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延续性护理的研究进展

摘要：文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施。
关键词：延续性护理；模式；干预；进展
目前，我国人口正逐渐步入老龄化时期，疾病治疗所需时间越发较长，在病人出院后的护理及治疗愈来愈受到人们的重视，需求越来越大。延续性护理能够为患者提供多种方式出院后的护理和指导，可以很好的让院内护理工作得到延续。延续性护理服务在改善患者健康、减少患者急诊次数、降低患者急性住院后的再入院等方面发挥着越来越重要的作用；同时延续性护理还可以有效降低患者的就医成本，故延续性护理是一项于社会效益与经济效益并存的护理模式。文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施，为我国开展延续性护理工作提供参考和借鉴。

1延续性护理的概念

2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）收到不同水平的协调性与延续性的照护[1]。通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性的随访与指导。[2]

2延续性护理的发展背景

20世纪40年代，延续性护理的理念最早在美国联合委员会的研究报告提出，该研究首次提出对患者的治疗及护理从医院到家庭和社区的转移理念。[3]80年代开始，随着人口数量的不断增加，医院资源又比较有限，特别是受住院病床数的限制，患者住院天数受到限制，患者出院后由于自我和家庭护理不妥，造成病况逆转、压疮、再入院率高等不良情况，以美国为首的西方发达国家逐渐意识到延续性护理工作的重要性，[4]随之开始研究并制定详细的评估报告及护理方案并获得较好的治疗效果，深受患者的喜爱。
近年，受国外护理工作的启发及国内护理延续性需求的要求，国内护理护理工作研究者开始对延续性护理开展研究。我国香港地区护理延续性发展起步最早，也是我国目前开展护理延续性最为广泛的地区之一，诸如糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多种慢性病的延续性护理研究，已取得较好的研究成果和实践效果。2011年，卫生部正式将护理延续性服务纳入课题研究范畴，2012年，《中国护理事业发展规划纲要（2011年—2015年）》提出，延续性护理是“十二五”时期的重点任务。这些充分体现了我国对延续性护理的重视及国内对延续性护理服务的迫切需求[4]。

3国外延续性护理的开展模式

3.1延续性护理指导模式　
此种模式是由美国科罗拉多大学医学中心延续性护理项目所创。该模式主张由延续性护理教练，通常是受过培训的护士、社会工作者，在以下４个方面对病人进行延续性护理指导：①药物的自我管理，主要为用药时间、药名、方法、原因４个方面的管理；②指导病人进行自身健康信息的记录；③指导病人如何预约家庭医生或家庭访视；④指导病人用“红旗”标志病情恶化指证及应对方法等。
3.2APN延续性护理模式　
APN延续性护理模式是指由高级实践护士为主的学科团队协作护理模式，由美国宾夕法尼亚大学研究而成[5]。主要对象为因各种内外科疾病住院并患有慢性病的老年人。由高级实践护士负责，在病人入院后制定全面的出院计划、出院后的规律家访、电话随访计划等，保证病人可随时通过电话与高级实践护士联系。通过随机对照试验研究，均可达到理想效果。

4国内延续性护理的开展模式

4.1开设护士门诊　
我国有部分医院已经开设护士门诊，挑选具有一定经验的专科护士，经过培训并合格者，可开设专科门诊，为病人提供出院后的护理指导，包括糖尿病、高血压、造口、静脉治疗、康复锻炼等各个方面。还可通过开通热线等方式为病人提供专业的护理指导意见[6]。
4.2出院指导　
出院指导一直被作为一种提高病人及家属自我护理知识及技能的方式。如住院期间病人或照顾者没有得到良好的指导或后续照顾安排，则出院后易导致个案失能加剧，个案及家属生活品质深受影响。病人在住院期间及出院后，护士应对其进行详细的出院指导，可将出院指导复印成册，发放并督促其严格执行。
4.3医院社区防治一体化模式　
医院社区防治一体化的模式为：对病人进行重点管理、定期评价，根据病人的病情发放疾病知识调查问卷，根据病人对疾病相关知识掌握情况与自我管理能力等制订计划，为下一步转入社区康复提供信息，将病人的基本情况登记入册，建立档案。建立医院、社区双向转诊服务信息平台，定期与病人及社区病人电话联系。该模式建立了全新的医院、社区康复互动一体化的管理模式，使病人能得到及时、便利、连续性、全程的医院、社区康复服务。医院社区防治一体化模式可有效降低疾病复发率，减少疾病并发症，并改善病人的生存质量[7]。
4.4随访干预　
随访形式可分为电话随访及家庭随访，为延续性护理的主要模式。汪四花等对192例腰椎术后病人采用电话随访为主、家庭随访为辅的方式，定期对病人进行出院后护理干预，及时了解病人的康复情况及遵医情况，指导病人进行适宜的康复锻炼，有效地减轻病人的术后疼痛，提高了手术疗效。
4.5延续性护理服务中心　
我国已有多种形式的延续性护理服务中心，如李善玲等报道，由2名高年资主治医师及2名专业知识全面及沟通能力强、护师以上职称的已婚护理人员组成的延续性护理中心，在病人出院时与病人签订延续性护理协议，建立随访本，为病人提供包括评估病人一般情况、疾病知识掌握情况、建立亲情卡、心理疏导等多种方式的延续性护理措施。南方医科大学珠江医院也成立了为病人提供包括产妇及新生儿护理指导、慢性病护理、临终关怀等技术服务及康复指导的延续性护理服务中心。

5对我国开展延续性护理的启示

目前，我国开展的延续性护理模式呈现多样化，病人的疾病康复情况有所提高，再入院率等有所下降，但其中仍有一些问题值得注意和探讨。
5.1延续性护理人员的培训　
在国外，延续性护理可由经过培训的护士、护生甚至是社会工作者。这就给延续性护理的实施提供了人员保障。而在国内，延续性护理一般由病房的专业护理人员所实施，他们还要承担病房的本职工作，无充足的时间及精力对出院后病人实施完善的延续性护理。国内的社区护士大多无承担延续性护理工作的专业水平，而如今尚无专业机构提供这方面的技能培训[8]。希望通过建立医院与社区合作的方式，利用医疗机构的专业性，对社区护理人员进行专业培训，这样既缓解了院内医疗护理的压力，又为延续性护理提供了充足的人力资源。
5.2延续性护理的规范化及制度化　
延续性护理在国内虽有所开展，但形式多样，随机性较大，缺乏一整套的延续性护理方案。如常见的电话随访模式，病人较强的自我防范意识及延续性护理服务缺乏质量控制导致随访率不高。国外及我国香港进行的延续性护理所取得的积极成效通常是由护士主导的多学科团队共同协作的结果。我国内地延续性护理实施常常缺乏团队的协作及具体全面的方案和记录，往往不能深入及有效地进行下去[9]。在今后的延续性护理工作的开展中，应建立一套完善的延续性护理制度与体系，将延续性护理规范化及制度化，这样才能使其进一步发展。
5.3互联网信息转诊的建立　
随着互联网技术的日新月异，很多工作都可以通过信息化得到解决，延续性护理网络化信息转诊已成为必然趋势。香港的社康中心是隶属于医院的一个部门，病人出院时由医院护士进行评估，决定接下来的社区护理服务，并将相关资料通过互联网的方式转交给社区，护士与病人联系，预定随访时间。内地也可通过此种方式，通过互联网了解病人信息并保持护理工作的延续性，既节省了人力资源，又提高了效率，保证了延续性护理的质量。
5.4革新医保体制，纳入延续性护理费用　
延续性护理实施过程中，除家庭随访收取少量费用外，其他服务还处于无偿阶段，从长远来看，无偿服务的延续性护理必会制约其发展。将延续性护理费用纳入医保范围，合理并规范收取费用，可有效地促进延续性护理服务的发展，为延续性护理发展提供经济保障[10]。

6小结

虽然病人在住院期间大部分的健康问题都得到解决，但许多病人在出院后仍出现不同程度的健康问题，因此出院后的病人仍有很高的健康照护需求。中国的延续性护理工作的开展依赖于有效的人员培训，在形成规范性延续性护理制度下进行团队合作，实施完善的护理计划，建立合理的网络平台，此外，还依赖于国家财政的支持及医保制度的革新。总之，我国的延续性护理正处在起步阶段，需不断借鉴他人经验，不断学习及探索。如何将延续性护理作为护理工作的一部分，进一步制度化、规范化，仍是今后护理工作研究的方向。

参考文献：
[1] 李萍，付伟.我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J].健康研究，2010.30（1）：39-40.
[2] 李思琪，张翠娣.我国延续性护理研究的文献计量学分析[J]. 齐鲁护理杂志. 2017(03) .
[3] 吴玉芬，王珏岚，孙晓燕，舒靖兰，彭小芸，吴文静.开展延续护理服务常见问题及干预对策[D].护理学报2014（11）
[4] 王丹，李善玲，徐玉林.国内外延续护理研究现状[J]护理研究.2016(07)
[5] 张妍，皮红英.术后延续性护理服务应用的研究进展[J].中华现代护理杂志. 2016 (29) .
[6]罗容慧，阿侯伍来莫，杨颖，雷雪琼. 针对性护理对风湿性心脏病患者焦虑状态的效果观察[J]. 中国实用神经疾病杂志. 2015(11)
[7]张建荣，李燕，张金秀，王昆鹏，方建瑞. 延续性护理在高血压脑出血患者中的实施及对生活能力的影响[J]. 国际神经病学神经外科学杂志. 2015(01)
[8]谢贵华，滕娟. 风湿性心脏病三瓣膜同期置换患者的围术期综合护理干预[J]. 护士进修杂志. 2015(04)
[9] 叶桦，王虹，代晓捷. 延续性护理对乳腺癌患者术后化疗健康知识掌握情况及生活质量的影响[J].广东医学. 2015(01)
[10]许美丽，王申.国内外延续性护理的发展现状及对策[J]. 解放军护理杂志. 2014(19)

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