输出量心泵衰竭，心输出量急剧减少急剧减少，血压血压降低降低；微循环变化微循环变化的发展过程的发展过程2基本上和低血容量性休克相同，但常基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；在早期因缺血缺氧死亡；心源性休克心源性休克1发病中心环节时发病中心环节时心输出量迅速降低心输出量迅速降低，血压可显著下降血压可显著下降（低动力型休克）（低动力型休克）2分型：分型：低排高阻型低排高阻型 低排低阻型低排低阻型过敏性休克过敏性休克 1属于属于1型变态反应型变态反应神经性休克神经性休克 1由于内脏受到牵拉引起。由于内脏受到牵拉引起。失血性休克的休克指数失血性休克的休克指数1休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压收缩压，表示血容量，表示血容量状况状况20.5为正常为正常31为轻度休克，失血为轻度休克，失血203041为休克为休克51.5为严重休克，失血为严重休克，失血305062为重度休克，失血为重度休克，失血50%诊断诊断 1有发生休克的有发生休克的病因病因2意识意识异常异常3脉搏脉搏快超过快超过100次次/min，细或不能触及，细或不能触及4四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于充盈时间大于2秒），秒），皮肤皮肤花纹，粘膜苍白或花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于发绀，尿量小于30ml/h或无尿或无尿5收缩压收缩压小于小于1064kPa（80mmHg）6脉压脉压小于小于266kPa（20mmHg）7原有原有高血压者高血压者收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降30%以上以上8凡符合凡符合，以及，以及、中的二项，中的二项，和和、中的一项者，即可成立中的一项者，即可成立诊断诊断治疗治疗1治疗原则：治疗原则：尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增强心肌功能增强心肌功能恢复人体正常代谢恢复人体正常代谢治疗治疗1一般紧急措施一般紧急措施2补充血容量补充血容量3积极处理原发病积极处理原发病4纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡5应用血管活性药物应用血管活性药物6改善微循环改善微循环7皮质激素和其他药物的应用皮质激素和其他药物的应用护理护理1体位：休克时应采取体位：休克时应采取中凹卧位中凹卧位，病人头胸部抬，病人头胸部抬高高20-30，下肢抬高，下肢抬高15202使用使用抗休克裤抗休克裤3保暖保暖 4保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量吸氧，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应，严重缺氧或紫绀时应增加至增加至68L/min，或根据病情采用面罩。，或根据病情采用面罩。5尽快建立尽快建立静脉通路静脉通路 6镇静止痛镇静止痛 预防措施预防措施1活动性大出血者活动性大出血者2严重感染病人严重感染病人3手术病人手术病人4轻度头昏者轻度头昏者 必须注意的是不论患者休克程度轻重必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何如何，在急救时不要给患者喝任何饮料或服药，要待其清醒后才让其饮料或服药，要待其清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息保暖和休息休克抢救流程休克抢救流程 1血压：收缩压血压：收缩压90mmHg和（或）脉压和（或）脉压差差30mmHg1卧床休息，头低位。开放气道并保持通卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管畅，必要时气管插管2建立大静脉通道、紧急配血备血建立大静脉通道、紧急配血备血3大流量吸氧，保持血氧饱和度大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上4监护心电、血压、脉搏和呼吸监护心电、血压、脉搏和呼吸5留置导尿留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿），记每小时出入量（特别是尿量）量）6 镇静：地西泮镇静：地西泮510mg或劳拉西泮或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射肌肉注射或静脉注射7如果有明显的体表出血尽早外科止血，如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主以直接压迫为主1初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：输液：2快速输液快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min3经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：药：4收缩压收缩压70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin）5收缩压收缩压70mmHg 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/min6纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注静脉滴注1初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：通路输液：2快速输液快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）羟基淀粉）100200ml/510min3经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压加压药：收缩压70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin）4 收缩压收缩压70mmHg 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/min5纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注静脉滴注评估休克情况：评估休克情况：1血压：（体位性）低血压、脉压血压：（体位性）低血压、脉压 2心率：多增快心率：多增快3皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 4体温：高于或低于正常体温：高于或低于正常5呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰色泡沫样痰 6肾脏：少尿肾脏：少尿7代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒毒 8神志：不同程度改变神志：不同程度改变9头部、脊柱外伤史头部、脊柱外伤史 10可能过敏原接触史可能过敏原接触史11血常规、电解质异常血常规、电解质异常 心心12电图、心肌标志物异常电图、心肌标志物异常病因诊断及治疗病因诊断及治疗1心源性休克心源性休克2纠正心律失常、电解质紊乱纠正心律失常、电解质紊乱3若合并低血容量：予胶体液（如低分子右若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）旋糖酐）100200ml/510min，观察休克，观察休克征象有无改善征象有无改善4如血压允许，予硝酸甘油如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）丁胺）5吗啡：吗啡：2.5mg静脉注射静脉注射6重度心衰：考虑气管插管机械通气（见重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程急性左心衰抢救流程”）7必要时动脉血管球囊反搏必要时动脉血管球囊反搏1低血容量性休克低血容量性休克2同前抢救的第同前抢救的第1至至2步骤步骤 脓毒性休克脓毒性休克积极复苏，加强气道管理积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶分钟快速输入晶体液体液500ml（儿童（儿童20ml/kg），共），共46L（儿童（儿童60ml/kg），如血红蛋白），如血红蛋白70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）5严重心动过缓：阿托品严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必静脉推注，必要时每要时每5分钟重复，总量分钟重复，总量3mg，无效则考虑安，无效则考虑安装起搏器装起搏器6激素：脊髓损伤激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射注射15分钟以上，继以分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续），持续静脉滴注静脉滴注23小时小时7请相关专科会诊请相关专科会诊一般紧急措施一般紧急措施1控制大出血控制大出血2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3采取休克体位采取休克体位4其他：保暖，尽量减少搬动，其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂镇痛剂补充血容量补充血容量1根据根据中心静脉压中心静脉压监测结果来决定输液监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为量。中心静脉压正常为0412kPa（412cmH2O），如低于），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存），提示有低血容量存在；低于在；低于10kpa（10cmH2O）即可输）即可输液液2输液的内容宜根据具体情况输液的内容宜根据具体情况选用全血、选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一，一般应用羟乙基淀粉般应用羟乙基淀粉补充血容量补充血容量1补充血容量的方法：补充血容量的方法：可先在可先在1020分分钟内输入钟内输入100ml，如中心静脉压上升不，如中心静脉压上升不超过超过02kPa（2cmH2O），可每），可每20分分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在收缩压维持在12133kPa（90100mmHg）左右、或中心静脉压升至）左右、或中心静脉压升至15kPa（15cmH2O）以上、或输入总）以上、或输入总量达量达7501000ml为止为止补充血容量补充血容量1输液过程中还需密切观察呼吸情况，输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听并经常听肺部肺部有无罗音，以有无罗音，以防发生肺防发生肺水肿水肿2补液标准：补液标准：如中心静脉压已高于如中心静脉压已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心静脉），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血善，提示心排血功能差而静脉又淤血3应用应用PICCO