临床药理学抗心力衰竭药专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,20,章 抗心力衰竭药,临床药理学抗心力衰竭药,第1页,主要内容,CHF,病理生理机制,抗,CHF,药品分类及,CHF,治疗策略选择,惯用抗心力衰竭药,临床药理学抗心力衰竭药,第2页,3,第一节,CHF,病理生理机制,临床药理学抗心力衰竭药,第3页,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,心排血量,血管收缩,后负荷,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌,1,-,受体下调,心肌收缩力,顺应性,心脏肥大、变形,心室重构,静脉淤血,肺循环淤血（左心功效不全）,体循环淤血（右心功效不全）,扩血管药,钙拮抗药,利尿药、,醛固酮受体拮抗药,ACEI,，,AT,1,拮抗药,受体阻断药,ACEI,，,AT,1,拮抗药,强心苷类,一、,CHF,病理生理机制及药品作用步骤,临床药理学抗心力衰竭药,第4页,二、,CHF,时神经内分泌改变,交感神经系统激活,:,去甲肾上腺素释放增多，兴奋,受体，使外周血管收缩，外周阻力增高，心排血量降低，回心血量增多，心脏负荷加重；,受体兴奋，使心脏兴奋，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病变，使舒张期缩短，心肌灌注降低，心肌缺血，心功效深入减退；,高浓度儿茶酚胺,(,CA,),长久作用于心肌，可产生心肌毒性作用；,CHF,时心肌细胞,受体信号转导系统发生改变。,临床药理学抗心力衰竭药,第5页,2.,肾素,-,血管担心素,(,Ang,)-,醛固酮系统激活,:,Ang,含有强大收缩血管作用，引发心室后负荷增加；,Ang,II,致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构；,醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重,CHF,。,3.,精氨酸加压素（,AVP,）增多。,4.,血液及心肌组织中内皮素（,endothelin,，,ET,）增多。,5.,其它。,临床药理学抗心力衰竭药,第6页,7,第二节,抗,CHF,药品分类及,CHF,治疗策略选择,临床药理学抗心力衰竭药,第7页,一、抗,CHF,药品分类,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统抑制药。,受体阻断药,(,-blockers,),。,利尿药,(,diuretics),。,强心苷类药。,扩血管药,(,vasodilators,),。,非苷类正性肌力药。,临床药理学抗心力衰竭药,第8页,二、,CHF,治疗策略选择,年，美国心脏协会和心脏病学会,(,AHA/ACC,),修订,CHF,治疗指南：,A,期治疗策略：,A,期可称为心衰前期。,A,期主要治疗策略：预防心衰发生。,实践证实，主动有效控制高血压及其它心血管危险原因，如糖尿病、高脂血症等，可有效预防心衰发生。,临床药理学抗心力衰竭药,第9页,B,期治疗策略：,B,期患者有心脏结构改变但无心衰症状。,B,期标准治疗：血管担心素转换酶抑制剂,(,ACE I,),加,受体阻断药。,假如不能耐受,ACE,I,，可换用血管担心素,受体拮抗剂,(,ARB,),。,合并有猝死高危险性，尤其是左心室射血分数,0.3,患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（,ICD,），可经过降低心脏性猝死而降低总死亡率。,临床药理学抗心力衰竭药,第10页,C,期治疗策略,:,同,B,期，即,ACE,I,加,受体阻断药；,醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；,利尿剂和洋地黄用于改进症状；,合并有心脏收缩不一样时者，如,QRS,宽度,120,ms,者，采专心脏再同时化治疗（,CRT,）；,左心室射血分数,0.35,者，植入,ICD,。,临床药理学抗心力衰竭药,第11页,D,期治疗策略,:,基本药品治疗同,C,期；,血管扩张剂或正性肌力药品；,增加利尿剂剂量以改进难以控制心衰症状；,心脏移植；,不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者存活期。,临床药理学抗心力衰竭药,第12页,13,第三节,惯用抗心力衰竭药,临床药理学抗心力衰竭药,第13页,一、肾素,-,血管担心素系统抑制药,【,治疗,CHF,作用机制,】,降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。,降低醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。,抑制心肌及血管重构。,对血流动力学影响。,降低交感神经活性。,临床药理学抗心力衰竭药,第14页,（一）血管担心素转化酶（,ACEI,）抑制药,近,20,多年来,治疗,CHF,主要进展之一。,代表药,卡托普利（,captopril,）；,依那普利（,enalapril,）；,西那普利（,cilazapricly,）；,贝那普利,(,benazapril,),等。,临床药理学抗心力衰竭药,第15页,【,药理作用,】,抑制,ACE,，降低血液循环中和局部组织中,Ang,产生，减轻,Ang,不利作用；,抑制缓激肽降解；,ACE,I,调整心脏重构；,降低交感递质释放；,抗氧化。,临床药理学抗心力衰竭药,第16页,【,临床应用,】,ACEI,对各阶段心力衰竭者都有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭一线药品广泛用于临床，尤其是对舒张性心力衰竭者疗效显著优于传统药品地高辛。,临床药理学抗心力衰竭药,第17页,(,二,),血管担心素,（,Ang,）受体拮抗药,【,药理作用,】,直接阻断,Ang,与其受体结合；,对,ACE,路径及非,ACE,路径产生,Ang,都有拮抗作用；,因拮抗,Ang,促生长作用，也能预防及逆转心血管重构,。,临床药理学抗心力衰竭药,第18页,【,临床应用,】,对,CHF,作用与,ACEI,相同；,不良反应较少；,常作为对,ACEI,不耐受者替换品。,临床药理学抗心力衰竭药,第19页,【,药理作用,】,CHF,时,醛固酮合成和释放比正常时增加,4,倍以上；,醛固酮与,Ang,有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑；,螺内酯与,ACE,抑制药适用,可同时降低,Ang,及醛固酮水平，既能深入降低患者病死率，又能降低室性心律失常发生率。,(,三,),醛固酮受体拮抗药,螺内酯,(,spironolactone,),临床药理学抗心力衰竭药,第20页,【,临床应用,】,各种原因引发心室收缩功效不良造成,CHF,，在用了,ACE,I,、,受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。,临床药理学抗心力衰竭药,第21页,二、,肾上腺素受体阻断药,受体阻断药长久治疗能改进临床情况、左心室功效、心室重塑，在标准治疗基础上提升生存率,34,35,，而且是唯一有效降低猝死率,(41,45,),药品；,当前已被推荐作为治疗,CHF,常规用药；,代表药：卡维地洛（,carvedilol,）、比索洛尔（,bisoprolol,）和美托洛尔（,metoprolol,）。,临床药理学抗心力衰竭药,第22页,【,药理作用,】,对,受体数量和敏感性作用；,反抗去甲肾上腺素和,RAS,作用；,对心室功效影响；,降低心肌耗氧量、乳酸及提升作功纠正心肌细胞中异常,Ca,2+,；,抑制细胞增生；,受体阻断作用。,临床药理学抗心力衰竭药,第23页,【,临床应用,】,全部严重心力衰竭患者,级、,级病情稳定者均必须应用,受体阻断药,除非有禁忌证；,应及早使用。不要等到其它疗法无效时才用。在,ACEI,和利尿药基础上加用,受体阻断药。,临床药理学抗心力衰竭药,第24页,【,不良反应,】,血压降低、心率减慢和暂时心功效恶化。能够经过采取其它抗,CHF,药品或暂时降低,受体阻断药剂量来防止；,长久用药后突然停药，可出现撤药反应。,临床药理学抗心力衰竭药,第25页,【,禁忌证,】,急性,CHF,。因为在急性,CHF,，交感神经兴奋是维持心排出量和组织灌注主要代偿机制。,伴有哮喘、低血压、心动过缓,(,心率,60,次,min,),、,度以上房室传导阻滞者。,纽约心脏病学会,(,NYHA,),心功效分级为,级不稳定,CHF,和,NYHA,为,级者不应常规使用。,临床药理学抗心力衰竭药,第26页,三、利尿药,【,药理作用,】,促进,Na,+,、,H,2,O,排泄，降低血容量，降低心脏前负荷，改进心功效；,降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发肺水肿和外周水肿。,临床药理学抗心力衰竭药,第27页,【,临床应用,】,利尿剂不是,CHF,一线治疗药品；,有液体潴留、显著肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。,临床药理学抗心力衰竭药,第28页,【,不良反应,】,大剂量利尿药可降低有效循环血量，反射性兴奋交感神经，加重组织器官灌流不足，降低肾血流量，加重肝肾功效障碍，造成心力衰竭恶化；,利尿药引发电解质平衡紊乱是,CHF,时诱发心律失常常见原因之一，尤其是与强心苷类适用时更易发生；,应注意补充钾盐或与留钾利尿药适用。,临床药理学抗心力衰竭药,第29页,四、强心苷,【,药理作用,】,正性肌力作用,(positive inotropic effect,，加强心收缩力作用,),；,负性频率作用,(negative chronotropic effect,，减慢心率作用,),；,提升迷走神经活性；,抑制,RAAS,过分激活。,临床药理学抗心力衰竭药,第30页,【,使用方法,】,利尿药应从小剂量开始，逐步加量至尿量增加，使体重天天减轻,0.5,1.0 kg,。一旦病情控制，应减至最小有效量维持。,临床药理学抗心力衰竭药,第31页,四、强心苷,【,药理作用,】,正性肌力作用；,负性频率作用；,提升迷走神经活性；,抑制,RAAS,过分激活；,对,CHF,患者有利尿作用及扩张血管作用。,。,临床药理学抗心力衰竭药,第32页,【,临床应用,】,CHF,：用于以收缩功效障碍为主，对利尿药、,ACE,抑制药、,受体阻断药疗效欠佳,CHF,患者。对有心房颤东伴心室颤动心力衰竭疗效最正确。,一些心律失常：心房颤动、心房扑动；阵发性室上性心动过速。,不用于心肌梗死后心力衰竭。,临床药理学抗心力衰竭药,第33页,【,禁忌证,】,高龄、急性冠脉综合征及肾功效不全者应用洋地黄时应慎用；,禁用于心动过缓、,III,度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、单纯二尖瓣狭窄或严重主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症、高钙血症者。,临床药理学抗心力衰竭药,第34页,【,不良反应,】,毒性反应；,胃肠道反应心脏反应；,中枢神经系统反应；,心脏反应。,临床药理学抗心力衰竭药,第35页,强心苷中毒预防,剂量个体化；,亲密观察；,必要时监测血药浓度；,注意防止各种促发强心苷中毒原因。,临床药理学抗心力衰竭药,第36页,强心苷中毒治疗,轻度中毒者，及时停用强心苷及排钾利尿药，中毒症状可自行消失。,严重者，治疗办法：,快速型心律失常者,氯化钾；,苯妥英钠；,利多卡因。,强心苷引发心动过缓解房室传导阻滞，可应用,M,受体阻断药阿托品,(atropine),治疗。,地高辛抗体。,临床药理学抗心力衰竭药,第37页,五、血管扩张药,硝酸酯类：,硝酸甘油（,nitroglycerin,）、硝酸异山梨酯（,isosorbide dinitrate,）,【,药理作用,】,以舒张小静脉为主,，使心脏后负荷降低；,能选择性地舒张冠状血管，在缺血性心肌病治疗中，可提升患者运动耐力。,临床药理学抗心力衰竭药,第38页,【,临床应用,】,治疗和预防心绞痛；,用于急性心肌梗死；,用于,CHF,；,用于高血压急症。,临床药理学抗心力衰竭药,第39页,肼屈嗪（,hydralazine,）,【,药理作用,】,以舒张小动脉为主降低心脏后负荷。因能反射性激活交感神经及,RAAS,，故长久单独使用，疗效难以维持。,【,临床应用,】,主要用于,ACEI,不能耐受,CHF,患者。,临床药理学抗心力衰竭药,第40页,哌唑嗪（,prazosin,）,【,药理作用,】,选择性,受体阻断药，能扩张动、静脉。降低心脏前后负荷。,【,临床应用,】,用于难治性,CHF,。,临床药理学抗心力衰竭药,第41页,钙拮抗药,(calcium antagonists),【,药理作用,】,有确切扩张动脉作用。但未能证实钙阻断药对,CHF,有良好治疗效果。,非洛地平在,ACEI,基础上并不增加,CHF,死亡或住院率，结果中性，安全可用。,临床药理学抗心力衰竭药,第42页,【,临床用途,】,普通多提议钙阻断药不宜用于,CHF,治疗，新钙拮抗剂氨氯地平和非洛地平只考虑作为与心衰同时存在高血压和心绞痛附加治疗；,硫氮 酮和维拉帕米类钙拮抗剂治疗收缩功效不全引发心力衰竭为禁忌证。,临床药理学抗心力衰竭药,第43页,六、非苷类正性肌力药,包含拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药。,长久观察并不能提升患者生存率，可能反而对其生存有害，故不宜作常规治疗用药。,临床药理学抗心力衰竭药,第44页,受体激动药,代表药：多巴胺,(dopamine),、多巴酚丁胺,(dobutamine),、扎莫特罗,(xamoterol),、异波帕胺,(ibopamine),等。,【,药理作用,】,兴奋心脏,1,和,2,受体以及血管平滑肌上,2,受体和,DA,受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用；,因为在,CHF,时，,1,受体密度降低、,受体与,Gs,蛋白脱耦联，抑制性,G,蛋白,(Gi),表示增多，因而拟交感神经药品作用有限。,临床药理学抗心力衰竭药,第45页,【,临床应用,】,不适于,CHF,常规治疗，主要应用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用与伴有心率减慢或传到阻滞患者。,临床药理学抗心力衰竭药,第46页,磷酸二酯酶抑制药,代表药：,米力农（,milrinone,，甲氰吡酮）,氨力农（,armrinone,，氨吡酮）,维司力农（,vesnarinone,）,匹莫苯（,pimobendan,）,临床药理学抗心力衰竭药,第47页,【,药理作用,】,提升心肌收缩力；,扩张血管。,【,临床应用,】,当前氨力农、米力农仅作为静脉短期给药，并常联用其它抗心力衰竭药品，用于难治性心力衰竭或强心苷过量辅助治疗。,临床药理学抗心力衰竭药,第48页,