1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,质量部,内部培训系列,质量事故,/,事件的报告和处理,质量部,2014,年,1,质量事故,/,事件的分类和分级,质量事故,/,事件的处理流程,5W1H,分析法,5WHY,分析法,Agenda,“三不放过原则”,2,质量事故,/,事件的分类和分级,质量事故:指对公司造成客户流失、客户投诉、货物毁损、经济损失或其他非经济损失的意外事件,包括因公司原因或公司供方原因引起的事故。,质量事件:指对公司质量管理或业务运作造成最终影响的事实。质量事件的严重程度较质量事故低,但应通过持续改进避免类似问题再次发生。未判定
2、为本公司责任的事故属质量事件。,事故分级,客户投诉,事故损失,/,赔偿,客户满意度,客户流失,一级质量事故,口头投诉,无直接经济赔偿,-,-,二级质量事故,物流经理以下书面投诉,单票或单次事故经济赔偿不高于,5000,元人民币,-,-,三级质量事故,物流经理或以上级别书面投诉,单票或单次事故经济赔偿大于,5000,元人民币但小于,10,万元,单项低于,3,分,-,四级质量事故,-,单票或单次事故经济赔偿大于,10,万元,总体低于,3,分,是,质量事故的分级,3,质量事故,/,事件的处理流程,4,基本因果调查,问题发生在这个过程,中的那一步,?,5W1H,对,原因点,的,5,个,WHY,分析调查
3、把握,现状,原因,、责任,调查,根源,(root cause),纠正预防,措施,杜绝问题的再次发生,澄清、分解问题,识别问题,问题可能为大的、模糊、复杂的,己定位的原因区,原因点,(PoC),(Point of Cause),Why?,1,2,3,4,5,(,原因,),Why?,(,原因,),Why?,(,原因,),Why?,(,原因,),Why?,(,原因,),纠正预防,措施,异常原因,不清不放过,责任不清,不放过,预防措施不,到位不放过,事故处理漏斗,根据原因,定责任,5,5W1H,分析法,5W1H,使用说明,举例,(,虚拟案例,勿对号入座,),何时,WHEN,事故,/,事件是在什么具体
4、时间发生的?,2012,年,1,月,8,日早上,10:20,左右,何地,WHERE,事故,/,事件是在什么地点,/,位置发生的?,20,号库,B1-2,货架通道,何人,WHO,事故,/,事件的责任人是谁?,石某在有异常时未向主管汇报,赵某对集装箱尺寸计算有误,黄某在配载核对中失职,何事,WHAT,发生的是怎样的事故,/,事件?,2,托电子元件未及时装箱出库导致延误船期,何因,WHY,事故,/,事件发生的具体原因是什么?,1.,集装箱尺寸计算失误;,2.,未能准确装箱;,3.,配载核对走形式;,4.,未对备货区检查,何法,(,为何,)HOW,事故,/,事件发生的来龙去脉,赵某对集装箱尺寸计算失误
5、石某未能将,2,托电子元件装箱,且未及时向主管汇报,5W1H,分析法是对事故,/,事件按原因(何因,why,)、对象(何事,what,)、地点(何地,where,)、时间(何时,when,)、人员(何人,who,)、过程(何法,how,)等六个方面进行思考的方法。,6,5WHY,分析法,5WHY,分析法是对一个问题点连续以,5,个“为什么”来自问,以追究其真正原因。,7,“三不放过原则”,“三不放过原则”即异常原因不清不放过;责任不清不放过;预防措施不到位不放过。,异常原因不清不放过,责任不清不放过,预防措施不到位不放过,1.,石某未按,SOP,将异常报告主管,2.,配载核对时已无法进入集装箱核对,3.,装箱后检查备货区的步骤未纳入,SOP,4.,未形成定期沟通器具变化的机制,1.,石某由于违反操作规范,负主要责任,2.,黄某在无法核对配载时未及时报告,负次要责任,3.,赵某不负责任,1.,对石某和所有员工明确异常问题报告的责任,2.,改配载核对从事后核对为事中核对,3.,将装箱后检查备货区纳入,SOP,,并培训,4.,器具变化议题纳入定期沟通机制,8,Q&A,9,