癌性疼痛的护理干预...doc

《癌性疼痛的护理现状》
每年全世界约新生1000万癌症患者，据统计约有65.3%癌症的患者伴有疼痛，其中13%为重度疼痛，随着疼痛程度增强患者生活质量逐渐下降[1]。对癌痛的积极治疗是WHO癌症综合规划中的四项重点之一。而护理人员在癌痛的控制中起着越来越重要的作用，在欧美一些发达国家中，疼痛管理的组成人员正逐渐由以麻醉医师为主体转向以护士为主体[2]。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，对提高癌症患者的生活质量有着重要意义。现就癌痛的特征、评估方法及护理干预等方面做一综述。
1.癌性疼痛的病因及特征：
癌痛的病因主要来自三方面：癌细胞本身浸润、转移或压迫有关组织引起的疼痛，这是癌性疼痛的主要原因;癌症诊断治疗有关的疼痛，如化疗药物副作用;心理、社会因素导致的疼痛[3];全身衰竭引起的疼痛。晚期癌症恶病质导致极度营养不良、多器官功能衰竭而引起疼痛。如便秘、褥疮、肌肉痉挛等[4]。
疼痛为一主观认识，不仅是躯体受到有害刺激的结果，而且患者的精神、心理状态和社会、经济因素也能加重患者疼痛。因此癌痛通常伴有以下特征：多为逐渐加剧，为多种机制共存的疼痛，且持续时间长;患者常伴有精神恐惧和焦虑;会发生不同机制的疼痛和类吗啡药物控制难以奏效的疼痛。
2.癌痛的评估
有效、准确的评估癌痛程度，是规范疼痛处理的关键步骤，有助于治疗和护理措施的选择。目前国内外疼痛评估的方法种类繁多，大致可分为三类：自我评估法、行为评估法及生理变化评估法。成功和正确的评估还有赖于护士、家属和患者三者是否对疼痛有正确认识，并建立一种正性的合作关系[5]。
2.1自我评估法：
2.1.1文字描述评分量表（VDS）:是把一直线等分为5分，每个点表示不同的疼痛程度（0=无痛，1=微痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=剧痛），让患者按自身情况选择合适的描述。VDS量表醒目、便于理解，但难以运用于不能识别文字者。
2.1.2数字评分量表（NRS）:该量表由0~10共11个数字组成，0表示“无痛”，10表示患者认为的“最痛”，随着数字的增加，疼痛的强度不断增加。NRS精确、简明，但难应用于没有数字概念的婴儿。
2.1.3视觉模拟评分表（VAS）：让患者将日间数次疼痛程度记录在1条10cm的线上，最左端表示无痛、最右端表示疼痛难忍，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度，此法简便易行。
2.1.4Wong-banker面部表情量表法: 该方法用6中面部表情（从微笑至悲伤至哭泣）来表达疼痛的程度。此法适用于任何年龄、任何文化背景患者，易于掌握，不需要任何附加设备。特别适用于老人、小儿、表达能力丧失者。
2.1.5五指评估法[6] 以大拇指至小拇指分别代表：剧痛、重度痛、中度痛、轻度痛及无痛。经临床实践证明，其比目前国际国内常用评估方法更易被患者接受，因能随手展示，具有直观性、首选率高、评估费时少、准确率高、适用范围广等优点。
2.2行为评估法：是对术后疼痛程度的客观评估方法，临床引用较广泛CHEOPS,主要用于评估儿童的疼痛程度。评估时选择行为中的哭闹、尖叫、易受刺激，面部表情，言语表达，躯干运动，触摸伤口的企图，下肢运动6项加以评估。
2.3生理变化评估法：监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉紧张程度、掌心出汗等，间接了解疼痛的程度。该方法比较客观，但干扰因素多，只能作为辅助方式间接了解患者的疼痛情况。
3护理干预
癌性疼痛常常被认为是不可逆的伴随症状，现将一些行之有效的护理干预措施总结如下：
3.1药物止痛护理：
“三阶梯疗法”是WHO于1982年提出的一种药物治疗方案。具体给药方法是根据轻、中、重不同程度的疼痛单独或联合应用于以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎镇痛、以可待因为代表的弱阿片类药、以吗啡为代表的强阿片类药。其疗效虽然确切，但在实际工作中却存在着疼痛控制不充分的问题，需要必要的护理干预：
3.1.1按时给药：严格掌握镇痛药的半衰期，做到按规定的时间间隔给药，即在疼痛的发生前而不是按需给药，以维持有效的血药浓度，降低机体耐受性和依从性，达到持续有效地缓解疼痛，减少患者不必要的痛苦。
3.1.2个体化给药：根据患者的性别、年龄、体重、耐药性的不同区分给药。要注意患者的实际疗效，以达到有效的镇痛为目的。对于麻醉药品的敏感度，个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量，凡能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量。[7]
3.1.3首选口服给药：在可能的情况下，力争口服给药，既可保持患者的独立性，又便于患者长期服用，能免去长期注射给患者带来的痛苦和伤害。如不能口服或口服不佳的就考虑直肠给药或皮下、肌肉注射给药。
3.1.4三阶梯复合给药: 由于癌性疼痛是以持续性侵害刺激及急性疼痛持续再现的形式表现出来，具有急性疼痛及慢性疼痛两种特点。因此，在止痛药的应用上要有长期安排，采取分阶梯复合给药的方式，并根据疼痛程度变换应用不同强度的止痛药，在充分缓解疼痛的前提下，尽可能减少麻醉性止痛药的用量。实践证明只要合理应用，不仅可以达到镇痛效果，而且不易出现成瘾。[8]
3.1.5用药期间的疼痛评估：在疼痛处理中，护士的作用是协助医生为患者缓解疼痛，而不只是评估疼痛，因此，对疼痛效果的贯彻和记录同样应纳入护理工作常规。用药期间尽可能量化评估疼痛程度，有助于医生调整用药方案，以达到最佳止痛效果，并将止痛药不良反应减少到最低限度。
3.2心理护理：
癌痛患者大多存在不同程度的恐惧、焦虑、悲观、失望等消极心理情绪，个别患者甚至还有轻生的念头，心理障碍不加以解除，即使给患者以足量止痛药，其痛苦仍得不到满意的缓解。同时心理有助于大脑皮层神经系统的机制的恢复，引起病人神经内分泌系统的相应变化，从而调动了自己的免疫机制，达到治疗的目的[9]。
因此我们因针对性地进行心理护理：树立信心，Frank曾提出，希望的突然破灭有致死的作用。所以护士使患者充满希望，树立信心，激发生存欲望极其重要，还要因势利导，调动病人积极的心理因素，帮助克服消极的心理因素。争取信任：护士在癌痛患者面前，应以自信、善于控制感情，顺应性强，技术娴熟，工作热情，果断的人格角色出现。使病人感到亲切，可靠，有依托。以增强病人的安全感，稳定情绪，可解除焦虑。理解病人.：护士要充分理解病人愤怒、自私等不良心理，同时要向其他病人解释，使其谅解这种表态心理引起的异常行为。做好家属的心理护理：家属是患者最亲、最爱的人，亲人的关心对患者至关重要。指导家属积极配合医护人员给患者以安慰、鼓励和支持，使患者从精神上战胜病魔的信心及勇气，增大对生活的希望。安慰：安慰要恰到好处，既强调有希望的方面，又不能过于乐观，利用安慰的语言帮助患者分析疼痛的反应性及耐受程度等。用通俗易懂的语言解释疼痛有关的生理心理学问题。
3.3非药物止痛护理
非药物疗法的应用作为药物疗法的补充可提高疼痛缓解效果。[10]
3.3.1转移止痛法：既将注意力集中于其他刺激而不是疼痛的疼痛的感觉，包括与他人交谈、听音乐、大牌、下棋等。癌痛常提示病人癌的存在和面临的死亡，而整日悲观绝望，焦虑不安。护士可组织病人参加必要的活动，讲故事，听音乐，买些书报、杂志、小说让病人翻阅，分散其注意力，减轻疼痛。
3.3.2松弛止痛法，是一种无焦虑和骨骼肌肉紧张的相对自由状态，包括深呼吸、腹式呼吸、打哈欠、音乐疗法、按摩等。教会患者全身放松，如让患者闭上双眼，数数字，打哈欠、屈膝屈髋平卧、放松腹部肌肉，让患者作深呼吸，用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，使患者全身松弛阻断或减弱疼痛反应，达到止痛目的。
3.3.3物理止痛法：包括冷热敷、按摩、活动、制动、皮下电神经刺激。对病人进行有效的物理疗法也可减轻疼痛。它通过增加特定部位的血液循环，减慢疼痛向大脑皮层传导的速度，并减轻涌动中枢向疼痛区域内发射冲动，在一定程度上减轻病人的疼痛，对联对急性和慢性疼痛有效，适当的活动有利于增加患者的舒适感。
3.3.4饮食疗法护理：有研究发现[11]，针对晚期肝癌合并腹水患者，食用新鲜葡萄或葡萄干；生冷食物，如水果和蔬菜；或者1/4的谷类、酸奶、鸡蛋、动物肝脏等和3/4的水果和蔬菜的混合饮食，这些饮食疗法可减轻癌性疼痛。其止痛机制可能与维生素B17有关。癌细胞内含有一种特殊酶，即ß-糖苷酶，能使摄入体内的维生素B17分解成糖的衍生物、苯甲醛和氰化物。苯甲酸又被氧化成安息香酸，有缓解剧痛的效果；氰化物形成氢氰酸可干扰癌细胞的呼吸链，达到杀灭癌细胞的目的。因此维生素B17对减轻癌性疼痛有一定效果。
3.4健康宣教
对癌症病人应开展以患者家庭为中心的健康宣教，实施病人及家属同步健康教育，宣教疾病知识及指导。在患者方面，鼓励其进行力所能及的日常生活自理活动，改善病人生活独立，减少依赖；在家属方面，使病人家属掌握了一定疼痛的相关知识，对病人的态度有了正确的认识，当其诉说疼痛时不再像过去那样去责备，而是给予理解和体谅，让病人时时感到医务人员及家属的关系，体会到人世间的温暖。随机对照结果表明[12]通过对癌症化疗病人实施健康宣教，设置专门的护士能有效降低疼痛及其它症状。
总结：
癌性疼痛是一个复杂的主观反应，其不仅加重癌症本身带给患者的精神负担，而且能直接或间接抑制机体免疫功能，促进肿瘤生长和转移，因此疼痛护理越来越被重视和关注。成功地评估、控制疼痛有赖于良好的护患关系，取得患者的信任是基础，使病人和家属共同参与疼痛的管理是关键，严格遵守有效控制疼痛的指导原则，掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，真正解除患者的痛苦提高生活质量。

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[11]汤继芹，王翠.癌性疼痛的护理体会【J】包头医学，2006，30（2）：0047-02
[12]金吉平.癌性疼痛的护理进展【J】解放军护理杂志，1008-9993（2008）12B-0038-02