谵语辨证和白虎汤证专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四节 谵语辨证及白虎汤证,一、谵语辨证,原文,夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。（210）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第1页,释义,(1)病因病机,邪热亢甚,扰乱神明,（2）谵语、郑声区分,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第2页,谵语、郑声判别表,病 机 临床特征 治 则 方 药,邪热亢甚,扰乱神明,胡言乱语 急下存阴 三承气汤,谵 语 多见于热病极期（实）声高气粗,精气散失,神无所主,语言重复 回阳救逆益气 人参四逆汤,郑 声 多见虚寒重证后期（虚）声音低微,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第3页,（3）谵语危候,直视：阳热极盛，阴液将竭,谵语 喘满：阴竭而阳无所附，正气将脱于上。,下利：中气已败，利复伤阴,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第4页,二、白虎汤证,原文,三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿；,下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）,词解,（1）三阳合病：太阳、少阳、阳明三经病证候同时出现。,（2）口不仁：言语不利，食不知味。,（3）面垢：面部如蒙油垢。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第5页,释义,（1）病因病机,病邪入里化热，邪热充满,（2）证候,主症：汗出、身热（182）、大渴（168）、脉大（186）,邪热充满,次症：,腹满身重，难以转侧热郁气滞,谵语遗尿热甚神昏，膀胱失约,口不仁里热炽盛，津液被灼,面垢邪热向上熏蒸,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第6页,（3）治法,辛寒清热,（4）方药,白虎汤,知母六两 石膏一斤 炙甘草二两 粳米六合,石膏辛甘大寒清热，知母辛劳寒而滑润为君药，清阳明之热。甘草、粳米和中。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第7页,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第8页,第五节 阳明病兼变证辨治,1.阳明病攻下后变证,原文,阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发烧汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 ，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）,若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）,若脉浮发烧，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）,阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第9页,词解,（1）,愦愦（ku）:心中烦乱不安之状。,（2）怵惕（cht）：恐惧惊慌。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第10页,释义,（1）阳明病误用汗法、温针、下法以后变证,误用汗法：辛温发汗，助长热邪，津液愈伤，里热愈甚，心神被扰,躁，心愦愦，反谵语。,误用温针：以火疗热，火上添薪，内劫心神,怵惕，烦躁不得眠,误用下法：诛伐无过，徒伤气阴，邪热乘虚而入，邪热 留扰胸膈 心中懊 ：栀子豉汤（221）,邪热充满,气阴两伤：渴欲饮水,口干舌燥,白虎加人参汤（222）,邪热伤阴,阴虚水热互结：脉浮发烧,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤（223,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第11页,3.阳明兼少阳证治,原文,阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）,阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。,上焦得通，津液得下，胃气因和，身 然汗出而解。（230）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第12页,七、阳明湿热发黄与阳明蓄血辨治,原文,阳明病，发烧汗出者，此为热越，不能发黄也。,但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）,词解,（1）热越：热邪向外发泄。,（2）瘀热：瘀与郁相通，瘀热即邪热郁滞于里。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第13页,释义,提要：阳明病湿热郁蒸发黄证治,（1）不发黄情况,阳明病发烧汗出（本条）：,太阴病小便自利（187条）：,（2）阳明病湿热郁蒸发黄病因病机,阳明病邪无出路，湿热郁蒸肝胆，疏泄失常发黄,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第14页,（3）证候,但头汗出，身无汗，剂颈而还湿热蒸腾于上。,小便不利气机阻滞，气化失司。,身黄熏蒸肝胆,渴饮水浆热多于湿，热邪伤阴。,（4）湿热发黄治疗思绪,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第15页,（5）治法,清热利湿退黄,（6）方药,茵陈蒿汤,茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两,茵陈苦寒，清利湿热，疏导肝胆，为治疗黄疸之要药。,栀子苦寒，宣泄郁热，清利三焦，为臣药；,大黄苦寒，泻下瘀热。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第16页,临床应用,（1）退黄名方，阳黄首选方剂。,（2）大黄为泻下瘀热而设，非为泻下燥结。,（3）所治之阳黄，相同于急性传染性肝炎或阻塞性黄疸。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第17页,第七节 转属阳明与脾约证,1.转属阳明有寒热之辨,原文,食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。（243）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第18页,释义,提要：阳明中寒用吴茱萸汤治疗。,（1）食谷欲呕，有上焦和中焦之分：,上焦：痰气交阻（于胃上口）,下焦：胃中虚寒，浊阴上逆。,（2）阳明中寒治疗,温胃散寒止呕,吴茱萸汤,吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚,吴茱萸辛劳温温胃散寒、降逆止呕为主药；,重用生姜辛温散寒止呕为辅药；,人参甘温，大枣甘平，补虚和中。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第19页,吴茱萸汤医案,刘，年古稀，体胖。时吐清涎，每届天候转变，遂发头痛，而以巅顶为剧，服温药则愈。,近因家务繁忙，头痛较增，咳剧痰涎，不热不渴，畏寒特甚，杂服诸药无效。作来迎诊，切脉细滑，舌润无苔，口淡乏味，证同上述。,治以吴茱萸汤：党参八钱 吴茱萸二钱 生姜五钱 大枣五枚,服药5剂，头痛、吐涎渐减，而小便清长，较昔日为多，此缘阴寒下降，阳气上升，中焦得运，决渎复常耳。原方再进四剂，诸证尽失。改用六君子汤加干姜、砂仁温脾益气，善后调理。,（治验回想录）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第20页,2.脾约证,原文,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。*（247）,词解,（1）趺阳脉：趺（f），通 ，即足背动脉，属于足阳明胃经。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第21页,释义,提要：脾约证病机与治法,（1）以脉象言病机,趺阳脉浮而涩：,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏，大便则硬,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第22页,（2）证候特点,“不更衣十日，无所苦也”（244）,便秘而无所苦,（3）治法,润肠通便,麻子仁丸,麻子仁 二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升 蜜丸,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第23页,麻子仁润肠通便为主药,杏仁行气润肠为臣药（降肺气）,芍药和营养阴，,小承气汤泻热和胃、行气导滞。,以蜜为丸，取其缓缓润下之意。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第24页,临床应用,（1）脾约了解,（2）习惯性便秘,（3）手术后大便干燥难下腹痛等。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第25页,第八节 各种攻下法比较,1.阳明三急下证,原文,伤寒五六日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（251）,阳明病，发烧汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）,发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第26页,词解,（1）目中不了了：视物不清。了了，清楚。,（2）睛不和：眼球运转不灵活。,（3）无表里证：偏义复词，即无表证。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第27页,释义,（1）阳明三急下证病因病机及证候特点,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第28页,阳明三急下证,条 文 病 机 临床特征 治 则,252 邪热深伏,竭灼津液 目中不了了,睛不和,微热,253 阳热亢甚,津液欲枯竭 发烧(大热)汗多 急下存阴,254 里热炽甚,腑气闭塞 腹满痛,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第29页,2.腹满判别,原文,腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。*（255）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第30页,释义,（1）腹满判别,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第31页,阳明、太阴腹满判别表,病 机 临床特征 治 则 方 药,阳 明 燥屎内结 腹满不减,当下之 大承气汤,腑气不通 减不足言,太 阴 脾胃虚寒,腹满时减,复如故 当温之 理中汤类,寒气或聚或散,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第32页,阳明腹满病案,许生泳堂母病请治，据云因食豚肝面饼，后偶触拂郁，致患腹痛，自用麦芽查曲香砂二陈不应。因其痛在少腹，认为寒凝厥阴，加吴茱萸、炮姜，服之益剧。予问痛处可按乎？曰拒按。又问日来便乎？曰未也。切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥。顾谓生曰：此下症也。生曰：连服温消诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。予曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称腑病以通为补。仲师曰：“腹满不减,减不足言 当下之。”又云：“舌黄未下者，下之黄自去。”今痛满拒按，舌苔焦燥，下证悉俱，夫何复疑。方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂查曲，兼行气滞。服头煎后，便行一次，其病略定。随服复煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。,（杏轩医案.初集）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第33页,3.阳明与少阳合病证治,原文,阳明与少阳合病，必自下利。其脉不负者为顺也。负者，失也，相互克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）,词解,（1）顺：脉证相合为顺。,（2）负：脉证 不相合为负。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第34页,释义,（1）脉象分析,下利见：,滑而数阳明脉（阳明偏胜，不克）：不负,弦脉少阳脉（木火偏胜，相克）：负,（2）阳明少阳合病必下利机理及治疗,脉负：少阳胆火偏胜，邪热下迫大肠黄芩汤（里急后重、肛门灼热）,脉不负：燥屎内结，迫津下泻（热结旁流）大承气汤（自利清水、泻利不爽同时伴有阳明腑实证诸证）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第35页,3.三阳合病下利判别,三阳合病下利判别表,病 机 临床特征 治 则 方 药,太阳阳明 表邪内迫大肠 下利兼有表实证 解肌发汗 葛根汤,()(发烧恶寒,无汗),太阳少阳 胆热影响大肠 下利兼有小便短而黄赤,苔黄 清和少阳 黄芩汤,()脉弦数或呕吐或口苦或口渴,阳明少阳 里有宿滞 下利兼有腹满而痛,或烦躁,攻下实邪 大承气汤,()谵语,脉滑而数,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第36页,第九节 阳明发黄辨,原文,伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。认为不可下也，于寒湿中求之。（259）,伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）,伤寒身黄发烧，栀子柏皮汤主之。（261）,伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连 赤小豆汤主之。（262）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第37页,词解,（1）连 （yo）：连翘根。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第38页,释义,提要：本节讨论阳明湿热发黄及判别,（1）湿热发黄,病因病机,湿热郁蒸（瘀热在里），肝胆疏泄失常，胆汁外溢,证候,主症：身、目、小便黄，色黄如橘子色，小便不利。,次症：汗出不彻或但头汗出（236）、口渴、发烧（236、261）、心烦、腹满、大便秘结,治疗,清利湿热退黄,阳明湿热发黄三方比较,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第39页,阳明湿热发黄三方比较表,病 机 治 法,茵陈蒿汤 湿热并重，里有结滞 清利湿热退黄兼泻里实（下法）,栀子柏皮汤 热重于湿，里无结滞 清利湿热退黄兼以清泄（清法）,麻黄连翘 湿热兼表 清利湿热退黄兼以解表（汗法）,赤小豆汤,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第40页,（2）治疗发黄标准,给邪以出路,（3）寒湿发黄,病因病机,寒湿中阻肝胆疏泄渎职，胆汁外溢,证候,身目发黄，黄色晦暗，伴有没有热恶寒、大便稀溏等。,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第41页,治法,于寒湿中求之,温中散寒、化湿退黄,茵陈术附汤,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第42页,阳明病小结,本节共有条文83条。,阳明病提要：,太阳阳明,阳明病成因和来路 正阳阳明,（179，181）少阳阳明,阳明病病理特点 胃家实（180）,阳明病外证（182）,阳明病证候特点 始虽恶寒，随之自罢，自汗出而恶热（183、184）,阳明脉大（186）,太阳、太阴转属阳明征象：汗出 然（太阳转属阳明）（185、188）,大便硬（太阴转属阳明）（187）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第43页,阳明病不可攻下：,阳明病津亏便秘、邪气不盛（203）,阳明病病势向上（204）,阳明病病位在上（205）,阳明病病邪在经（206）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第44页,阳明病三承气汤使用方法比较,阳明腑实证辨证指征：心烦（207）,潮热、然汗出、腹满（痛）（208）,大便硬（208、209）,服用小承气汤试探法（209）,谵语辨证（210）：辨谵语与郑声及谵语危候,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第45页,白虎汤证（219）,阳明清法三证（221，222，223）,阳明兼少阳证治（229，230）,吴茱萸汤证（243）,脾约证（247）,阳明三急下证（252，253，254）,腹满判别（254）,寒湿发黄（259）,阳明发黄三方（236，260，261，262）,谵语辨证和白虎汤证专家讲座,第46页,