2015山东事业单位医学基础知识重点：肺结核复习知识梳理.docx

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一、概述
医学基础知识复习重点包括肺结核的内容，中公卫生人才网对肺结核需要掌握的内容进行了梳理，帮助大家更好地掌握医学基础知识的相关复习重点内容!
结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径。
二、临床表现与分型
典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、乏力、食欲减退、咳嗽及少量咯血。
(一)全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。妇女可有月经失调或闭经。
(二)呼吸系统症状
1.咳嗽、咳痰
通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性;合并支气管结核可出现刺激性干咳。
2.咯血
约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血。咯血易引起结核播散。
3.胸痛
病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。
4.呼吸困难
重症肺结核时，常出现渐进性呼吸困难。
(三)分型(原发血播急粟继)
1.原发型肺结核
多见于少年儿童，无症状或症状轻微，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核
多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良的小儿、免疫力低下的人群，多同时伴有原发型肺结核。X线胸片和CT检查可发现均匀分布粟粒状结节阴影。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上患者可合并结核性脑膜炎。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。
3.继发型肺结核
多发生在成人，病程长，易反复。根据肺部影像学特点，分为：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。
三、治疗
肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗。合理的化学治疗(简称“化疗”)的目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。
传统的休息、日光浴和充足的能量、蛋白质及微营养素的摄入起到重要的辅助治疗作用。
治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药”。
联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效;
适量是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量;
规律是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药;
全程指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。
(一)抗结核药物的分类
1.早期杀菌活性药物
指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物，主要包括异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。
2.灭菌活性药物
消灭组织内(包括细胞内)的结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺(通常儿童不宜应用)和异烟肼。
3.防止耐药的药物
异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。
4.抗结核一线药
异烟肼(H)、链霉素(s)、利福平(R)、利福喷汀(L)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)
(二)化疗方案
初治活动性肺结核化疗方案常选用一线抗结核药物短程联合治疗，即2种杀菌药(异烟肼、利福平)及2种抑菌药(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗6个月。
1.2HRZE/4HR
(1)强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。
(2)继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月。
2.2H3R3Z3E3/4H3R3(右下角数字为1周用药次数)
(1)强化期 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月。
(2)继续期 异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。
在治疗过程中观察体温、肺部情况的变化，进行痰菌检查，若痰菌检查仍为阳性，提示治疗失败，需复治及耐多药结核患者需就诊于专科医院，进行化疗方案的调整。
四、用药注意事项与患者教育
(一)用药注意事项
1.结核病的治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则
结核分枝杆菌难以被完全杀灭，其细胞壁富含脂质，药物难以通过;结核菌侵入人体后具有滞留性、潜伏性、冬眠性及突变性等特点，使结核病在病程上易迁延不愈，往往需较长程的联合化疗，否则易于复发，甚至发展为耐药结核病、耐多药结核病，乃至严重耐多药结核病，成为难治结核病。
2.采用全程督导服药
提高用药的依从性，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发耐药。
3.提倡联合用药
可交叉杀灭对其耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。
4.联合化疗方案的注意事项
各种药物有各自的不良反应，需注意肝、肾功能，血常规，过敏反应等，必要时在方案组成及剂量用法上作相应的调整。
5.常用药物的注意事项
(1)异烟肼 ①治疗量的异烟肼不良反应少，毒性小。②可发生周围神经病(肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等)，尤其是嗜酒、糖尿病、肾脏疾病、营养不良的患者。有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。同服维生素B6可防止和减轻周围神经病，50～100mg/d，分1～2次服。③亚临床肝炎(ALT和AST升高)：常见(10%～20%)。④异烟肼可加强香豆素类、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药的作用;抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收。利福平可加速异烟肼代谢为肝毒性代谢产物，须监测肝功能。
(2)利福平 ①常见不良反应有消化道症状(恶心、呕吐、食欲不振等)，肝功能受损。②服药后排泄物呈橘红色。③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝毒性。④肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能。⑤是CYP3A的强诱导剂，可加速多种药物的代谢如口服避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素、维拉帕米(异搏定)、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚满二酮衍生物、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、奎尼丁。这些药物与利福平合用需增加剂量。应用利福平时，应选择非激素类避孕药或采用其他避孕方法。⑥利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐药性;与异烟肼联合应用呈互补。
(3)对氨基水杨酸盐 ①主要不良反应：胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征。②可能影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。③充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症、严重肝功能损害、严重肾功能损害者慎用。④链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，但利福平，异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。
(4)乙胺丁醇 推荐剂量用药时不良反应少见。不良反应：①球后视神经炎(视力模糊、红绿色盲、视野受限)，通常停药后可恢复;需要测定基线的视力和红绿分辨能力，定期评估;②抑制尿酸排泄，可发生高尿酸血症，需要定期监测血尿酸水平。③肝功能损害，注意监测肝功能;④不宜用于13岁以下小儿。⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应;与氢氧化铝同用能减少本品的吸收;与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性。
(5)吡嗪酰胺 不良反应与剂量疗程有关。①高尿酸血症，出现非痛风性多关节痛;肝功能减退者、糖尿病、痛风患者慎用。②三岁以下儿童不宜应用。③与环孢素同用时可能减低环孢素的血浓度，需测血浓度以调整剂量。
(6)利福喷汀 抗菌谱性质与利福平相同，但不适用于结核性脑膜炎。该品不良反应比利福平轻微。
(7)链霉素 ①属于氨基糖苷类药，可发生肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞。②过敏反应：以皮疹、瘙痒、药物热、嗜酸性粒细胞增多症较多见，偶可引起血管神经性水肿、过敏性出血性紫癜、过敏性休克等。③孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。
6.免疫调节剂的使用
对耐药、难治的结核患者，在抗结核药治疗时可考虑联合使用。
(二)患者教育
(1)肺结核患者的消毒与隔离 ①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻手帕应煮沸消毒;②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉;③患者所用食具应于餐后煮沸消毒;④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时;⑤密切接触者应作卡介苗接种。
(2)增强体质 增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴。
(3)肺结核进展期患者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者;没有明显中毒症状者可进行一般活动，保证充分休息时间;好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累。
(4)口服抗结核药应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。
(5)充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应，一旦出现要及时报告医生。出现轻微不良反应(如胃肠道反应和关节痛等)，可在医生观察指导下继续用药。如不良反应较重，应及时就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药品。
(6)定期随诊，监测血常规和肝肾功能。
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