单肺麻醉的研究现状.doc

单肺麻醉的研究现状
2003-11-6 19:08:05      阅读106次

单肺麻醉即单肺通气(OLV)麻醉，目的在防止血液或分泌物流向健侧肺；为手术操作提供相对静止的手术野。但是，OLV时，无通气侧肺的血液没有得到氧合就回到左心，可致静脉血掺杂，PaO2降低；无通气侧肺泡的低氧可致低氧性肺血管收缩(HPV)，使非通气侧肺血流减少并转向通气肺，由此使QS/QT减少，PaO2降低有所改善，但仍有约10%的病人发生显著低氧血症。所以，如何降低OLV时的QS/QT和怎样提高PaO2是单肺麻醉的关键问题。

　　1　HPV的机制在OLV期间，非通气侧肺的血流量通常是心输出量的20%～25%；如果不存在HPV，则血流量可增多达40%～50%[1]。非通气肺因缺氧而产生HPV，由此可增加非通气侧肺的灌注压，使血液流向通气侧肺，保持最适宜VA/Q，提高气体交换效率，这些都是有利效应。HPV反应的确切机制至今尚未完全阐明，目前可归为两个主要学说：介质学说和直接机制。此外，神经因素也起到一定的作用。介质学说认为缺氧直接或间接作用于肺组织各类细胞（如血管内皮细胞、肥大细胞、血小板等），并合成和释放多种血管活性物质，如白三烯(LTS)、前列环素(PGI2)、血栓素A2(TXA2)、血小板激活因子(PAF)、心房利钠肽(ANP)、内皮细胞依赖收缩因子(EDCF)和内皮细胞依赖松弛因子(EDRF)、内皮素(ET)等[2]。它们之间相互协同，相互拮抗，共同完成肺血管张力的调节。直接机制认为缺氧直接刺激肺血管平滑肌细胞代谢活动，加速ATP产生，用以维持肺小血管收缩。

　　2　影响HPV的因素

　　2.1　机体方面的因素　①肺泡气氧分压是影响HPV的最主要因素。只要PaO2下降，HPV就立即发生，且在缺氧期间HPV将持续存在。缺氧发生快、程度重，则HPV也发生快、效应高；②混合静脉血氧分压过高或过低，均降低HPV效应；③肺血管压力过高或过低，均减弱HPV效应；④低CO2血症对局部HPV有直接抑制作用；⑤代谢性或呼吸性碱中毒均抑制HPV效应，甚至使之逆转；代谢性或呼吸性酸中毒则增强HPV效应；⑥HPV效应取决于肺缺氧区所占的比值。肺缺氧区越小，HPV效应越强。反之亦然；⑦慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，它降低HPV效应；⑧其它如低温、血流加速及肺感染致肺不张等都减弱HPV效应。
　　2.2　药物对HPV的影响　OLV时，血管舒张药使肺血管阻力和肺动脉压下降，可抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。血管收缩药首先使正常肺区的血管收缩，不均衡地增高正常肺区血管阻力，使缺氧区血流增多。但在OLV期间，用麻黄碱和新福林处理低血压，不会降低PaO2[3]。
　　2.3　麻醉药对HPV的影响　大多数非吸入性麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。但戊巴比妥可抑制HPV[4]，阿芬太尼也抑制HPV，与剂量相关。卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比，对HPV抑制的强弱顺序为氟烷＞安氟醚＞异氟醚[5、6]，七氟醚对HPV抑制程度与异氟醚相同[7]。常用的N2O有较小但持续的HPV抑制作用。
　　2.4　其它因素对HPV的影响　胸段硬膜外麻醉对OLV时的HPV影响尚有争议[8、9]。肺内手术操作明显增加Qs/Qt。麻醉中采取不同的通气方式对HPV效应也产生一定影响；OLV时，潮气量＞14 ml/kg或PEEP＞0.98 kPa，均可使Qs/Qt增加。

　　3　对术中PaO2的预测

　　3.1　手术部位　右肺体积较大，接受肺血流灌注的55%。因此，右侧开胸的Qs/Qt比左侧开胸者大，OLV时PaO2约降低9.33kPa。
　　3.2　术前VA/Q显示术侧肺血流灌注减少者，OLV期间PaO2下降也较少。
　　3.3　术前肺功能　术前FEV1和FEV1/VC较高者，OLV期间容易出现低氧血症。
　　3.4　双肺氧合功能　侧卧位下双肺通气的PaO2值较高者，OLV期间的PaO2值较满意。右侧开胸用FiO2=1.0行双肺通气时，PaO2＜53.3 kPa者，OLV期间可能出现严重低氧血症[10]。
　　3.5　Slinger[11]提出，在施行OLV 10 min时，可用下列公式预测PaO2值：PaO2=100-72(手术侧)-1.86(FEV1%)+0.75(双肺)PaO2；(手术侧：左侧=0，右侧=1)。此公式虽不能精确预测OLV时的PaO2值，但在OLV前可预测哪些病人在OLV期间PaO2可能降至低水平。

　  4　OLV期间减少Qs/Qt或增加PaO2的措施

　　4.1　避用抑制HPV的麻醉药物和麻醉方法。
　　4.2　吸入高浓度氧。OLV时吸入纯氧，即使分流量按最低心输出量的35%计算，PaO2也只有10～10.67 kPa；如果吸入氧浓度为50%，则PaO2只接近8 kPa[12]。因此在OLV期间有必要吸入高浓度氧。
　　4.3　通气侧肺使用PEEP。当Qs/Qt低于20%～30%时，凭借吸入纯氧就可保持PaO2在13.4 kPa；但当Qs/Qt＞30%时，即使吸入纯氧，PaO2仍然偏低(＜8 kPa)。对这类病人可考虑加用PEEP来提高PaO2。一般认为通气侧肺用PEEP 0.49～0.98 kPa，即可避免通气肺血管阻力的增加，有利于气体交换[13]。Inamata建议在侧卧位OLV时，应用等于内源性PEEP(PEEPi)为最佳PEEP[14]。
　　4.4　非通气侧肺应用CPAP 0.49～0.98 kPa，可增加动脉氧合。应用争光霉素的病人当FiO2 > 0.3时，将出现肺部并发症；如果FiO2 < 0.3，则OLV期间低PaO2的危险性非常大，此时对非通气肺应用CPAP是提高PaO2的好方法[15]，但要避免压力过大使手术肺过于膨胀而影响手术。
　　4.5　通气侧肺使用PEEP+非通气侧肺使用CPAP。Obora认为上肺0.98 kPa的CPAP给氧，下肺0.47 kPa的PEEP通气，是OLV最理想的通气方式[16]。
　　4.6　高频喷射通气（HFV）用于OLV。通气侧肺进行HFV，由于气道压力低，血管阻力下降，可增强非通气侧肺HPV。但单侧肺应用HFV的时间延长可并发高碳酸血症。另一种方法是健侧肺加IPPV，患侧肺用HFV，这样有利于PaO2稳定及CO2排出。
　　4.7　其它方法　在进行肺切除时，尽早钳夹患肺动脉，减少分流，可提高PaO2。Chen等动物试验证实，OLV期间选择性地在通气侧肺动脉输注PGE1，方法可行、有效，是改善动脉氧交换和减少静脉血掺杂的方法[17]。结语：综上所述，单肺麻醉可避免下侧健肺受到上侧病肺的污染，保持呼吸道通畅，为外科操作提供良好的工作条件。但单肺麻醉时，上肺仍有血流，产生Qs/Qt，可导致PaO2降低，麻醉处理需要注意的问题是通过不同的方法减少肺内分流，提高PaO2，以保证单肺麻醉患者安全。