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率先构建高水平的社区卫生服务体系—南京市社区卫生发展与改革的调查

发布时间：2008-10-23

（新华日报 2008-10-23 B4版）
    [前 言]　南京市委、市政府高度重视群众的看病就医问题，多措并举，在缓解“看病难、看病贵”方面勇于改革、善于探索，尤其是率先建立了完善的社区卫生服务体系，受到了群众欢迎，他们的创新举措走在了全国的前列，卫生部部长陈竺、卫生部党组书记高强在南京实地察看后给予了高度评价。省委研究室对南京构建高水平社区卫生服务体系的做法进行了全方位的调研。调研组深入社区、企事业单位和居民家中倾听意见，充分掌握第一手材料，写出了内容详实、观点新颖说服力强的调研报告。南京的做法值得各地学习和借鉴。
率先构建高水平的社区卫生服务体系
——南京市社区卫生发展与改革的调查
中共江苏省委研究室调研组
　　发展社区卫生服务是使群众“病有所医”，实现人人享有基本医疗卫生服务的重要基础，是解决群众看病难看病贵的重要突破口。1997年以来，南京市坚持政府主导，加大财政投入，强化组织力度，推动社区卫生事业取得了长足发展。
　　——服务网络实现全覆盖。全市已建社区卫生服务机构880个，其中服务中心137个，服务站743个，社区卫生服务普及率达97.96%，人口覆盖率达100%，居民步行10－15分钟即可到社区卫生服务中心（站）就诊。
　　——服务水平显著提高。健康教育、预防、保健、康复、基本医疗和计划生育指导等“六位一体”功能不断强化，群众对社区卫生服务的信任度和满意率不断提高。2007年社区卫生服务机构门急诊人次占全市门急诊总量的44.72%。
　　——群众医疗费用大大降低。坚持公益性质，推进社区卫生服务机构医疗机制改革，有效减轻群众医疗负担。去年社区卫生服务平均每门诊病人费用53.09元，住院病人费用1920.92元，分别是三级医院的33%和25%。
　　南京市率先探索社区卫生事业的实践，得到了国家卫生部领导的充分肯定，也引起了《人民日报》、中央电视台等新闻媒体的广泛关注。全省5个“全国社区卫生服务示范区”中，南京就占有3席；11个“江苏省社区卫生服务先进区”，南京占有6席。今年4月，全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作研讨会在南京召开，推广南京经验。
　　一、坚持政府主导，以惠民利民为导向协调推进社区卫生改革
　　医疗卫生服务是重大的民生问题。南京市坚持社区卫生服务的公益性质，把发展社区卫生服务作为政府义不容辞的责任，以政府推动作为社区卫生发展的第一动力。
　　强化组织领导。成立了由分管市长任组长、市各有关部门和区县政府主要领导为成员的市社区卫生服务工作领导小组。市、区（县）政府把发展社区卫生服务列入政府工作目标，作为衡量干部政绩和选拔任用的重要内容，形成了政府领导、卫生牵头、部门配合、街道参与、社会支持的社区卫生发展新格局。建立了由市卫生、发改、民政、财政、劳动保障、物价、建设、规划等部门参加的政府协作机制，定期统筹协调，有效解决社区卫生发展中的问题和困难，从体制上形成了推动社区卫生服务工作的合力。
　　健全筹资机制。一是加大财政投入力度。市、区（县）分别建立社区卫生服务专项补助经费，用于社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训等。2004年以来，市、区县财政共投入城市社区卫生专项经费1.34亿元，农村社区卫生服务机构改造建设经费2.61亿元。二是建立社区公共卫生服务项目补助资金。对社区卫生服务机构为社区居民提供的基本公共卫生服务，2008年，市、区分别按照辖区常住人口每人每年不低于20元的标准补助，并逐步增加。区（县）财政对农村常住人口人均补助标准不低于8元。三是引导社会资金进入社区卫生服务领域。对社会力量举办的社区卫生服务机构提供的公共卫生服务，政府采取购买服务的方式给予同额补偿。
　　完善政策措施。先后出台《关于加快发展城市社区卫生服务工作的意见》、《社区卫生服务机构设置规划》、《社区卫生服务运行机制改革实施意见》、《社区卫生服务机构与预防保健机构分工合作实施意见》等一系列指导文件，明确社区卫生发展的目标任务、工作要求、体系建设、运行机制、配套政策及考核评价方式，为推进社区卫生发展提供了强有力的政策保障。
　　二、坚持基础先行，以覆盖城乡为目标健全社区卫生服务网络
　　健全服务网络，是构建完善的医疗卫生服务体系的第一步。南京市围绕打造15分钟健康服务圈，科学设置，合理布点，加强改造，加快建设，在短短几年内，迅速实现社区卫生服务机构全覆盖。
　　从盘活存量入手。2004年，市政府下发《关于进一步深化全市卫生改革的若干意见》，提出“城区的二级医疗机构采取上靠、下沉、转行、改制等方式进行改革，促进城区医疗机构由三级医疗网向医疗中心和社区卫生服务机构二级医疗网过渡。”根据这一规定，全市大力推进区属医疗机构和街道卫生院向社区卫生服务中心、卫生服务站转变。全市19家区属二级医院除2家上靠到三级医院、1家保留外，其余的全部转变为社区卫生服务中心，为全市社区卫生服务体系的建设奠定了坚实基础。
　　以加快建设提速。按照每个街道或3－5万人设置一个社区卫生服务中心、根据需要下设若干社区卫生服务站的原则，本着近小区、近人群、近道路的“三近”原则，科学规划，通过腾、建、改、修、拆等办法加快建设社区卫生机构。同时明确，新建小区和老城改造必须根据设置规划，按标准预留社区卫生服务机构的业务用房。这为全市社区卫生服务机构的迅速覆盖创造了条件。
　　把重点放在农村。农村卫生事业基础薄弱，解决群众医疗问题重点和难点在农村。南京市按照社区卫生服务中心、服务站的建设要求，将镇街卫生院、村卫生室全面转型为社区卫生服务机构。市财政按每个镇（街）卫生院（社区卫生服务中心）25—50万元的标准补助，各区县按1：1比例配套用于基本建设，使全市农村镇（街）卫生院（社区卫生服务中心）到2008年全面达到《江苏省农村社区卫生服务中心（站）建设标准》。目前全市在农村已建社区卫生服务中心、分中心106个，650个村卫生室改建为社区卫生服务站，农民就医环境得到了较大改善。
　　三、坚持六位一体，以群众需求为根本强化社区卫生服务功能
　　社区卫生的生命力源自其服务功能的充分发挥。在健全网络的基础上，南京市不断拓展社区卫生的服务功能，使之成为融预防、保健、康复、基本医疗、健康教育和计划生育指导于一体的居民健康服务场所。
　　实行社区首诊，为居民提供基本医疗服务。市卫生局、劳动保障局密切配合，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险定点范围，明确门诊要以社区卫生服务机构为首诊机构。将适合社区卫生服务机构开展的医疗项目、家庭病床以及42种慢性病纳入城镇职工基本医疗保险支付范围，并通过降低个人起付标准和比例，大幅提高居民在社区就诊率。同时，按照分级医疗的要求，引导和组织大医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系，推动双向转诊。全市三级医院都与社区卫生服务机构签订了双向转诊协议书，建立了双向转诊的绿色通道。“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局在南京已初步形成。
　　拓展服务功能，更好地满足居民健康要求。在为群众提供基本医疗服务的同时，南京市推动社区卫生机构逐步实现“三个转变”，即服务对象由病人向社区居民转变、工作职责由单纯治病向保障居民健康转变、服务方式由坐堂行医向送医上门转变。按居住区域实行网格化管理，每8000－10000名居民为服务半径组建全科团队，每个团队至少2名全科医生、2名社区护士、1名公共卫生医师、1名妇幼保健医师。每个团队明确管理对象、明确管理对象的主要健康问题和危险因素、明确干预措施，对居民加强健康管理，较好地发挥了预防、保健、康复、基本医疗、健康教育和计划生育指导“六位一体”的服务功能。
　　创新公共卫生体制，筑牢卫生防病第一道防线。早在2005年，雨花台区就率先探索公共卫生“重心下沉、关口前移”。在建立街道卫生监督分所的基础上，下派区疾控人员和妇幼保健人员，每1－3个相邻的镇街社区卫生服务中心设立1个公共卫生分中心，承担辖区内突发公共卫生事件应急处置、疾病预防控制、卫生执法监督、妇女儿童保健、居民健康管理等五项职能，使卫生防病、基本医疗保健走向了基层，走到了群众中间。为将公共卫生落实到位，该区还率先推行“健康管理责任医生”制度。按照服务2000人的标准，将全区划分86个责任片区，由86名片医加强居民的健康管理，被老百姓看作身边的家庭医生。居民基本做到“六个人人”：人人知医生、人人知血压、人人建立健康档案、人人关心健康知识、人人培养健康行为、人人参与体育锻炼。目前，雨花台区落实公共卫生的举措已在全市推开。
　　四、坚持人才兴卫，以能力建设为支撑提升社区卫生服务水平
　　一个时期以来，由于专业技术人才匮乏，群众对社区卫生服务缺乏信任感，患病总是选择大医院就诊，成为形成看病难看病贵的原因之一。针对这种情况，南京市坚持一手抓社区卫生网络建设，一手抓服务能力提升，为蓬勃发展的社区卫生事业提供支撑。
　　开展全员培训，提高整体素质。市卫生局下发了关于加强社区卫生服务机构全科医生和社区护士培训的意见，针对社区卫生服务机构特点和功能需求，开展多层次培训。一是转岗培训。建立岗前培训和继续教育制度，凡进入全科医师和社区护士的人员必须达到岗位要求。目前，转岗培训率分别达到86.91%和98.92%。开展对乡村医生的学历教育，去年共培训农村卫生技术人员1500人。二是专门人才培训。开展社区卫生管理、预防、保健、康复等专题培训，提高整体业务素质。三是骨干培训。建立全科医师、社区护士到三级医院进修学习制度，实施“三年百人”培训工程，分期分批地把社区医护技术骨干送到三级医院进行脱产培训。
　　加大对口支持，提升服务水平。充分利用市域医疗资源丰富的优势，组织省市大医院与社区卫生服务机构结成对口支援关系，确保每个社区卫生服务中心都有上级医院高年资的主治医师或主任医师坐诊，通过带教、会诊、培训学习或技术指导。实施“1236”工程，即从2005年开始，3年内向卫生资源较为薄弱的六合区、溧水县、高淳县派出100名医生，培训200名农村卫生技术人员，支援300万元的卫生设备，三区县选送60名卫生技术骨干到市级医疗卫生单位进修。同时，全面实行城市卫生技术人员晋升主治医师或副主任医师前到社区服务一年的规定，帮助提升社区卫生机构综合服务能力。
　　加强教育管理，提高服务质量。社区卫生服务机构扎根于社区，也把广大医护工作者推到了居民身边。实行全科团队和责任医生制度，将医护人员“赶”出医院，“逼”向大众，“健康片医”不仅是人们的家庭医生，更是知心朋友。南京市通过加强教育，切实增强社区卫生工作者服务意识，通过加强质量管理，大力推进标准化、规范化、人性化服务。社区居民普遍反映，现在看病方便了，价格便宜了，医生态度和蔼了，在家门口就能享受到优质的医疗保健服务。
　　五、坚持改革创新，以公益办医为基点探索社区卫生运行新机制
　　社区卫生事业的持续健康发展，必须要有与之相适应的体制机制作保障，为探索解决社区卫生服务机制与公益性质之间的矛盾以及以药养医、以医养防等长期困扰社区卫生发展的瓶颈问题，南京市全面推行了社区卫生服务运行机制改革。
　　创新收支两条线管理，保证社区卫生服务公益性质。为保证社区卫生事业的公益性质，改变一些社区卫生机构为了自己生存而在患者身上“创收”的情况，南京市推行了“全额预算，收支两条线管理”改革。各区县财务结算中心设立社区卫生服务专用账户，社区卫生服务机构取得的收入全额上缴专用账户，而机构运行经费和人员经费等支出则由区县财政、卫生部门按预算核定拨付，该收尽收、该支尽支。这项改革强化了政府责任，切断了社区卫生服务机构与经济创收的利益联系，解决了他们的后顾之忧，从而一心一意地为患者和居民健康服务。
　　创新基本医疗用药零差率销售，改变“以药养医、以医养防”局面。南京市在社区卫生服务机构实行基本用药零差率销售，由政府托底，彻底改变“以药养医、以医养防”的现状。制定了“社区卫生服务零差率销售药品目录”(城市350种、农村180种，分别占社区卫生服务机构常用药品种的70%、75%)。成立了市药品集中采购办公室和区（县）药品集中采购中心，建立了覆盖全市基本用药零差率药品网上采购、统一配送和信息监管体系，按照统一用药目录、统一厂家品名、统一剂型规格、统一招标采购、统一配送管理、统一价格公示等“六统一”要求，通过招标遴选零差率药品生产和配送企业。辖区居民常见病、多发病持居民健康卡到政府举办的社区卫生服务机构就诊，购买目录范围内药品，社区卫生服务机构不赚一分钱。原来“以药养医”的部分全部由政府“埋单”，2008年，各区县财政安排零差率药品专项补助预算4230万元。
　　创新考核机制，充分调动医务人员积极性。建立了以服务为导向，以服务数量、服务质量、社会满意度为主要指标的绩效评估和考核机制，强化市政府对市相关部门和区县政府、区县卫生局对社区卫生服务机构、社区卫生服务机构对职工三级绩效考核。同时，建立由街道办事处、社区居委会、社区居民等参加的民主监督和第三方考核评价机制，定期召开座谈会，发放服务满意度和知晓率调查表，了解社会对社区卫生机构的评价。建立医务人员收入分配与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度综合考核紧密挂钩的机制，提高工作效率和服务水平。　　
　　“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”是十七大提出的医疗卫生体制改革的奋斗目标，也是广大群众的热切期盼。经过多年努力，南京市已经向这个目标迈出了坚实的步伐，他们取得的很多经验可供我们借鉴：政府主导是发展社区卫生事业的重要前提。社区卫生服务直接面向广大群众，保护千家万户健康，是重大的民生问题，政府责无旁贷。南京市在改革发展过程中，政府切实承担起第一责任人的职责，把发展社区卫生服务纳入经济社会发展总体规划，做到财政投入到位、工作指导到位、监管落实到位，维护卫生公益性质不缺位，保证了社区卫生事业快速健康发展。群众满意是发展社区卫生事业的唯一取向。社区卫生的服务对象是广大居民，只有始终把群众利益放在首位，把群众满意作为最高价值追求，社区卫生才有持久的生命力。南京市始终坚持以人为本、执政为民，把惠及群众、提高群众健康水平作为出发点和落脚点，从方便群众就医、服务群众健康出发，推动社区卫生事业发展，得到了广大群众的支持和拥护。提升能力是发展社区卫生事业的重要基础。相对于网络覆盖而言，提升社区卫生机构服务能力更为重要。南京市在健全网络的同时，十分注重社区卫生机构的内涵建设，通过设备更新、人才培训，根据群众健康需求，不断完善社区卫生机构服务功能，提升服务能力和水平，赢得了群众对社区卫生机构的信任。改革创新是发展社区卫生事业的强大动力。推进社区卫生发展必须坚持解放思想，勇于冲破各种体制机制障碍。南京市敢为人先，在运行机制、内部激励、外部监管、经费投入等各方面进行了一系列改革，增强了社区卫生发展的活力，开创了发展新局面。完善政策是发展社区卫生事业的可靠保证。社区卫生发展涉及面广、系统性强，需要合力推进。南京市注重调动卫生、财政、医保、药监等各部门积极性，在每一个发展节点，都根据需要出台相应配套政策加以推动，为社区卫生持续健康发展提供了保障。
　　发展社区卫生是惠及广大群众健康的大事，南京市立足实际走出了一条独具特色的创新之路。伴随着国家医改前进的脚步，社区卫生事业的发展一定能够给百姓带来更多福祉。