对Fast—track Surgery(快通道外科)内涵的认识.doc

对Fast—track Surgery(快通道外科)内涵的认识
黎介寿

近年来，国际外科文献检索资料中，Fast-tracksurgery一词频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复，缩短了手术后住院日。国内，外科学术会议也对此感兴趣，进行了讨论。在英语中Fast-track一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法， Fast．track surgery 当指手术快速完成之意。但Surgery 一词在此并非单指手术操作的部分，而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。
最早，Fast—track surgery 起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，在普通外科范畴内，文献中报道较多的是结直肠外科(colo-rectal surgery)。Win在2006年提出Fast．track colon surgery 的要点是：(1)术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作；(2)适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用；(3)选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；(4)积极采用微创技术；(5)不常规应用鼻胃管和引流；(6)术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)；(7)应用持续胸段硬膜外置管止痛；(8)术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；(9)术后早期经肠进食；(1O)术后早期病人下床活动。纵观这些措施中，除提到应用微创外科外，对结肠手术技术操作方面并没有改变与创新之处，主要的是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症，减少病人的痛苦，加速病人术后的康复，如围手术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后早期进食，早期活动等等。这些措施总概括来讲，意在减少医疗措施带来的应激(stress)Llj。应激是机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。在fast-track surgery的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，为何?其主要目的在阻断交感神经对应激的反应。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferent fiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus．pituitary．adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应。
任何医疗措施有着正效应的一面，即希望在治疗上起作用的一面，但是，它也都有负效应的一面，每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激、侵扰，放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适，其对病人的损害可以是微不足道，然而多次多样的小侵扰也可累积、相加成为一可引起机体较大反应的应激信息。
应激信息可引起下丘脑室旁核(Paraventricularnucleus)分泌促皮质激素释放素与激活下丘脑一脑垂体一肾上腺轴(HPA)，糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌物儿茶酚胺的分泌也增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。机体因此产生的效应无疑也有着正负两方面的作用，按治疗的要求，希望能加强或保留有利的部分，如凝血机制、组织愈合的炎性过程。
减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍。人们虽然抱有如此的希望，但实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。
手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。无疑，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接相关。微创外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识，且创造了许多的方法以及新型的设备。然而，这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中，则还有一段距离。外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予超需要的处理，增加了应激的强度。
手术操作轻柔、细致，可以减轻应激的程度，但仍有信息经神经传导至下丘脑发生神经内分泌(neurohormona1)反应，为减少这些信息的传导，设法阻断传入神经的应激信号，是减轻应激反应的一种措施。早在1959年Hume口 与Egdahl 即进行了这一方面的动物实验。在实验中，切断动物的坐骨神经或脊髓后，虽有严重下肢损伤并不引起肾上腺素分泌的增加，反之，在坐骨神经或脊髓无损伤的动物，下肢损伤可引起肾上腺素分泌的增加。Brant等 (1978)在临床取得了验证，在下腹部或下肢手术病人，应用硬脊膜外麻醉(epidural anaesthesia)可以阻断传入神经至中枢神经系统的信号，阻止激活HPA轴，病人肝小肠的神经反射、疼痛感、分解代谢激素均有下降，高血糖与负氮平衡也都有减轻。Rogers等 (2000)在141篇文章9559例的荟萃分析中，对比下腹部手术应用硬膜外或脊髓麻醉与全麻的结果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降30％ ，主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死与肾功能衰竭的发生率都有所下降。
因此，Fast—track surgery不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。各类手术从结直肠 到胰十二指肠切除，都可以依据fast—tracksurgery 的理念制定关键性的步骤(criticalpathways)，以达到迅速康复的目的。
英语词fast—track surgery 可译为快通道外科，这是用一组措施来促进病人的康复，不可理解为手术技术方面的快速。在fast—track surgery 这一名词提出前，曾称为fast—track rehabilitation in surgery(外科快速康复方法)，或是enhanced recovery after surgery(“ERAS”programme，促进外科手术后康复程序)，后简称为Fast—track surgery ，理解其含义，译为“加速康复外科”更能表达其主要目的。
简言之，“加速康复外科”主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人的康复 ]。采取的措施有三个方面，一是术前病人应有体质与精神两方面的准备，二是减少治疗措施的应激性，三是阻断传入神经对应激信号的传导。术前一日不禁食，不作清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输液 ，有效止痛，术后早期进食 ，早期活动，微创手术等等都是减少应激的措施。应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导。有效地减少应激，阻断应激信号的传导，尽量减少机体对应激的反应而取得快速康复的效果是fast—track surgery最终结果。缩短术后住院日与术后康复的速度直接相关，也与某些客观环境有关，如病人的家庭情况，病人所在地区的社区医疗条件有关。不可认为缩短术后住院日是fast—track surgery 追求的主要目标，相反，不可因治疗措施的改变而增加并发症发生率，不可因住院日缩短而增加返院率。
虽然，Fast—track surgery程序讨论中，并未强调病人的并存病与围手术期营养支持的重要性，但所提出是单一、典型的手术，而病人能否迅速康复当与原有的体质、有无并存病、营养的状况直接相关，且是首先需要解决的问题。手术前的准备工作如术前营养支持的实施，并存症的处理是fast—track surgery过程前的工作 。在营养状态改善，并存症得到控制后，才能实施fast—track surgery的程序。不可认为fast—track surgery的内容中摒除了营养支持及其他处理，也不可认为所有的病人都可直接进入fasttrack surgery程序，而必需是那些已经可进入手术期的病人，始能采用这一程序。
加速康复外科不单是对某一类手术围手术期处理中行之有效、成熟的经验，加以总结升华。随着这一理念的推广、应用，也将为外科各类病人、各种手术围手术期的规范化提出了严格的要求。随着医学技术的发展，加速康复外科的内容、方法必将进一步拓展，如p阻滞剂、生长激素的应用，以进一步阻断应激信号与促进组织愈合¨¨。
当前，fast—track surgery 总的要求，是强化围手术期处理，加速康复，缩短住院日，不增加并发症发生率，不增加返院率，重视价格／效果比。
注：

全军医学科学技术研究“十一五”计划专项课题《严重创伤控制性处理与各部位战伤救治规范的研究》(编号：06Z017)
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(收稿日期：2006—11-16)