高血压药物治疗方案.doc

高血压治疗方案
一、高血压AB/CD（AS）治疗方案
参照英美国家高血压成人防治指南和我国高血压防治指南用药指导意见，并结合国内知名专家经验，针对不同经济承受能力的患者群，推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。
1、降压药物联合应用的AB/CD规则
                  <55岁              ≥ 55岁
第1步用      A（或B）          C或D
第2步用      A（或B）    +    C 或D
第3步用      A（或B）    +    C + D
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
A、B、CD的含义：
A：ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；ACEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；
B：β-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；
C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；
D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。
AS：A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。
注意：涉及B（β-受体阻滞剂） 和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。
2、具体用药方案：
2-1、基层患者 （低收入患者），每月费用约需10元钱。
                <55岁              ≥ 55岁
第1步用      卡托普利          尼群地平或吲达帕胺
第2步用      卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪
第3步用      卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。
                    <55岁                        ≥ 55岁
第1步用      依那普利(或厄贝沙坦)      硝苯地平缓释片或吲达帕胺
第2步用      依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺
第3步用      依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。
                    <55岁                                      ≥ 55岁
第1步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利        氨氯地平或吲达帕胺
第2步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺
第3步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
3、AB/CD系统规则说明:
1) 大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验清楚显示AB/CD治疗规则系统使血压控制好于现在临床实践中的其它治疗方案。
2) AB/CD规则系统的理论基础是: 高血压可概括的分为“高肾素” 或“低肾素”二类。小于55岁的人一般有较高的肾素浓度，因而开始治疗选用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））.  一般来说A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效。
3）对于年龄≥ 55岁的人一般肾素浓度较低，C或D类药是更有效的一线药。 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制。如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。
4） 如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合达到要求的治疗计划,  则可减少用药的剂量. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。
5） 在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,会使糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用B、D时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。
4、药物剂量:理想的降压药是一天一次给药，24小时有效且血压维持平稳，应至少观察4个星期视其完全的药物效应. 药物剂量应根据药品说明由低剂量逐渐向上调整。
5、高血压患者的其它药物（AS）:
5-1、一级预防:
5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者≥45岁,血压控制150/90mmHg以下, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险≥20%, 每天用75--150mg。
5-1-2. 他汀类: 如果患者预期年龄达到至少80岁, 心血管疾病10年危险≥20% 应用充分剂量到目标
5-1-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。
5-2二级预防:
5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。
5-2-2. 他汀类: 如果患者年龄预期达到至少80岁, 而总胆固醇（TC） ≥3.5mmol/L者。
5-2-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。
6、提要:
6-1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。
6-2. 如果收缩压持续≥160mmHg, 或舒张压持续≥100mmHg, 均应开始药物治疗。
6-3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险=20%, 考虑开始药物治疗。
6-4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg, 舒张压85mmHg.。最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为150/90mmHg。
6-5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续140mmHg, 或舒张压持续≥90mmHg, 开始降压药物治疗。
6-6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 130mmHg, 舒张压80mmHg。
6-7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。
6-8. 低剂量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%，其血压控制达标者的一级预防。
6-9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者的一级预防。

二、国内其他治疗方案
1、“NAH治疗方案”：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛尔(A)、氢氯噻嗪(H)作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。
    所谓的小剂量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，该方案的另外一个好处是其3味主药均为价格十分便宜的国产常用药，费用低。
    “NAH治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。伴有高肾素活性的患者还可以增加卡托普利；当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至3种药，靠其他药物维持正常血压水平。
2、氢卡阿尼方案
利尿剂（氢氯噻嗪）、β-阻滞剂（阿替洛尔）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）联合，用“阶梯分级用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。
具体方法是：
第一级
氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。若无效要加用第二阶段药物。
第二级
第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。
第三级
在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+卡托普利。
一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平；
心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔；
合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利；
合并糖尿病的患者首选卡托普利.

三、治疗高血压"ASCOT"的方案 
治疗高血压"ASCOT"的方案
    ASCOT研究发表后,钙拮抗剂(CCB)加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)再加上他汀三者合用,临床医生把这种治疗高血压的组合简称为ASCOT方案.学者们认为这3种药合用能减少2/3脑卒中,减少心肌梗死发生率.ASCOT的结果极大地影响JNC 8及今后世界各国高血压防治指南的制订.

降压治疗的益处主要来自血压降低本身,这首先是因为患者得到益处的多少与血压是否达标密切相关;其次对于高危人群,血压的轻度下降会导致与一般人群完全不同的事件下降比例。新近人们又认识到,早期血压控制是几乎所有终点事件(除心肌梗死)的重要预测因素,这在2004年和新近分别发表的VALUE和ASCOT研究中得到了一致的证明。由于联合治疗干预高血压多种发病机制,达标率高,因此当今的高血压治疗十分注重不同联合降压方案的比较。那么如何评价孰优孰劣呢?首先要比较的是这些方案的降压疗效,也是这类研究的核心问题。

    与以往临床试验只比较治疗方案中的起始药物不同,ASCOT两组病人联合的前两种药物完全不同,即长效CCB氨氯地平±ACEI培哚普利和β受体阻滞剂阿替洛尔±噻嗪类利尿剂(如果需要,两组均可使用多沙唑嗪控释片作为三线治疗),因此是一项真正意义上的降压联合方案之间的比较。

四、2010新版指南明确指出，下列情况应联合用药：
①血压明显升高：SBP高出目标值20 mm Hg；DBP高出目标值10 mm Hg；
②多个危险因素并存的高危患者；
③存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者。
推荐治疗方案
    优先推荐：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪类；CCB+噻嗪类；CCB+β阻滞剂。
    一般推荐：β阻滞剂+利尿剂；a 阻滞剂+β阻滞剂；CCB+保钾利尿剂；噻嗪类+保钾利尿剂。
    不常规推荐：ACEI+β阻滞剂；ARB+β阻滞剂；ACEI+ARB；中枢神经阻滞剂+β阻滞剂。  
    3种药联合：CCB+ACEI/ARB+利尿剂；CCB+ACEI/ARB+β阻滞剂。强调代谢综合征/糖尿病患者，避免长期β阻滞剂+噻嗪类联用。

强调血压达标， 合理选择药物， 降压是硬道理
    降压目标值  一般患者<140/90 mmHg，如能耐受，可进一步降低。中青年高血压：降至正常水平<130/85 mm Hg，理想水平<120/80 mm Hg；老年人（≥65岁）：收缩压<150 mm Hg；伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病患者：宜个体化，通常<130/80 mm Hg；冠心病患者：SBP<60 mm Hg应严密观察；脑卒中后：<140/90mmHg。

高血压治疗 勿陷三大误区
　　血液在身体内流动需要有压力，血压就是指血液在流动时对血管壁产生的压力。通常用两个数字来描述血压，一个是收缩压即常说的高压，另一个是舒张压即常说的低压。血压有正常的变化，不能因为一次血压升高就诊断高血压，通常在不同时期测量3次血压均升高才能诊断高血压。当收缩压≥140mmHg 和 /或舒张压≥90mmHg时可以诊断高血压。以往诊断了高血压，服药后血压低于140/90mmHg时也是高血压。

　　高血压的患病率高，引起心、脑、肾、周围血管等靶器官损害严重，致残率和死亡率高，是严重威胁人们健康的疾病。充分认识高血压，积极有效的治疗是减少靶器官损害、降低死亡的关键。在降压治疗中有些常见的问题影响患者的治疗，通常的认识误区如下：

　　一、高血压不治疗行吗？

　　有些高血压患者没有不舒服的感觉，认为没必要治疗。有些患者

　　觉得自己年轻，刚20多岁就吃药太早了，也不服药。有些患者担心药物的副作用也不用药物治疗。其实这些都是不对的。高血压是目前最常见的心血管疾病，如果不进行治疗而任其发展，会明显加快动脉粥样硬化进程。研究证明收缩压降低10mmHg，中风的危险降低56％，冠心病的危险降低37％。因此控制高血压对减少中风和冠心病等心脑血管疾病有重要意义。即使没有任何不舒张的感觉，高血压对脏器的损害也是持续存在的，所有没有症状也需要治疗。

　　二、血压降至正常后可以停药吗？

　　不可以。降压药只有在服药期间才有效，如果血压正常就停药，药物浓度下降后血压或早或晚会恢复到治疗前的水平。这样血压波动更大，所以选择合适的降压药后应长期服用。

　　三、血压降得越快越好吗？

　　不是。高血压是一个长期的缓慢过程，人们对此有一定的调节能力。可以逐渐适应，除了高血压急症，降压治疗应缓慢进行，不能求之过急。如果超过调节范围，重要的脏器血流不能保证，反而会引起头晕、心悸等不适情况。老年人血压调节能力下降，快速降压引起器官血流灌注减少，降压起始采用半量、逐渐加量的方法，在几个月之内将血压控制在正常范围即可。对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压也强调缓和，在几周内将血压降至目标值即可

继发性高血压的病因：
两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高

（注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压）

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