妊娠期胆汁淤积症.docx

妊娠期诶胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。ICP发病率0.8%～12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。
1病因
目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。
1.妊娠期胎盘合成雌激素
孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。
2.遗传与环境因素
流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。
3.药物
一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。
2临床表现
1.瘙痒
几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。
2.其他症状
严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。
3.体征
四肢皮肤可见抓痕；10%～15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛
3检查
1.血清胆酸（胆汁酸）测定
是诊断ICP最有价值的方法，也是ICP最主要的特异性证据。胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为3:1，测定孕妇血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理，均有参考价值。
2.肝功能测定
大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的2～10倍，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻—中度升高。
3.病理检查
产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿、间隙狭窄；ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。
4诊断
有典型临床症状的患者，根据实验室检查，ICP诊断并不困难。
5鉴别诊断
诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水平轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。
6治疗
治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。
1.一般处理
适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。
2.药物治疗
能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：
（1）腺苷蛋氨酸治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。
（2）熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。
（3）地塞米松可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。
（4）苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。
3.产科处理
（1）产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。
（2）适时终止妊娠孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。[1]
2 健康教育内容
2.1 疾病知识教育 icp常起病于28～32周，主要危及胎儿，由于正常胎儿→母体通过滋养层的胆汁酸的转运被破坏，胆汁酸异常累积而导致发生自发性早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内 ［1］ 、胎儿颅内出血、宫内发育迟缓等。而对孕妇的危害主要是瘙痒，个别患者有纳差、呕吐、乏力、腹泻等症状，影响营养摄入;孕妇易发生产后出血及伴发妊高征。
2.2 心理疏导 因icp住院的孕妇及其家属有两种心理状态。一种认为瘙痒是妊娠带来的，与胎儿有关，并不知道它的后果，孕妇及家属有种无所谓态度，不积极配合治疗，对这种心理状态须晓之利害，使其认识到严重性，促使遵医行为的产生。另一种是过分担忧icp对胎儿及孕妇的危害，心理负担重，对此种心理状态须树立起孕妇及家属信心，介绍治疗成功的病例，使其坚信经过积极有效治疗，能改善预后，减轻孕妇及家属的心理负担，处于接受治疗的最佳状态。
2.3 日常生活指导 患icp孕妇瘙痒为其首发及主要症状，尤以夜间为甚，影响睡眠，必须为患者创造一安全舒适环境，最好安置单人房间，避免外界干扰，室内光线柔和，定期通风，保持空气新鲜，每天保证10～12h睡眠。夜间瘙痒严重时可服些对胎儿无影响的镇静剂，促进患者良好休息。饮食富于营养，注意食物间的合理搭配，多吃新鲜蔬菜、水果，保证膳食营养，促进胎儿发育，宜忌辛辣刺激之物，以免加重瘙痒症状。嘱患者内衣穿着用全棉制品，不用化纤或羊毛织物，瘙痒严重时只能用手轻轻拍打，不要用手抓，沐浴次数、时间不宜过勤、过长，水温不可过高，不用碱性大的肥皂，避免皮肤脱脂引起瘙痒，必要时涂抹护肤剂，保持皮肤清洁，必要时督促患者修剪指甲，以免抓破皮肤引起继发感染。
2.4 病情监护指导
2.4.1 一般指导与胎儿监测 患者睡眠时取左侧卧位，每天吸氧3次，每次30min，改善胎儿氧储，教会孕妇自测胎动，每日早、中、晚固定时间各测一次胎动，每次1h，将3次所测得的胎动数相加乘4即为12h胎动数。胎动数>30次/12h为正常，<20次/12h为异常，若发现胎动频繁或减少，均须报告医生及时观察处理，定期胎心监护，结合b超评估胎儿在宫内发育情况。
2.4.2 药物治疗配合指导 由于icp药物治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，改善肝功能，从而降低高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫、死胎及预防产生出血的发生 ［2］ ，患者治疗时间长，治疗过程中须定期抽取静脉血监测肝、肾功能及胆汁酸的含量，患者承受肉体、精神双重痛苦，患者可有厌烦等消极情绪发生，甚至病情稍有好转就想出院，须耐心诚恳地说明icp积极治疗的意义，设法减轻患者痛苦，如对长期输液者专用静脉留置针等，促使患者遵医行为产生，积极配合治疗。
2.5 出院指导 由于icp起病时间早，且复发性高，增加患者再次住院机率。对孕周较小，治疗好转出院孕妇须嘱咐患者定期产检，按期随访，监测肝、肾功能、胆汁酸、b超情况。在孕期中若发现皮肤瘙痒、黄疸，胎动、产检异常，须及时就诊治疗，切莫延误。
3 健康教育方法及形式
3.1 语言指导 语言指导在健康教育中发挥着重要作用，恰当地运用语言，热情、诚恳地对待患者及家属，主动了解患者对icp的认识、态度及一般知识技能，针对存在的健康问题有针对性指导，使双方处于平等地位，利于患者接受信息，并自觉采纳建议、指导。