中西结合内科学 第三章 颅内感染性疾病.doc

第三章 颅内感染性疾病
颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等各种生物性病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。
颅内感染性疾病种类较多，按照病变部位，可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑及软膜的脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎；临床上有时常难以截然分开，例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害，脑炎时脑膜亦常合并受侵犯；当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况，可分为流行性及散发性等。本章节主要讨论病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎。
颅内感染性疾病属于中医温病范围。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因
1．病毒性脑膜炎 主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等；但85%～95%由肠道病毒引起，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒最常见。
2．化脓性脑膜炎 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌B型是化脓性脑膜炎的常见致病菌。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、厌氧杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。
3．结核性脑膜炎 结核杆菌感染。肺部或其他部位结核病灶，密切的结核接触。
4．新型隐球菌性脑膜炎 新型隐球菌感染，常接触鸟类（特别是鸽类）和猫。有某些慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、结节病、糖尿病、结核病、肾病及红斑性狼疮等更易患此病。
5．单纯疱疹病毒性脑炎 系由单纯疱疹病毒感染引起，单纯疱疹病毒属于DNA病毒，可分为单纯疱疹病毒Ⅰ型及单纯疱疹病毒Ⅱ型。
（二）病理
1．病毒性脑膜炎 病理改变是侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜炎，室管膜下的星形细胞增多和增大。
2．化脓性脑膜炎 各类致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理表现大致相同。早期为软膜血管充血、扩张，可波及整个脑的表面，紧接着开始出现脓性分泌渗出物，并不断增多。开始时先在脑沟、脑池部位沉积，以后可覆盖整个脑的表面，并可逆行进入脑室系统，这时全脑充血、水肿、肿胀。脓性分泌物的颜色随菌种不同而有所区别。以后纤维蛋白渗出增多，逐渐形成脑膜粘连，可致交通性或阻塞性脑积水。感染亦可由蛛网膜下腔穿过蛛网膜到硬膜下而形成硬膜下积脓。镜下所见主要是化脓性改变的表现，除大量中性粒细胞外，有时可见致病菌。除脑膜充血、渗出外，表浅的脑组织水肿，亦可见到脑实质的化脓性炎症表现及脑的小脓肿。病变后期，中性粒细胞减少，脑膜增厚、粘连，淋巴细胞、浆细胞浸润。
3．结核性脑膜炎 结核菌的感染首先在脑膜形成粟粒样结核病灶，这些病灶多为半个小米粒大小，呈淡黄色半圆形小结节附着于脑底部的蛛膜上，以后这些粟粒样病灶的增多伴随着炎症和纤维素性渗出，可在颅底各池裂内积存，并逐渐造成脑膜的粘连。渗出及粘连较多时可致颅底的颅神经受挤压，也可因粘连影响到脑脊液流出通道而发生梗阻性脑积水。有时结核菌亦可侵及颅底的血管壁，造成全层动脉炎致管腔狭窄、继发血栓形成而出现脑梗死。除此外，渗出、粘连尚可影响到整个椎管，造成椎管内蛛膜粘连。镜下可见脑膜有大量纤维素性渗出，有各种炎细胞，特别以淋巴细胞及浆细胞为多，可见结核结节，由上皮样细胞及巨细胞组成，中间可有坏死。抗酸染色油镜下在上皮样细胞的胞浆内可见红染的杆状结核杆菌。
4．新型隐球菌性脑膜炎 主要病理改变为脑膜广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，沿脑沟或脑池可见小肉芽肿、小结节、甚至小脓肿；蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜检脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，局限性纤维化，脑膜、脑池、脑室及脑实质内均可见隐球菌。
5．单纯疱疹病毒性脑炎 主要病理变化是脑实质组织水肿、坏死、软化、出血性坏死，可导致颞叶钩回疝。显微镜下可见血管周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞及胶质细胞内有嗜酸性的CowdryA型包涵体和小的坏死灶。电镜观察，脑组织内神经细胞核内可发现病毒颗粒。急性期后可有神经胶质细胞增生、脑组织萎缩。
二、中医病因病机
本病是感受温疫邪毒，加之正气不足，不能抵御外邪而发病。
瘟疫邪毒入侵人体，多从口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦之脏腑。其病理变化，主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，易于化火烁伤津液，耗血动血，故临床特点是化热最速，极易产生一系列火炽伤阴等病理反映，它包括卫分、气分、营分、血分四个不同阶段的证候。卫分是温病的初期阶段，病位主要在肺卫，病理特点是：温邪袭表、肺卫失宣。若邪不内传则病邪外出而愈。气分是温病的中期阶段，乃温疫之邪由表入里，病情渐重，病位在肺、胃、脾、胆、肠，其病理特点是：邪盛而正气抗御力亦强，正邪斗争剧烈，热盛而致津液耗损。营分乃温邪更深入里，病位主要在心与心包，是温病的严重阶段，病理特点是：营分热盛，热损营阴，心神被扰。病邪进入血分，为温病的晚期阶段，病情危重，病位在心、肝、肾，总的病理特点是热甚迫血，热瘀交结。若邪盛正虚，则热毒内陷，正气欲脱，阴阳离决，最为危险。
本病初中期，正盛邪实，表现为实证，后期可为虚实夹杂，或邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。
【临床表现】
一、 病毒性脑膜炎
起病急骤，发热，体温波动在37.8～40℃，咽干、喉痛及全身不适，继而出现头痛，恶心，呕吐，嗜睡等；或有皮疹，颈、背、下肢疼痛或痛觉异常。脑膜刺激征不典型，与全身症状同时或其后短时间内出现。肠道病毒感染皮疹常与发热同时出现，持续4～10日。柯萨奇或埃可病毒感染者，面部及躯干四肢可见淡红色斑丘疹，少数为瘀点样皮疹。病程可持续2周或更长时间。不同病毒感染脑膜炎各有其特点。
1．肠道病毒性脑膜炎 好发于夏秋季，可能出现麻疹样或水疱样皮疹，或类似细小瘀点。脑脊液白细胞计数升高，早期以中性多核白细胞为主，以后则以单核细胞为主，可分离出有关病毒。
2．流行性腮腺炎性脑膜炎 多于冬春季发病，常伴腮部肿大。脑脊液糖定量降低，可分离出腮腺炎病毒。
3．单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒性脑膜炎 无明显季节性，有时可见疱疹。单纯疱疹病毒脑炎的脑部病变较严重。脑脊液白细胞增多，早期以中性粒细胞为主，以后则以单核细胞为主，糖定量可降低，核内有包涵体、抗单纯疱疹IgM。
4．传染性单核细胞增多症 多为EB病毒感染，发病无明显季节性。临床症状较为复杂，约5%～7%的患者出现脑、脑膜、脊髓、脑神经和周围神经单独或合并受累的征象，如发热、头痛、呕吐、烦躁或嗜睡，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹、肢体单瘫或偏瘫、失语等。
5．淋巴细胞脉络丛脑膜炎 发病无明显季节性，以大龄儿童多见。先出现上呼吸道感染症状，多数在进入恢复期后体温上升，同时出现中枢神经系统症状及脑膜刺激征。脑脊液中的细胞以淋巴细胞占绝大多数，预后良好。
6．急性脊髓灰质炎病毒性脑膜炎 最常见于夏秋季节，1～5岁小儿发病率最高。有双峰热、肢体疼痛、进而出现非对称性弛缓性肢体瘫痪的症状，严重者可因病变损及延髓，导致呼吸麻痹及危及生命。
二、 化脓性脑膜炎
（一） 症状与体征
发生化脓性脑膜炎时，临床表现有三大主症：发热、脑膜刺激征和脑功能障碍表现。患者表现为发热，头痛，呕吐，精神弱，面色白，食欲不振等。病情逐渐加重时可出现嗜睡，惊厥或昏迷。
（二） 各种急性化脓性脑膜炎的临床特点
1．肺炎球菌性脑膜炎 发病季节多以春秋为主。多见于50岁以上成人。常伴有肺炎或中耳炎。
2．流行性感冒杆菌性脑膜炎 多见于2岁以内幼儿，起病稍缓，早期上呼吸道症状较明显。

3．金黄色葡萄球菌性脑膜炎 常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病、毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。
4．绿脓杆菌性脑膜炎 多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。
三、 结核性脑膜炎
（一）症状与体征
结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。典型结核脑膜炎的临床表现可分为三期：
1．前驱期（早期，约1～2周） 一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好笑、或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。
2．脑膜刺激期（中期，约1～2周） 主要为脑膜刺激征及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累症状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼脸下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎、视乳头水肿，脉络膜可偶见结核结节。
3．晚期（昏迷期，约1～2周） 意识障碍加重，反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸节律不整，甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱等。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。
（二）临床分型
近来根据对结核性脑膜炎病理改变的研究，结合临床症状体征及脑脊液特点又可分为浆液型、颅底脑膜炎型、脑膜脑炎型、结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）。较少见的还有出血型结核性脑膜炎（约占结核的1～2%）。
四、 新型隐球菌性脑膜炎
新型隐球菌性脑膜炎起病隐袭，进展性加重。大多亚急性起病，慢性起病者次之，急性起病较少，约占10%。国内的一项统计表明，临床上以脑膜炎型为最常见，占56.1%，脑膜脑炎型占32.3%，颅内肉芽肿型占11.7%。
首发症状常为头痛、恶心呕吐及不规则发热，消瘦，食欲不振，乏力，背痛等。急骤起病者寒战、发热，体温39～40℃；多数患者早期颈项强直，脑膜刺激征明显。
少数病例则早期以局灶性神经系体征或精神症状为主，可有烦躁不安，表情淡漠，甚至精神异常；嗜睡、甚至谵妄或意识障碍；抽搐，癫痫发作；人格改变，记忆力减退；肢体瘫痪，失语，复视，失明，耳聋。共济失调等。半数以上病例有颅内压增高症状与体征，常有蛛网膜粘连而损害脑神经，脑室系统梗阻时则出现脑积水。本病临床症状可持续数周或数月，偶有1年或时间更长。
五、 单纯疱疹病毒性脑炎
单纯疱疹病毒性脑炎原发感染的潜伏期为2～21天，平均6天。
大多急性起病，但亦有亚急性、慢性病例，少数隐匿，病程长短不一。临床症状多变，大多数有前期症状，少数可突然发病。81%以上有发热，头痛，精神及意识障碍，癫痫发作及脑膜刺激征等全身症状；约20%开始即为脑部症状。轻者可仅有头痛，发热，精神症状及轻度脑膜刺激征，或有轻微脑部损害体征。暴发型出现高热，体温可达40～41℃，头痛，呕吐及脑膜刺激征；精神症状常较突出，出现率为69%～85%。重者开始可有行为异常、人格改变、记忆及定向力障碍、遗忘、失语，意识障碍，部分病人出现幻觉、妄想、谵妄、欣快、虚构等精神症状，约15%病例因精神症状突出被误诊为精神病。随后可出现癫痫样发作，或偏瘫、双眼同向偏斜、阵挛或其他锥体外系症状，但比较少见。感染扩散可致颅内压增高，严重者造成双侧颞叶疝，迅速发展到嗜睡、木僵，直至深昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸衰竭而死亡。约1/4的脑炎患者同时可有口唇、皮肤粘膜疱疹。
1．前驱期 发热39～40℃，头痛，头晕，食欲不振，恶心，呕吐，寒颤，肌痛，嗜睡，腹痛和腹泻，全身不适及上呼吸道感染等非特异性症状，持续1天到数天。
2．脑功能障碍期 不同程度意识障碍，精神症状（欣快，智力障碍，思维不连贯，言语不清，幻觉等）出现，癫痫发作，瘫痪，嗅觉丧失，视野缺陷，脑膜刺激征，锥体外系受损等。严重者可呈去皮质状态或去大脑强直。部分患者颅内压可显著升高，甚至发生脑疝。
3．恢复期及后遗症期 存活病例半数以上常有精神障碍，痴呆，抽搐或瘫痪等持久而且明显的后遗症。
【实验室与其他检查】
1． 病毒性脑膜炎
（1）血液检查 周围血白细胞升高，以多形核细胞升高为主；急性期迅速用间接荧光免疫方法可发现血清的单纯疱疹病毒IgM抗体增高；血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加4倍以上；
（2）脑脊髓检查 细胞数一般在500×106/L以下，早期以中性粒细胞为主，8～48h淋巴细胞占优势，蛋白量正常或轻度增高。涂片及培养无细菌、真菌。
（3）病毒分离 从脑脊液或脑组织中分离到病毒。
（4）脑电图 为多灶性、弥漫性的高幅或低幅慢波病灶。
（5）CT检查 可有定位性病变。
2．化脓性脑膜炎
（1）血液检查 周围血白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。
（2）血培养 有病原菌生成。
（3）脑脊液检查 脑脊液压力明显升高，外观混浊，呈米汤样。细胞数增至1000×106以上，以中性多核细胞为主。蛋白增高，潘氏试验阳性。糖和氯化物减少。涂片或培养能找到相应的致病菌。肺炎双球菌性脑膜炎在晚期病例可表现为蛋白、细胞分离现象。
（4）免疫学检查
特异性试验：化脓性脑膜炎阳性率达90%以上。主要是测定化脓性脑膜炎脑脊液中多糖抗原，从而判定致病菌。目前最新的检测方法是酶联免疫吸附试验（ELISA），但需要的时间较长，常用的对流免疫电泳法、乳胶凝集法则较简便。
非特异性试验：脑脊液免疫球蛋白测定：IgM明显增高，IgG也可增高，但不如结核性脑膜炎增高明显，而IgA化脓性和结核性均增高。C反应蛋白在病初脑脊液中阳性率可达100%。脑脊液中乳酸的浓度升高，治疗有效后7～10天恢复正常。乳酸脱氢酶活性增高，特别是肺炎双球菌性脑膜炎更明显。
（5）影像学检查 头颅CT、MRI检查有助于判断有无颅内局限性积脓、硬膜下积液、进行性脑室扩大等。
3．结核性脑膜炎
（1）血液学检查 血象白细胞多正常或轻度增高，中性粒细胞增多，血沉增快。抗结核抗体检查多为阳性。
（2）结核菌素试验 呈阳性反应，但病情严重，免疫力低下而呈阴性反应。
（3）脑脊液检查 压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，放置后可有纤维蛋白薄膜形成，细胞数多在（0.025～0.5）×106/L；60%～90%病例以淋巴细胞为主。蛋白含量中度增加到1～2g/L，亦有高达5.0 g/L以上。糖含量早期可正常，然后糖含量可下降，亦有少数病例脑脊液糖含量不降低。氯化物早期亦可正常然后降低。细胞学检查有特征性改变为混合性细胞反应。离心沉淀或薄膜涂片，培养和动物接种，可查出结核杆菌。PCR体外基因扩增结核抗体阳性。脑脊液淋巴细胞转化试验示淋巴细胞转化率明显增高，具有特异性，有早期诊断意义。
（4）影像学检查 X线检查胸部、脊柱发现结核病灶。粟粒性结核时，50%～90%可有肺门淋巴结肿大。颅脑CT或MRI：有结核瘤，脑基底池渗出及脑实质病变，以及脑积水所致脑室扩大，脑梗死所致大小病灶。
（5）脑电图 可见轻度慢波化，或高波幅慢波；或发作性棘波，尖波或棘慢波、或局限性改变。
4．、新型隐球菌性脑膜炎
（1）脑脊液检查 压力增高，淋巴细胞轻度或中度增多，蛋白含量增高，糖含量及氯化物降低。常规MGG染色或墨汁染色可发现隐球菌。
（2）新型隐球菌培养 脑脊液、血液、尿液、粪便、唾液及骨髓真菌培养可发现隐球菌。
（3）颅脑CT及MRI 可发现肉芽肿病灶或软化坏死灶，亦可发现梗阻性脑积水。
（4）胸部X线 可有类似于肺结核灶、肺炎样改变或肺部占位影，少数可合并肺不张。
5．单纯疱疹病毒性脑炎
（1）血液检查 血象白细胞和中性粒细胞增高，血沉超过15mm/h。
（2）脑脊液检查 压力多数增高，一般不超过300mmH2O；白细胞数及蛋白质增加，以淋巴细胞为主，可见大量红细胞；可分离出HSV病毒；糖、氯化物正常。
（3）疱疹病毒抗体 脑脊液及血清疱疹病毒抗体滴定度增高。
（4）颅脑CT及MRI 颅脑CT多在起病后6～7天颞叶或以颞叶底部不被强化的低密度区，周围有轻微的水肿，其中可有不规则的高密度点、片状出血影，增强后可见不规则线状影。颅脑MRI早期在T2加权像上可见颞叶和额叶底面周围边界清楚的高信号区。
（5）脑组织活检 发现炎症细胞浸润和神经细胞内包涵体。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
一）西医诊断
1．病毒性脑膜炎
（1）急性或亚急性发病，发热，头痛，呕吐，倦怠及全身中毒症状等。
（2）有脑膜刺激征（缺乏脑膜刺激征者也不能排除本病）。
（3）某些特定病毒感染的症状和体征，如上呼吸道或胃肠道感染、皮疹、腮腺肿大、睾丸炎，淋巴结肿大压痛等。
（4）脑脊液淋巴细胞轻度或中度增高。
（5）初期或早期分离出病毒。
2．化脓性脑膜炎
（1）起病急，常有全身感染的症状和体征。
（2）颅内感染的症状和体征，如意识障碍、颅内高压及脑膜刺激征等。
（3）外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
（4）脑脊液检查压力升高，外观混浊甚至脓样，白细胞数明显增高，多在1000×106/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白增多，糖、氯化物减少，糖甚至下降为0，涂片可找到细菌，培养阳性。
（5）头颅CT或MRI有阳性表现。
3．结核性脑膜炎
（1）有结核病接触史或病史；身体其他部位有结核病灶及结核毒血症状。
（2）发热，头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。
（3）脑脊液压力增高，有纤维蛋白薄膜，淋巴细胞显著增多，糖、氯化物下降。
（4）离心沉淀或薄膜涂片，培养和动物接种有结核杆菌。
（5）头颅CT或MRI有脑膜强化、结核瘤及脑积水。
4．新型隐球菌性脑膜炎
（1）有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史。
（2）缓慢起病，进行性加重的头痛，恶心呕吐及不规则发热
（3）脑膜刺激征阳性，或视乳头水肿，视神经萎缩。
（4）脑脊液中有新型隐球菌，有类似结核性脑膜炎变化。
5．单纯疱疹病毒性脑炎
（1）急性起病。
（2）发热，头痛，癫痫发作。
（3）意识障碍，精神紊乱。
（4）脑膜刺激征。
（5）脑电图异常。
（6）颅脑CT或MRI有相应改变。
（7）或口唇疱疹。
（8）HSV抗体测定异常，或脑活检可发现疱疹病毒。
（二）中医辨病与辨证要点
1．辨病要点 颅内感染性疾病属中医“温病”范畴，但结合临床表现，该病还可属于“痉证”、“痫证”及“痿证”的范围，可参考相关章节辨别。
2．辨证要点
（1）本病由表入里分为卫、气、营、血四个阶段，既可依次传变，又可停留、逆转或兼证，须认真辨清。
（2）邪热内陷，神昏谵语，必须辨其陷入之浅深，别其轻重。一般而论，邪热初蒸心经，其症心神不宁，睡多梦语，醒时自清；甚则心烦多言，神志昼明夜昧，舌红苔粘，小便黄赤，里热重而表热反轻。邪陷心包，热深厥深，则神昏谵语，妄闻妄见，舌色绛而少苔，伴见身热肢厥，大便溏黑，小便赤涩。邪热内闭心包，最易兼夹他症，尤以痰浊、瘀热为临床所习见。
二、鉴别诊断
1．病毒性脑膜炎、脑炎 柯萨奇病毒、埃可病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等可引起脑膜炎、脑炎。其起病急骤，高热者多可伴有肌痛、腹痛等；脑脊液无色透明，无薄膜形成，糖及氯化物含量正常；各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒分离等。
3．流行性乙性脑炎 高热，头痛，呕吐，抽搐，昏迷，脑膜刺激征阳性；起病急骤，进展迅速；发病季节多在夏秋季的7、8、9三个月。
4．脑寄生虫病 主要为脑囊虫病及脑型吸虫病。鉴别可根据流行病学史，粪便检查前者有绦虫卵或绦虫节片；后者可有血吸虫卵或毛蚴。新近出现癫痫而原无癫痫病史。头颅CT及相应的免疫学检查可协助诊断。
5．脑肿瘤 头痛，恶心呕吐，进行性加重，但无发热；头颅CT和MRI有肿瘤病灶，脑脊液中白细胞可增高，糖含量降低。
【治疗】
一、中医治疗
本病按温病的卫、气、营、血进行辨证论治。卫气同病治以疏邪解表、清气泄热；气营两燔治以清热解毒、凉营开窍；热盛动风则熄风止痉；热入营血是病情危重阶段，除用清营凉血，还须用中医急救的“三宝” 安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。后期表现为气阴两虚，则养阴清热扶正。
（一）辨证论治
1．邪犯卫气
主要证候：发热或高热，头痛，口渴，烦躁不安，舌红苔薄白或黄，脉浮数或脉洪大。
治法：辛凉解表，清气泄热。
方药：银翘散合白虎汤。方中生石膏、知母、金银花、连翘清热解毒；荆芥、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草合用，能解毒利咽散结，宣肺祛痰，淡竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津以止渴；甘草、粳米益胃护津，并能调和诸药。
兼咳喘，痰黄稠，可加黄芩、青天葵、桑白皮、北杏仁等。
2．气营两燔
主要证候：壮热、头痛，颈项强直，呕吐、躁动不安，神昏谵语，或喉间痰声漉漉，呼吸不利，大便秘结，舌红绛苔黄燥，脉洪数。
治法：清热解毒，凉营开窍。
方药：清瘟败毒饮加减。方中用生石膏、知母、犀角（水牛角代）、赤芍、黄连、黄芩、栀子、竹叶、连翘清热解毒，玄参、生地、牡丹皮凉血清热、甘草调和诸药。
痄腮项肿，加金银花、青黛；喉间痰鸣，加胆南星、天竺黄、石菖蒲；抽搐，加钩藤、地龙、全蝎、蜈蚣；兼头痛，加石决明、葛根、白蒺藜；大便秘结，加大黄。
3．热盛动风
主要证候：高热不退、头痛剧烈、躁动不安，神昧谵语，四肢抽搐或肢体偏瘫，颈项强直，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄干，脉滑数。
治法：清肝泄热熄风。
方药：羚角钩藤饮。方中用羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清肝泄热熄风，白芍柔肝熄风，生地黄凉血、养肝，竹茹、茯苓、川贝母清热化痰熄风，甘草调和诸药。
阳明热盛引动肝风者，加生石膏、知母、大青叶、栀子；肺经痰热壅盛引动肝风者，加天竺黄、胆南星。
4．热陷营血
主要证候：壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，手足拘急，颈项强直，或皮下瘀点、瘀斑或吐血便血，舌质深绛，苔黄焦或无苔，脉数。
治法：清营解毒、凉血止痉
方药：犀角地黄汤。方中用犀角（水牛角代）清营凉血，清热解毒；生地黄清热凉血，协助犀角清解血分热毒，并能养阴，以治热甚伤阴；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血散瘀。可加金银花、连翘、大青叶、石膏等，以加强清热解毒之力。
若肝风盛者，加钩藤、白芍、全蝎、牡蛎。若出血者，可加侧柏叶、白茅根、旱莲草、紫珠草。
5．热闭心包
主要证候：高热炽盛，神昏谵语，甚或昏聩不语，呼吸气粗，瞳神无光，反应迟钝，四肢厥冷，舌红绛，舌苔黄燥或焦黑，脉滑数或滑数有力。
治法：清解热毒，清心开窍。
方药：清宫汤合安宫牛黄丸。方中用犀角（水牛角代）清心热，莲子心、麦冬、玄参清火滋液，竹叶、连翘泄热解毒。安宫牛黄丸清热化痰，醒脑开窍。
兼肝风内动，加用羚羊角、钩藤；痰涎壅盛者，加天竺黄、瓜蒌皮、竹茹。
6．内闭外脱
主要证候：起病暴急，高热或体温骤降，神昏不语，倦卧，面色苍白，汗出肢冷，唇指发绀，气息微弱。舌淡苔灰黑而滑，脉微细欲绝。
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：参附汤合生脉散。方中用高丽参，大补脾胃之元气，以固后天；附子，温壮元阳，大补先天；辅以麦冬养阴生津，五味子敛肺止汗而生津，达益气养阴，生津敛汗之功，使气复津回，汗止而阴存。诸药合用，共凑益气固脱，回阳救逆，生津敛阴之功。
若仍高热者，可加金银花、蒲公英；阴伤重者，可加黄精、石斛；大汗不止者，加龙骨、牡蛎；瘀点瘀斑者，加水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍。
7．气阴两虚
主要证候：发热已退，或低热，形体消瘦，神倦肢倦，肌肉痠痛，口渴汗多，纳呆，大便秘结，舌质红绛少津，脉细数。
治法：益气养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤合生脉散。方中用西洋参（另炖）益气养阴、清热生津，鳖甲、生地、知母、麦冬、五味子滋阴清热，青蒿清热透络，引邪外出，丹皮凉血透热；生地、知母益协助鳖甲以退虚热，协助青蒿以透泄阴分之伏热；西洋参，辅以麦冬养阴清热以生津，五味子敛肺止汗而生津。诸药合用，共凑益气养阴，生津清热之功。
疲乏明显，纳呆者，加黄芪、白术、山药。
（二）其他疗法
1．体针
（1）邪犯卫气 取曲池、合谷、大椎、列缺、少商、尺泽。用泻法。
（2）热入营血 取大椎、曲池、涌泉、百会。用泻法。
（3）内闭外脱 取百会、气海、关元、足三里。用补法。
2．灸法 取神阙、会阴、涌泉、百会、关元。用于脱证，采用艾条悬灸，每次15～20分钟，以局部皮肤微红灼烫为度，每日2次。
3．常用中成药
（1）高热 清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1次～2次；或鱼腥草注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1次～2次；
（2）神昏 醒脑静注射液20ml 加入5％葡萄糖250ml静脉点滴，每日1次～2次。
（3）瘀点瘀斑 丹参注射液20ml 加入5％葡萄糖250ml静脉点滴，每天1次。
（4）阴竭阳脱 丽参注射液10mI加入50％葡萄糖20 ml静推，或丽参注射液20 ml加入5％葡萄糖250ml静脉点滴。可反复使用，直至病情好转。
参附注射液10mI加入50％葡萄糖20 ml静推，或参附注射液60 ml加5％葡萄糖250 ml静脉点滴。可重复使用。
（5）气阴两虚 生脉注射液40 ml加5％葡萄糖250 ml静脉点滴；或参麦注射液60 ml加5％葡萄糖500 ml静脉点滴。

（6）高热神昏 紫雪丹3g灌服，每日1～2次；至宝丹3g灌服，每日1～2次；安宫牛黄丸3g灌服，每日1～2次。安脑丸1～2丸，每日2次。
（7）痰涎壅盛 猴枣散２支，每天3次。
二、西医治疗
（一）病毒性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎
1．抗病毒治疗
（1）无环鸟苷（阿昔洛韦） 是目前公认最理想的治疗本病的药物。能选择性抑制病毒的特异性多聚酶及胸腺核苷激酶，从而影响病毒复制，而对正常细胞无影响。其作用较阿糖腺苷强160倍，使病死率从70%降至19%，对拟诊为本病的病例应尽可能早期应用。5mg/kg溶于5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml中，每隔8小时给药1次，连续7天为1个疗程
（2）阿糖胞苷 作用机制同疱疹净。剂量1～8mg/（kg·d），分1～2次静脉注射共10天。
（3）阿糖腺苷 易通过血脑屏障，抑制DNA及RNA多聚酶，能明显降低病死率。剂量为10～15 mg/（kg·d），6～12小时内滴完，连用3～5日。
（4）阿糖腺嘌呤 作用机制似阿糖腺苷。剂量为15 mg/（kg·d），静脉滴注，共10天。此药难溶于，因而增加输液量，对伴有颅内高压者不利。
（5）碘苷（疱疹净） 主要抑制DNA类病毒，干扰DNA的合成。剂量为50～100mg/（kg·d）静脉滴注，3～5天为1个疗程，总量不超过20g。
2．肾上腺皮质激素 在本病的治疗中使用肾上腺皮质激素尚存在争议，但其可减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，解毒和消除脑水肿，克服脱水剂所致的反跳作用，对显著的脑水肿是有益的。但应掌握适当的时机、适当的剂量和疗程。一旦确诊本病，应与有效的抗病毒药早期、大量、短程使用。一般使用地塞米松15～20mg加葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次，10～14天以后改口服，渐减量。目前主张早期用甲泼尼龙1g/d，连用3～5天，再改用地塞米松静脉滴注。
3．干扰素及其诱生剂 病毒感染可使机体产生干扰素，它对多种病毒具有抑制作用（包括DNA和RNA病毒）且对宿主细胞损害极小。但干扰素的宿主特异性甚高，只有在人体细胞内产生的干扰素对人类病毒性疾病有效，且不易制备大量、纯净及高浓度的制剂。故目前未广泛应用。干扰素诱生剂有聚肌苷酸-聚胞苷酸、聚腺苷酸-聚尿苷酸、青霉素麻疹活疫苗等，使人体产生足量的内源性干扰素，提高抵抗力，具有对细胞免疫和体液免疫的选择性作用。干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部，故在感染后潜伏期使用，效果较显著。近年还在研究诱生干扰素的增效剂以期提高效果。
4．转移因子 可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，适用于免疫缺陷患者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。用法：皮下注射2ml/次，1～2周1次。
5．支持及对症治疗 给予补液及营养支持。发热、癫痫等可对症治疗，对颅内压高者配合降颅内压，20%甘露醇注射液250 ml，每6小时1次静脉快速滴注，可用5～7天。
（二）化脓性脑膜炎
1．抗生素 本病一经确诊，即应尽早使用。使用原则为选用最敏感抗生素，如暂未发现致病菌，可根据不同的年龄、常见的细菌选用抗生素，最好是选用易通过血脑屏障的药物，以保证脑脊液中的有效浓度。给药途径一般多采用静脉输入，使血液和脑脊液药物浓度短期内升高，病情严重、特殊情况下予鞘内注射。常用药物如下：
青霉素G：因本药在脑膜上易形成纤维蛋白膜及粘连，影响药物渗入，用药时剂量宜大，时间宜长。每天2000万～2400万U静滴，分4～6次静滴。用药7～10天或病情好转时改肌注，至脑脊液正常后5～10天停药疗程至少3～4周。或氨苄青霉素8～12g/d静滴，疗程同上。
头孢噻肟：脑膜炎时能较多地透过血脑屏障，达到有效杀菌浓度， 4～12 g/d分2～4次静滴。
头孢三嗪：对革兰阳性菌和阴性菌都有强大抗菌活性，可透过血脑屏障。2～4 g/d静滴。
头孢他啶：抗菌活力强，对革兰阳性或阴性菌均具有较强作用，适用于绿脓杆菌感染。2～4 g/d，8～12小时1次。
万古霉素：为窄谱抗生素，仅对革兰阳性菌有效，但对耐药金黄色葡萄球菌尤为敏感。1～2g/d，分2～4次静脉滴注。
氨基糖苷类：多用丁胺卡那霉素每天400 mg静滴，或庆大霉素每天16万～24万U静滴。
2．减轻脑水肿，降低颅内压 常用20%甘露醇，每次125～250ml，快速静脉滴注，15～30分钟内滴完，酌情每隔4～6（或8～12）小时重复1次。可交替用甘油果糖注射液250～500ml/d静脉滴注，并可辅以利尿剂，如速尿20～40 mg，每日2～4次，肌肉或静脉注射。或β-七叶皂苷钠20 mg加入葡萄糖注射液静脉注射，每日2次。在有效抗菌作用下，可酌情使用肾上腺皮质激素抑制炎症、减少渗出、减轻脑水肿。
3．对症及支持治疗 维持水、电解质平衡，对高热者可使用退热药，有癫痫抽搐者可参照有关章节处理。有昏迷和呼吸衰竭者要保证充足供氧，保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸兴奋剂。
4．并发症处理 脑积水严重者可颅内钻孔或引流感染消除后可行脑室-心房、脑室-腹腔分流术。硬膜下积液、积脓者可行硬膜下穿刺。
（三）结核性脑膜炎
早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试予喂食。病室要定时通风和消毒，保持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼、鼻、口腔护理，常翻身、防止褥疮发生和肺部坠积瘀血。治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用。同时积极治疗颅内压高压、脑水肿、脑积水等严重并发症。
1．抗结核治疗 疗程一般1年至1年半。
异烟肼（INH）：剂量8～12 mg/（kg·d）。
链霉素（SM）：剂量0.75～1.0g/d。
利福平（RFP）：剂量0.45～0.6g/d。
吡嗪酰胺（PZA）：剂量1.5～2.0 g/d。
乙胺丁醇（EMB）：剂量0.75～1.0 g/d。
对氨基水杨酸(PAS):少单独应用,常配合异烟肼、链霉素等应用，以增强疗效并避免细胞产生耐药性。口服，2～3 g/次，8～12 g/d，饭后服。静脉滴注：从每日3～4 g开始，逐日增加至每日8～12 g，用5%葡萄糖注射液稀释后，经3～5小时滴完，每日或隔日1次，溶液变色不能再用。对结核性脓胸可作胸腔内注射，每次用生理盐水配成10%～20%溶液10～20ml，每周2次。
在联合用药中尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联合方案有：①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。
2．肾上腺皮质激素治疗 用于治疗结核的作用仍有争议，但一般主张在强有力抗结核治疗基础上，合并用泼尼松30mg/d口服，或地塞米松10～20mg/d静滴，治疗4～8周，待症状及脑脊液异常开始好转后渐减至停药，认为能迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征，减少脑积水的发生。如病情危重，如昏迷、颅内高压等可用激素加异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺鞘内注射，用泼尼松龙10～25 mg或地塞米松2.5～5 mg加异烟肼100 mg，每周2～3次，疗程10～15次。
3．维生素B6的应用 目的是为了减轻异烟肼的毒性反应，一般用30～90mg/d口服，或100～200mg/d静脉滴注。
4．降低颅内压 酌用20%甘露醇250 ml，静脉滴注，6～8小时1次；速尿，20～40 mg，静脉注射，每日2～3次；50%葡萄糖40～60ml，静脉推注，6～8小时1次。脑积水者可行侧脑室引流。
5．其他治疗 包括对症治疗、营养支持治疗等。
6．鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注射前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：0.5～5mg/次,用盐水稀释成5ml,缓慢鞘内注射,隔日1次,病情好转后每周1次，7～14次为1疗程。不宜久用。异烟肼能较好地渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，每次25～50mg，隔日1次，疗程7～14次，好转后停用。
7．手术治疗 对孤立性结核瘤、结核性肉芽肿和脓肿经治疗疗效不显著，颅内占位效应严重，可考虑手术摘除或行减压术，术后继续使用抗结核药物。脑积水严重，脑室进行性扩大者应行脑脊液分流术。对有蛛网膜粘连所致的脑积水可行脑脊液分流术。
（四）新型隐球菌性脑膜炎
新型隐球菌性脑膜炎治疗原则是抗真菌治疗，及早用药，必要时可多途径用药，合并用药。注意休息，保证营养，给予高热量及高维生素饮食，保持呼吸道通畅，吸痰，防止肺部感染、泌尿系感染及褥疮。对于起病缓慢全身情况较好者可单用两性霉素B；起病较急，病情较重或原有严重疾病在应用激素、抗生素及免疫抑制剂等过程中并发者，应配合5-氟胞嘧啶，发挥二者的协同作用，并减少两性霉素B的用量，并延缓或阻止5-氟胞嘧啶出现的耐药性。经治疗临床症状消失，脑脊液正常后，须3次连续无菌后，才能考虑停药。
1．两性霉素B1～5mg、地塞米松3mg，加入5%葡萄糖注射液500ml中，每日1次静脉滴注，6小时滴完，可逐渐加量至1mg/（kg·d）。
2．5-氟胞嘧啶1g，每日3～4次口服，连续服用数周至数月。可减少两性霉素B的用量，增强两性霉素B的疗效，减轻其毒副作用。
3．氟康唑200～400mg，每日1次口服；5～10天可达稳态血浓度，疗程一般6～12个月，对隐球菌性脑膜炎有特效。可减少两性霉素B的用量，增强两性霉素B的疗效，减轻其毒副作用。
4．20%甘露醇注射液250ml，快速静脉滴注；50%葡萄糖注射液60ml，快速静脉注射；每隔4～6小时交替进行。可暂时脱水，降低颅内压，减轻脑水肿，改善微循环，清除自由基，防止发生脑疝。
5．卡马西平100mg，每日2～3次口服。控制抽搐或预防癫痫发生。
【临床思路】
1．由于颅内感染性疾病内容丰富，病情变化较大，抢救治疗应强调“个体化’。临床医生必须掌握常见病种的病理变化及临床表现，一旦怀疑诊断，应迅速寻求确诊同时进行早期治疗，早期治疗是本病抢救成功