AECOD共识新版指南解读蔡柏蔷PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPDAECOPD）诊治中国专家共识（诊治中国专家共识（20142014年修订版）年修订版）慢性阻塞性肺疾病急性加重（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPDAECOPD）诊治专家组）诊治专家组 2014年 34 卷 第 1 期 1 页诊疗方案诊疗方案International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease刊登“共识”英文版慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识20142014年年4 4月月2525日日一、一、AECOPD AECOPD 概述概述 AECOPD AECOPD 定义定义 COPDCOPD急急性性加加重重是是指指一一种种急急性性起起病病的的过过程程，其其特特征征是是患患者者呼呼吸吸系系统统症症状状恶恶化化，超超出出日日常常的的变变异异，并并且且导导致致需需要要改改变变药药物治疗。物治疗。2015 GOLD COPD 2015 GOLD COPD 全球策略全球策略如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。诊断为社区获得性肺炎。-20112011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 COPD Exacerbation:DefinitionCOPD Exacerbation:DefinitionAn exacerbation of COPD is a clinical An exacerbation of COPD is a clinical diagnosis of exclusion,made when a patient diagnosis of exclusion,made when a patient with COPD experiences an acute worsening in with COPD experiences an acute worsening in respiratory symptoms(typically cough,respiratory symptoms(typically cough,sputum quantity and purulence,and/or sputum quantity and purulence,and/or dypnoea),and in whom no alternative dypnoea),and in whom no alternative specific cause for that deterioration has specific cause for that deterioration has been identified by clinical examination been identified by clinical examination and/or corroborative testing.and/or corroborative testing.The worsening in respiratory symptoms may The worsening in respiratory symptoms may or may not warrant a change in underlying or may not warrant a change in underlying therapy and the symptoms will typically therapy and the symptoms will typically resolve over a period of days to weeks.resolve over a period of days to weeks.20142014年欧洲呼吸学会：年欧洲呼吸学会：ERS/ATS draft Position paper.ERS/ATS draft Position paper.62014 2014 年年ERS AECOPD ERS AECOPD 指南推出新定义指南推出新定义AECOPDAECOPD是一种临床除外诊断。是一种临床除外诊断。COPDCOPD患者呼吸系患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临床或痰液呈脓性）。临床和和/或实验室检查没有发现其他可以解释的或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。特异病因。通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。周内缓解。1.AECOPD AECOPD 的病毒感染的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronic obstructive pulmonary disease:the clinical management of an Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronic obstructive pulmonary disease:the clinical management of an acute exacerbation.Postgrad Med J 80,497-505.acute exacerbation.Postgrad Med J 80,497-505.鼻病毒鼻病毒冠状病毒冠状病毒流感病毒流感病毒腺病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（呼吸道合胞体病毒（RSV)RSV)副流感病毒副流感病毒AECOPDAECOPD病毒感染率以鼻病毒病毒感染率以鼻病毒和和RSV RSV 最为常见最为常见8接种鼻病毒后气道微生物群的改变接种鼻病毒后气道微生物群的改变Molyneaux et al.Am J Respir Crit Care Med 188,1224-1231.与基线水平相比，与基线水平相比，COPDCOPD组在接种鼻病毒后组在接种鼻病毒后第第1515天天细菌群落细菌群落差异度显著增加；对照组无明显变化。差异度显著增加；对照组无明显变化。*P*P 0.0010.001无相同类群无相同类群类群完全相同类群完全相同9感染鼻病毒后，感染鼻病毒后，COPDCOPD组气道细菌载量明显增组气道细菌载量明显增加，伴随机会性致病菌加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌的显著的显著繁殖，对照组无此现象。繁殖，对照组无此现象。预示鼻病毒感染预示鼻病毒感染COPDCOPD患者，可改变呼吸道微患者，可改变呼吸道微生态，并可能促成二次细菌感染。生态，并可能促成二次细菌感染。细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得新的细菌菌属。新的细菌菌属。研究结论研究结论Molyneaux et al.Am J Respir Crit Med 188,1224-1231.2.2.细菌感染细菌感染 和和AECOPDAECOPD1.40%40%60%60%的的AECOPDAECOPD患者从痰液中分离出细菌，最患者从痰液中分离出细菌，最常见三种：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球常见三种：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。流感嗜血杆菌等。2.2.国内大型多中心研究：国内大型多中心研究：884 884 例例AECOPDAECOPD患者中，患者中，331331例从痰液培养获得细菌菌株例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)(37.4%)。78.8 78.8为革兰氏阴性菌。为革兰氏阴性菌。最常见最常见:铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；流感嗜血杆菌；1515为革兰阳性球菌，包括：肺炎为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。链球菌和金黄色葡萄球菌。YE Feng,HE Li-xian,CAI Bai-qiang et al.YE Feng,HE Li-xian,CAI Bai-qiang et al.Spectrum and antimicrobial resistance of Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China.obstructive pulmonary disease in mainland of China.Chinese Medical Journal 2013,126 Chinese Medical Journal 2013,126(12):2207-2214(12):2207-2214 3.3.非典型病原体感染和非典型病原体感染和AECOPDAECOPD 1.肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个重要诱因。重要诱因。2.32.35 5的的AECOPDAECOPD是由肺炎衣原体感染所是由肺炎衣原体感染所致。致。AECOPD AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为患者的肺炎衣原体感染率为60.960.9，显著高于对照组显著高于对照组(15.9(15.9)，而慢阻肺稳定，而慢阻肺稳定期的感染率为期的感染率为22.922.9 4.4.环境因素和环境因素和AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD与环境因素与环境因素:气道炎症可由非感染因气道炎症可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，导致移生细菌的过度生长。加，导致移生细菌的过度生长。空气污染空气污染:10:10 m m和和2.52.5 m m 微粒微粒(PM 10(PM 10，PM PM 2.5)2.5)与与AECOPDAECOPD发病有关，室内温度及室外温发病有关，室内温度及室外温度降低能诱发度降低能诱发AECOPDAECOPD。部分部分AECOPDAECOPD患者发病原因不明。患者发病原因不明。二、二、AECOPD AECOPD 临床诊断和鉴别诊断临床诊断和鉴别诊断COPD慢性疾病慢性疾病Tashkin D.N Engl J Med 2010;363:1184Tashkin D.N Engl J Med 2010;363:1184Hurst et al,N Engl J Med 2010;363:1128-38Hurst et al,N Engl J Med 2010;363:1128-38 逐渐进展逐渐进展 肺功能肺功能 症状症状 合并症合并症急性加重急性加重 典型病例每年典型病例每年1 13 3次急性加重次急性加重 发生频率与发生频率与COPDCOPD严重程度成比严重程度成比例例 经常发生经常发生AECOPDAECOPD者病情加速进者病情加速进展，导致：展，导致：生活质量生活质量 反复住院反复住院 死亡率增加死亡率增加COPD COPD 与与 AECOPDAECOPDAECOPD AECOPD 的辅助检查的辅助检查脉氧或动脉血气脉氧或动脉血气：用来监测和：用来监测和/或调整氧疗方或调整氧疗方案，必要时需要机械通气案，必要时需要机械通气胸片胸片：有助于除外其他诊断：有助于除外其他诊断心电图心电图：有助于诊断合并的心脏疾病：有助于诊断合并的心脏疾病血常规血常规：有助于发现：有助于发现RBCRBC增多增多(HCT55%)(HCT55%)，贫血，贫血或或WBCWBC增多增多痰培养痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确配合且检查结果不够准确AECOPDAECOPD的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Update Update 20152015诊断诊断：唯一依靠患者急性起病和症状唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。痰），这些变化超出正常的日间变异。鉴别诊断：鉴别诊断：AECOPD AECOPD versus versus CAPCAP AECOPD CAP +COPD AECOPD CAP +COPDAECOPD is not CAPAECOPD is not CAPAECOPD AECOPD 不是不是 CAP CAP CAPCAP发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染全是感染全是感染可完全康复可完全康复可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验有诊断试验有诊断试验无合并用药无合并用药无合并用药无合并用药无复发无复发无复发无复发AECOPDAECOPD发病前是病人发病前是病人发病前是病人发病前是病人不全是感染不全是感染不全是感染不全是感染 有后遗症有后遗症有后遗症有后遗症无诊断试验无诊断试验无诊断试验无诊断试验合并用药合并用药合并用药合并用药复发复发复发复发考虑考虑基线特征基线特征基线特征基线特征感染标准感染标准感染标准感染标准痊愈标准痊愈标准痊愈标准痊愈标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准药物控制药物控制药物控制药物控制复发时间复发时间复发时间复发时间三、三、AECOPDAECOPD的治疗基本原则的治疗基本原则AECOPDAECOPD：住院治疗治疗措施：住院治疗治疗措施控制性氧气治疗控制性氧气治疗支气管扩张剂支气管扩张剂(BDs):(BDs):短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂 -激动剂激动剂 抗胆碱药物抗胆碱药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤机械通气机械通气:无创无创 有创有创AECOPDAECOPD糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗:口口服服,静脉滴注静脉滴注,或吸入或吸入抗生素抗生素GOLD Revision 2015THANK YOUSUCCESS2024/3/19 周二21可编辑AECOPDAECOPD的分级治疗的分级治疗 级级:门诊治疗门诊治疗 级级:住院治疗住院治疗 级级:入入ICU ICU 治疗治疗2004 2004 年年ATSATSERS ERS 推出慢阻肺诊断和治疗标准时，推出慢阻肺诊断和治疗标准时，AECOPD AECOPD 严重度分为严重度分为 3 3 级：级：级，门诊治疗；级，门诊治疗；级，普通病房住院治疗；级，普通病房住院治疗；级，入级，入ICU ICU 治疗（急性呼吸衰竭）。治疗（急性呼吸衰竭）。门诊门诊AECOPDAECOPD患者的处理患者的处理患者教育患者教育 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂支气管扩张剂 短效短效22受体激动剂和受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）泼尼松泼尼松 40 mg,40 mg,推荐口服推荐口服5 5天；考虑使用吸入糖皮质天；考虑使用吸入糖皮质激素激素抗菌药物抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物普通病房普通病房AECOPDAECOPD的处理的处理氧疗和系列测定动脉血气氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数或次数 联合应用短效联合应用短效22受体激动剂和抗胆碱药物受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程推荐疗程 5 5 天天当有细菌感染，考虑应用抗菌药物当有细菌感染，考虑应用抗菌药物考虑无创通气考虑无创通气随时注意：随时注意：监测液体平衡和营养监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者密切监护患者ICU AECOPDICU AECOPD的处理的处理氧疗或机械通气支持氧疗或机械通气支持支气管扩张剂支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效应用气动雾化装置雾化吸入短效22受体激动剂、异丙托溴铵或复方异受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松如患者耐受，口服泼尼松40 mg/40 mg/日，推荐疗程日，推荐疗程 5 5 天天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程推荐疗程5 5天天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗疗 可选择环丙沙星和可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类内酰胺类,同时可加用氨基糖同时可加用氨基糖苷类抗菌药物苷类抗菌药物随时注意：随时注意：监测液体平衡和营养监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者密切监护患者四、四、AECOPD AECOPD 的治疗的治疗1.1.支气管扩张剂支气管扩张剂单一吸入短效单一吸入短效2-2-激动剂，或短效激动剂，或短效2-2-激动剂激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择的支气管扩张剂。先选择的支气管扩张剂。这些药物改善症状和这些药物改善症状和FEV1FEV1，使用使用MDIMDI和雾化吸和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者。入没有区别，但后者更适合于较重的患者。长效支气管扩张剂：合并长效支气管扩张剂：合并/不合并吸入糖皮质不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。激素的效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。者，副作用较常见。GOLD GOLD 更新版更新版 20152015Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2015.http:/www.goldcopd.org.2015.http:/www.goldcopd.org.2.2.糖皮质激素改善糖皮质激素改善AECOPDAECOPD症状及预后症状及预后改善肺功能改善肺功能(FEV(FEV1 1)和低氧血症，缩短治疗时间和低氧血症，缩短治疗时间剂量和疗程剂量和疗程:泼尼松泼尼松40mg/d40mg/d，推荐，推荐 5 5 天天应用支气管舒张剂基础上应用支气管舒张剂基础上,加用糖皮质激素口服或静加用糖皮质激素口服或静脉治疗脉治疗AECOPDAECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素质激素单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入合应用短效支气管扩张剂吸入雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg8mg与全身应用泼尼松龙与全身应用泼尼松龙40mg40mg疗效疗效相当。相当。29292014GOLD AECOPD 2014GOLD AECOPD 关于糖皮质激素的推荐关于糖皮质激素的推荐推荐泼尼松推荐泼尼松303040mg/d40mg/d，10101414天改为，天改为，推荐泼尼推荐泼尼松松40mg/d40mg/d，连续，连续5 5天天，激素治疗激素治疗AECOPD AECOPD 的最佳疗程，尚无确切的结论。的最佳疗程，尚无确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。单独雾化布地奈德可替代口服激素。单独雾化布地奈德可替代口服激素。单独雾化布地奈德可替代口服激素。1.GOLD 2014.2.Groenewegen KH,et al.Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD.Chest,2003,124(2):459-467.长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素23030REDUCE REDUCE 研究：研究：短期短期 vs.vs.传统激素治疗传统激素治疗多中心，双盲，随机多中心，双盲，随机AECOPDAECOPD患者患者(N=314)(N=314)Day1 Day1 甲强龙甲强龙40mg iv40mg ivDay25 Day25 泼尼松泼尼松40mg/d40mg/dDay1 Day1 甲强龙甲强龙40mg iv40mg ivDay214 Day214 泼尼松泼尼松 (40mg/d40mg/d)结果：结果：达到主要终点的，达到主要终点的，5 5天组和天组和1414天组分别各有天组分别各有5656例和例和5757例，例，5 5天治疗组疗效与天治疗组疗效与1414天组相似天组相似主要终点：下次急性加重的时间，随访半年主要终点：下次急性加重的时间，随访半年Leuppi JDLeuppi JD，et al.JAMA,2013,309(21)et al.JAMA,2013,309(21)：2223-31.2223-31.31Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:Obstructive Pulmonary Disease:The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA.2013;The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA.2013;309(21):2223-2231.309(21):2223-2231.3.3.AECOPD AECOPD 抗菌药物应用抗菌药物应用病毒所致的病毒所致的呼吸道感染呼吸道感染AECOPDAECOPD肺炎肺炎 抗菌药物治疗的益处抗菌药物治疗的益处 AECOPDAECOPD病原体可为病毒或细病原体可为病毒或细菌，抗菌药物在菌，抗菌药物在AECOPDAECOPD应用应用仍存在争议。因病毒感染所仍存在争议。因病毒感染所致致AECOPDAECOPD对抗菌治疗无效对抗菌治疗无效 Boersma WG.Antibiotics in acute exacerbations of COPD:the good,the bad and Boersma WG.Antibiotics in acute exacerbations of COPD:the good,the bad and the ugly.the ugly.Eur Respir J 2012,40:1Eur Respir J 2012,40:13 3肺炎肺炎(1)AECOPD(1)AECOPD 抗菌药物原则抗菌药物原则I类患者类患者同时具有三个标准同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者类患者具有两项标准具有两项标准有脓性痰推荐使用抗生素有脓性痰推荐使用抗生素无脓性痰不推荐使用抗生素无脓性痰不推荐使用抗生素III类患者类患者仅具有一项标准仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准:1):1)气促加重气促加重 2)2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)3)脓脓性痰性痰病情危重需要机械通气时病情危重需要机械通气时:使用抗生素。使用抗生素。抗菌药物类型抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程推荐治疗疗程:5:51010天。天。GOLD Update 2015GOLD Update 2015 AECOPD AECOPD分组分组 -20112011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南南A A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：可能：近期住院史。近期住院史。经常（经常（44次次/年）或近期（近年）或近期（近3 3个月内）抗个月内）抗菌药物应用史。菌药物应用史。病情严重（病情严重（FEVFEV1 1 30%10 mg/d10 mg/d）。）。Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary.Clin Microbiol Infect 2011,17(Suppl.6):1 Summary.Clin Microbiol Infect 2011,17(Suppl.6):12424（2 2）感染性）感染性 AECOPD AECOPD 抗菌药物方案抗菌药物方案 A.A.无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。氟沙星和莫西沙星。B.B.有铜绿假单胞菌感染危险因素，有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。C.C.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 3 日后，可转换日后，可转换为口服治疗。为口服治疗。Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):12420112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID指南建议指南建议致病菌致病菌推荐药物推荐药物非铜绿假单胞菌非铜绿假单胞菌感染感染阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸或者左氧氟沙星或者左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染口服：环丙沙星口服：环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星（750mg/d 或或500mg/bid）静静脉脉：环环丙丙沙沙星星或或抗抗假假单单胞胞菌菌内内酰胺类酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类37用于用于AECOPDAECOPD的抗生素的抗生素:危险分层危险分层 轻度轻度以下以下3 3个主要症状只包含个主要症状只包含1 1项项:l 呼吸困难加重呼吸困难加重l痰量增加痰量增加l浓痰加重浓痰加重 中或重度中或重度以下以下3 3个主要症状至少个主要症状至少2 2项项:l呼吸困难加重呼吸困难加重l痰量增加痰量增加l脓痰加重脓痰加重l无抗生素无抗生素l增加支气管扩张剂增加支气管扩张剂l对症治疗对症治疗l症状监控症状监控 单纯单纯 COPDCOPD无危险因素无危险因素:年龄年龄 65 65 岁岁FEV1 50%FEV1 50%预计值预计值急性加重急性加重2 2次次/年年无心脏疾病心脏疾病复杂复杂COPDCOPD1 1个或多个危险因素个或多个危险因素:年龄年龄 65 65 岁岁FEV1 FEV1 50%50%预计预计值值急性加重急性加重 2 2次次/年年心脏疾病心脏疾病l新一代大环内酯类抗生素（阿奇霉素、新一代大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）克拉霉素）l头孢菌素类头孢菌素类(头孢呋辛头孢呋辛,头孢泊肟头孢泊肟,头孢地尼头孢地尼)l强力霉素强力霉素l复方新诺明复方新诺明l如果近期如果近期 (3(3个月个月)使用过抗生素使用过抗生素,选择其他替代类选择其他替代类l氟喹诺酮类氟喹诺酮类 (莫西沙星莫西沙星,吉米吉米沙星沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星)l阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸l如有铜绿假单胞菌感染风险如有铜绿假单胞菌感染风险,考考虑使用环丙沙星并留取痰培养虑使用环丙沙星并留取痰培养l如果近期如果近期 (3(3个月个月)使用过抗生使用过抗生素素,选择其他替代类选择其他替代类临床状态加重或临床状态加重或7272小时反应不佳小时反应不佳重新评估重新评估考虑痰培养考虑痰培养Modified from Sethi Modified from Sethi S,Murphy TF.NEJM S,Murphy TF.NEJM 2008;359:2355-652008;359:2355-654.AECOPD4.AECOPD抗病毒治疗问题（抗病毒治疗问题（1 1）病毒感染是病毒感染是AECOPDAECOPD的主要原因。实验研究为病毒和的主要原因。实验研究为病毒和AECOPDAECOPD的因果关系提供有力证据。的因果关系提供有力证据。病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应。病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应。慢阻肺患者中，病毒感染后继发细菌感染相当常见。慢阻肺患者中，病毒感染后继发细菌感染相当常见。对于病毒诱发的对于病毒诱发的AECOPDAECOPD，需开发新型的诊断技术和药，需开发新型的诊断技术和药物，使抗病毒治疗可能成为一项现实的建议。物，使抗病毒治疗可能成为一项现实的建议。抗病毒治疗可为抗病毒治疗可为AECOPDAECOPD提供一项新型治疗方法，也许提供一项新型治疗方法，也许能降低继发细菌感染的发生。能降低继发细菌感染的发生。许多抗呼吸道病毒的治疗在研发中。许多抗呼吸道病毒的治疗在研发中。普来可那立普来可那立 （PleconarilPleconaril）减少鼻病毒感冒的严重程度和病程，）减少鼻病毒感冒的严重程度和病程，但由于对于肝酶的副作用等，没有被但由于对于肝酶的副作用等，没有被FDAFDA批准，也从批准，也从未用于未用于AECOPDAECOPD的临床试验。的临床试验。AECOPDAECOPD抗病毒治疗问题（抗病毒治疗问题（2 2）抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗AECOPDAECOPD的研究：的研究：病毒（鼻病毒属）病毒（鼻病毒属）:AECOPD:AECOPD发病起重要作用发病起重要作用;已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。包括包括:靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒病毒外膜、病毒RNARNA复制和病毒蛋白合成等类复制和病毒蛋白合成等类的药物。的药物。除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性。且出现明显副作用和缺乏耐受性。目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPDAECOPD。Mackay AJ.COPD Exacerbations:Causes,Prevention,and Treatment.Mackay AJ.COPD Exacerbations:Causes,Prevention,and Treatment.Medical Clinics of North America 2012,96Medical Clinics of North America 2012,96（4 4）:789-809:789-809 AECOPDAECOPD抗病毒治疗问题（抗病毒治疗问题（3 3）20112011年欧洲呼吸学会（年欧洲呼吸学会（ERSERS）发布的下呼吸道感）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：染处理指南特别指出：*AECOPD AECOPD 通常不推荐经验性抗病毒治疗。通常不推荐经验性抗病毒治疗。*流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病状），且起病 2 2 天内，考虑抗病毒治疗。天内，考虑抗病毒治疗。Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Guidelines for the management of adult lower Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections respiratory tract infections Summary.Clin Microbiol Infect 2011,17(Suppl.Summary.Clin Microbiol Infect 2011,17(Suppl.6):16):12424THANK YOUSUCCESS2024/3/19 周二41可编辑