慢性肾脏病与心血管疾病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性肾脏病与心血管疾病,慢性肾脏病与心血管疾病,第1页,流行病学统计,肾脏疾病连续时间、严重程度、基础疾病和肾功效水平等影响了心血管疾病发生和发展，大多数慢性肾脏病患者在进入终末期肾病之前即已发生心血管疾病，以,左心室肥厚,最为常见。,高血压、糖尿病、吸烟和贫血,等原因可促进心血管疾病发生。,左心室肥厚、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭,等心血管疾病发生与肾小球滤过率下降程度亲密相关。,慢性肾脏病与心血管疾病,第2页,流行病学统计,慢性肾脏病,2,3,期,即有,40,存在,左心室肥厚,，开始透析患者中,高血压者占,75,85%,，,左心室肥厚,高达,70,75,，仅极少数患者超声心动图正常，一些患者出现,收缩功效障碍,。,30,35,终末期肾病患者在透析开始时已经有,充血性心力衰竭,，,30,患者在开始肾脏替换治疗,第,1,年内,发生充血性心力衰竭。,腹膜透析,(PD),患者,左心室,病变更显著。维持性血液透析,(HD),患者,心肌梗死,或,心绞痛,年住院率为,10,，这个别患者,5,年死亡率高达,90%,。,慢性肾脏病与心血管疾病,第3页,流行病学统计,北京地域对,40,岁以上小区人群进行调查发觉，与,GFR,预计值（,eGFR,）,90ml,(min1.73m,2,),者相比，,eGFR60-89ml/(min1.73m,2,),者心肌梗死、脑卒中以及心血管疾病发生率分别增加,91.4,、,71.7,以及,67.6%,，,GFR 30,59ml,(min1.73m,2,),者则分别增加,105.2,、,289.1,以及,200.7,。,据中华肾脏病学会透析移植登记资料显示，我国透析患者约,51,死于,心脑血管疾病,，其中,心力衰竭,占,32%,。,慢性肾脏病与心血管疾病,第4页,病因和发病机制,慢性肾脏病患者心血管疾病是,各种心血管风险疾病原因,长久共同作用结果。传统风险原因如,高血压,、,糖尿病,、,血脂异常,、,吸烟,、,超重,等在慢性肾脏病患者中多发；慢性肾脏病患者常出现,贫血,、,钙磷代谢异常,、,氧化应激,、,炎症,、,高同型半胱氨酸血症,等与慢性肾脏病相关风险原因，则加剧心血管疾病发生。,慢性肾脏病与心血管疾病,第5页,（一）高血压,普遍存在于慢性肾脏病,各个阶段,，是,左心室肥厚、充血性心力衰竭和有症状缺血性心脏病,独立风险原因。,高血压患病率随,GFR,降低而增加，,70,80,透析前慢性肾脏病患者合并高血压，尽管超出,70%,患者接收降压治疗，只有不足二分之一患者血压控制在,140,90mmHg,以下。,80,HD,和,50%PD,患者合并高血压。,慢性肾脏病与心血管疾病,第6页,（二）容量负荷增加,肾脏病各个阶段，,水钠过负荷,均能够造成血容量增加。透析患者则更为显著，透析间期,体重增加过多,是高血压一个主要原因。,长久容量负荷过多加剧,左心室扩张,和,左心室肥厚,、,炎症反应,和,氧化应激,等，引发,充血性心力衰竭,，影响患者预后。,长久,PD,患者左心室肥厚愈加严重，可能与显著容量负荷增加、高血压和低白蛋白血症相关。,慢性肾脏病与心血管疾病,第7页,（三）蛋白尿和肾小球滤过率降低,不论糖尿病或非糖尿患者群，,微量白蛋白尿,都是心血管疾病发病率和死亡率独立风险原因。,蛋白尿作为心血管疾病器官损害和疾病严重标志。普通认为微量白蛋白尿是,肾脏血管内皮损伤,所致，而在肾脏血管内皮损害同时，实际上全身血管内皮也一样受损。微量白蛋白尿与,左心室肥厚,和,动脉粥样硬化,程度呈正相关。,慢性肾脏病与心血管疾病,第8页,（四）高脂血症,慢性肾脏病患者常发生血脂异常。,在疾病早期，患病率与,肾功效,和,蛋白尿,相关。伴随,GFR,下降，三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低。随蛋白尿增加，总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油均升高，而高密度脂蛋白降低。大约,50%,HD,患者和,70%,PD,患者存在血脂异常。,lseki,等发觉,HD,患者,低胆固醇水平,与,低白蛋白血症,、,高,C,反应蛋白,(CRP),以及,10,年病死率增加独立相关，但对,白蛋白,45g,L,亚组分析显示,高胆固醇血症,与病死率呈显著正相关。,慢性肾脏病与心血管疾病,第9页,（五贫血及铁过多,贫血发生率伴随慢性肾脏病和心血管疾病严重性而增加。,贫血又可加速慢性肾脏病和心血管疾病进展，形成恶性循环，被称之为,心肾贫血综合征,。贫血引发一系列血流动力学适应性改变，如,心搏量,、,外周血管阻力改变,等，增加心脏容量负荷，造成,心室腔扩充,和,心肌肥厚,。,在未透析中重度慢性肾脏病患者,(GFR1.13mmol,l(3.5mg/dl),与死亡率相关，是独立于,GFR,和其它原因以外风险原因。,冠状动脉钙化,患病率和严重性与,高血磷、钙磷乘积和钙摄人增加,显,著相关，在年轻透析患者尤为显著。,HD,患者,血管钙化,造成大动脉,(,如主动脉和颈动脉,),硬度增加。含钙磷结合剂加重动脉钙化。心血管钙化范围和程度，是,HD,、,PD,患者心血管疾病及全因死亡率强预测指标。,慢性肾脏病与心血管疾病,第13页,（八）凝血异常,慢性肾脏病患者血小板聚集能力下降、出血时间延长，纤维蛋白原和促凝物质增加。高纤维蛋白原血症与冠状动脉疾病事件呈正相关。,阿司匹林,治疗能够使普通心脏疾病发病率降低,25%,。,当前尚不清楚阿司匹林,能否,一样降低慢性肾脏病患者心血管疾病发病率。,慢性肾脏病与心血管疾病,第14页,（九）动静脉内瘘,动静脉内瘘,和移植血管增加,左心室容量负荷,。,有学者观察了,20,名平均内瘘血流量为,(1790648)m1,min,肾移植受者，发觉内瘘,3,4,个月后左心室舒张末期直径从,51.5mm,下降到,49.3mm(P0.01),，左心室重量指数从,135 g,m,2,降至,120g,m,2,(P0.01),。,慢性肾脏病与心血管疾病,第15页,临床表现,(,一,),心肌病变,左心室肥厚,是慢性肾脏病患者最主要心血管结构改变，在慢性肾脏病早期即可出现，进入透析时,75%,患者存在左心室肥厚，透析后亦逐步进展。,在慢性肾脏病患者中将其定义为,心肌病,更为适当。,左心室肥厚不能够完全用,血压升高,、,容量负荷过分,、,交感神经活性亢进,或,贫血,解释，其发病机制可能与慢性肾脏病患者,局部肾素,-,血管担心素系统激活,，以及,主动脉血管硬度增加,和,弹性系数显著降低,相关。,慢性肾脏病与心血管疾病,第16页,高血压和动脉硬化造成压力负荷过分，造成,向心性肥厚,。,容量负荷过分则造成,“离心性”肥厚,。,交感神经活性亢进造成左心室游离壁无显著肥厚而室间隔显著肥厚不对称性病变。,左心室肥厚,与,舒张功效障碍,亲密相关，增加透析中,低血压,风险。,左心室扩张,提醒,预后不良,。左心室扩张可能是左心室肥厚最终止果，也可能与弥漫性缺血性损害、重复容量负荷过分以及动静脉内瘘高血流量相关。,慢性肾脏病与心血管疾病,第17页,(,二,),冠状动脉粥样硬化性心脏病,因为慢性肾脏病患者存在自主神经病变，以及经常合并,容量负荷过分,造成肺淤血，心肌缺血症状有时很不经典，经常表现为,“缄默性”急性心肌梗死,，易被漏诊而得不到及时治疗，存活率很低。,急性心肌梗死并非透析患者主要死亡原因，主要死亡原因是,猝死,和,心律失常,。,慢性肾脏病与心血管疾病,第18页,(,三,),充血性左心力衰竭和容量过多,细胞外容量负荷过分,是透析患者高血压主要原因，与排钠能力进行性丧失相关。但当前还未明确控制容量负荷是否能够降低心血管疾病发病率和死亡率。,透析时期,体重增加,和死亡率之间相关性呈,u,形曲线，原因可能是体重增加过低患者往往为高龄且存在并发症。,重复容量负荷过分能够造成,左心室肥厚、左心室扩充、水肿、肺水肿、颈静脉压升高或出现第三心音,，,但有时并无对应症状。,对大量超滤耐受性表明患者还未到达干体重靶目标，但到达最适干体重后，血压并不一定马上下降，高血压改进需滞后数周。,慢性肾脏病与心血管疾病,第19页,(,四,),心律失常和心源性猝死,心律失常,是终末期肾病患者一个常见临床问题，尤其好发于,HD,过程中。,猝死,是终末期肾病患者最主要死亡原因，主要由,心室颤动,引发，约,20,为,心跳骤停,。,高钾血症,是终末期肾病患者最主要代谢异常，常伴发心律失常，造成猝死。,慢性肾脏病与心血管疾病,第20页,(,五,),心包炎,尿毒症能够合并,2,种类型心包炎：未治疗尿毒症引发,尿毒症性心包炎,已很罕见，而,透析相关性心包炎,较常见，且与死亡率相关。,后者发生在,透析不充分,患者，与,并发症,、,动静脉内瘘再循环,以及,基础疾病,如系统性红斑狼疮等相关。但其确切发病机制尚不十分明确。出现,心前区疼痛伴发烧,或,听到心包摩擦音,时应行,胸片,和,超声心动图,检验。,慢性肾脏病与心血管疾病,第21页,(,六,),心脏瓣膜病变,钙磷代谢紊乱,、,透析时间,、,低白蛋白血症,、,炎症,以及,年纪,是瓣膜病变和钙化风险原因。,伴反流瓣膜钙化能够在血流动力学上造成显著狭窄,(,尤其是主动脉瓣,),以及传导功效障碍，包含,His,束病变造成完全性传导阻滞。,超滤,纠正容量负荷过分能够处理反流，是区分功效性和结构性缺点唯一路径。,慢性肾脏病与心血管疾病,第22页,(,七,),外周血管疾病,合并,糖尿病,和,动脉粥样硬化,透析患者是发生外周血管疾病高危人群。,HD,患者中外周血管疾病发生与,透析时间,、,低白蛋白血症、低,PTH,水平,，以及,透析前舒张压,相关。,外周大动脉中层钙化不一定都引发闭塞性疾病，,坏疽,通常由,小血管闭塞性疾病,引发，如尿毒症造成小动脉钙化或各种原因造成糖尿病足部溃疡。,颈动脉超声,检验已成为大血管疾病标志性检验方法。它是诊疗,颈动脉疾病,主要依据，能够用于测量动脉粥样硬化斑块和动脉内膜,-,中膜厚度,(IMT),。,慢性肾脏病与心血管疾病,第23页,诊疗,(,一,),血压测定,(,二,),心电图和超声心动图,(,三,),负荷试验对慢性肾脏病患者有可疑冠状动脉疾病，尤其是等候移植或大型外科手术患者，应进行负荷试验。,(,四,),冠状动脉造影：,金指标,(,五,),血管钙化成像：,传统,x,线检验、,CT,或电子束,CT,。,(,六,),生物标识物：,血浆脑利钠肽,(BNP),和心肌肌钙蛋白,(TnT,、,TnI),慢性肾脏病与心血管疾病,第24页,治疗,（一）伴有冠心病,冠心病慢性肾脏病患者急性,(,不稳定性心绞痛和急性心肌梗死,),和非急性冠状动脉疾病,(,稳定性心绞痛和心力衰竭,),治疗与普通人群相同。,(1),药品疗法：,未曾有心肌梗死发作,稳定性心绞痛,慢性肾脏病患者提议应用,标准抗心绞痛药品,以缓解症状。对,心肌梗死,患者，可给予,受体阻滞剂,。合并,左心室功效不全,时应用,ACEI,。,迄今为止，尚无,阿司匹林,对慢性肾脏病或透析患者心肌缺血治疗研究报道。,仅有少数相关,氯吡格雷,对慢性肾脏病患者有效研究报道，在更详细相关风险与效益证据出现之前尚不推荐使用。,慢性肾脏病与心血管疾病,第25页,(2),冠状动脉血管重建：,慢性肾脏病患者因为尿毒症或糖尿病引发自主神经病变，无症状性缺血发生率相对较高，但没有证据表明这组人群常规进行冠状动脉疾病检验和治疗能够降低死亡率。,对于有心肌梗死史、休息或轻微活动后即出现心肌缺血症状或负荷试验中快速出现严重缺血患者应行,血管造影,检验。,如非上述情况，冠状动脉造影术仅适合用于有,症状且药品治疗无效,患者。与普通人群一样，应在一旦发觉严重冠状动脉疾病时可即刻行,血管重建术,(,血管成形术、支架或旁路移植,),前提下进行冠状动脉造影术。,慢性肾脏病与心血管疾病,第26页,（二）,心包炎,因为有心脏压迫风险，尿毒症患者合并,心包积液,或,心包炎,时应住院治疗。,预防心包内出血，应防止,过分抗凝,。,心包积液自行吸收,并不少见，极少需要行心包穿刺治疗，为了防止心脏压塞，加紧心包积液吸收，应主动采取,强化透析,。,慢性肾脏病与心血管疾病,第27页,（三）,外周血管疾病,外周血管疾病是严重心血管并发症。可能是因为透析患者普遍存在动脉粥样硬化风险原因，外周血管疾病最常见于透析患者，透析患者外周血管疾病患病率预计超出,15,，透析前和肾移植受者中也存在。,外周血管疾病造成,截肢,是肾移植后最常见血管并发症，移植后,5,年内发病率为,13,25%,。,外周血管疾病也常见于存在糖尿病及其它风险原因患者，包含高龄、高血压、血脂异常、吸烟盒冠状动脉疾病等。,慢性肾脏病与心血管疾病,第28页,慢性肾脏病伴心血管病风险干预,（一）透析前,ACEI,或,ARB,被认为是大多数患者首选药品。,有证据表明,ACEI,和,ARB,能够延缓糖尿病和非糖尿病患者慢性肾脏病进展，尤其适合用于伴有蛋白尿患者。,雷米普利,能够延缓,GFR,下降或改进存在,1,种或以上心血管风险原因以及糖尿病或血管疾病患者心血管疾病预后。,氯沙坦,能够降低合并临床期糖尿病肾病患者心力衰竭住院率。这些资料表明阻断肾素,-,血管担心素系统有独立于降压作用之外效益。,慢性肾脏病与心血管疾病,第29页,（二）钙通道阻滞剂,尤其是二氢吡啶类，在,降低蛋白尿,、,延缓肾功效进展,或,降低心血管事件,方面报道较,ACEI,和,ARB,少。,新一代长期有效二氢吡啶类,药品在慢性肾脏病患者中安全性和有效性已被很多研究证实。这类药品不良反应小，疗效可靠、使用方便；更适宜于伴有缺血性心脏病、心脏扩充、外周血管疾病、雷诺现象患者。,受体阻滞剂,、,利尿剂,以及其它血管扩张剂则更多地应用于,心力衰竭,和,缺血性心脏病,早期。,普通来说，有器质性疾病患者血压应控制在,130,80mmHg,以下，中度以上肾功效损害患者，尤其是糖尿病患者，血压控制十分困难，需要更广泛联合治疗。,慢性肾脏病与心血管疾病,第30页,（三）透析,透析治疗主要目标是维持患者正常,细胞外液容量,。,有研究表明,长时间透析、迟缓超滤,能够使血压恢复正常、逆转左心室肥厚，提升生存率。,血压靶目标是,透析前血压,控制在,140,90mmHg,以下。到达干体重后血压仍超出,140,90mmHg,患者应服用降压药。,降压药选择要考虑到患者是否存在并发症。无并发症时，有研究者认为应,首选,ACEI,，可能是因为其降低脉搏波速度和动脉硬度作用，两个关于,HD,患者研究均报道了,ACEI,能够逆转左心室肥厚。然而当前还没有大样本随机试验证实哪一个降压药品更优越，,ACEI,或,ARB,对左心室收缩功效下降患者似乎都有效，而心肌梗死后左心室功效相对正常患者应该使用,受体阻滞剂。,治疗棘手人群包含：合并,脑血管疾病,或,冠状动脉疾病、高龄,以及,超滤时心血管功效不稳定,患者，对这些患者高血压治疗须制订个体化靶目标，而不是普通情况下最正确靶目标。,慢性肾脏病与心血管疾病,第31页,（四）,高脂血症,短期研究证实他汀类药品对慢性肾脏病患者安全有效。,当前有大量证据表明,他汀类,药品对慢性肾脏病患者有益，,贝特类,药品也可能有益，移植受害也可能受益于他汀类药品，但,糖尿病透析,患者降脂治疗可能并无益处。,他汀类药品,抗炎效应,对透析患者是否有益尚不明确。,他汀类药品有时并不能降低低,LDL-,胆固醇水平，慢性肾脏病患者接收联合治疗不良反应风险高，联合治疗尚存在争议。,慢性肾脏病与心血管疾病,第32页,（五）糖尿病和胰岛素抵抗,有限资料显示严格控制血糖对透析前患者有益。,透析过程中因为,糖弥散,可发生,低血糖倾向,，故,不推荐,将透析患者血糖倾向于靠近正常水平。,二甲双胍,改进胰岛素敏感性，降低糖尿病患者大血管事件发生，但肾功效不全,(GFR60m1,min),时禁用。,过氧化物酶体,增殖物激活受体,(PPA),配体噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性，除降低血糖外还含有各种效应，如降低血压、调整血脂异常、炎症、氧化应激、内皮功效障碍、纤维化和结构重塑，以及肾小球细胞增殖等，但可引发体重增加和液体潴留。,慢性肾脏病与心血管疾病,第33页,（,六）,继发性甲状旁腺功效亢进与钙磷代谢,慢性肾脏病患者在疾病早期即存在着正钙平衡，尝试最小化钙负荷对,PTH,和磷控制至关主要，当前推荐合理应用,维生素,D,类似物,和磷结合剂以到达二价离子和相关化合物靶目标。,血清钙目标是,9.2,9.6mg,dl(2.3,2.4mmol,L),，,血清磷为,2.5-5.5mg,dl(0.81,1.78mmol,L),，,钙磷乘积,55mg,2,/dl,2,4.52mmol,2,L,2,),。最适宜全段,PTH,水平应为,100,200pg,m1,。,慢性肾脏病与心血管疾病,第34页,（七）,左心室肥厚和动脉硬化,长久应用,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,和,ACEI,均能够改进动脉弹性，降低室壁厚度，不过只有,ACEI,能够降低左心室重量指数。,慢性肾脏病与心血管疾病,第35页,（八）,贫血,最近研究证据显示，将慢性肾脏病患者血红蛋白纠正到生理浓度疗效增加极为有限，而且,可能有害,。,对于,HD,患者，血红蛋白水平高于传统靶目标,(100,115g,L),并不改进,心脏结构重塑,或,降低心血管事件,，,而且可能造成,血管通路高凝,和其它,血栓事件,发生。,所以，对,伴有心血管疾病,透析患者推荐血红蛋白靶目标为,110,120g,L,，但在特定情况下，有选择地将一些患者血红蛋白纠正到正常水平对提升生命质量或改进机体功效可能有益。,慢性肾脏病与心血管疾病,第36页,