临床交流技能剧本-腹痛.docx

交流技能剧本——腹痛（消化性溃疡）
开始谈话

确认患者信息

介绍自己

解释谈话目的
医生：您好，是王勇先生吧？（起身打招呼）
患者：是的大夫
医生：年龄多大啦？
患者：39岁
医生：请您坐下吧（伸手请患者入座）我姓张，是消化内科的专科医生，您可以叫我张大夫。
患者：谢谢张大夫
医生：接下来，我需要向您询问一些问题，请您配合一下！
患者：好的张大夫
What（属于开放性问题——现病史）

共情

医生：我知道您很不舒服，能和我详细说说吗？
患者：这次来主要是肚子不舒服，有一段时间了，时好时坏，心口也觉得难受，来看看有什么问题。
医生：您能说说肚子不舒服具体是几天么？
患者：4天前开始的，本来寻思过两天就能好了，但是反而感觉越来越疼了。
医生：那您疼了有一段日子了，一定很遭罪吧？
患者：恩，这也是老毛病了，之前的时候没在意，最近感觉疼的更厉害了。

Where
对疼痛进行定位

对转移的了解

确认疼痛位置
医生：请说说您最开始肚子痛时是哪里？
患者：是在这里（患者指向上腹部，剑突附近）
医生：只有这里痛么？周围有没有痛感？
患者：主要是这里痛（指着上腹部），然后心口也疼。别的地方不疼。
医生：现在是这里是吧（伸出右手确认一下）
患者：是的，大夫
When
病情的开始时间
症状的频率

症状持续时间

具体有多久

所有症状的了解
医生：您说您肚子疼是老毛病，您之前也经常腹痛么？请您详细回忆一下这种情况最初从什么时候开始的？
患者：有大概3年多了吧，入冬的时候容易出现，每年都是这样，反反复复时好时坏。工作忙时就厉害些，吃了药就好一会，但最近三个月基本一直疼，吃药也不怎么管用了。
医生：在这期间，那您大约什么时候会疼痛？
患者：有时候加班疼的厉害些，疼的时候吧多数是吃完饭。
医生：那每次会持续多久？
患者：以前吃一点胃舒平，1-2周就好了，最近3个月持续的疼
医生：您能不能说说药物治疗的情况？
患者：3年前开始在药房买药，胃舒平，每天吃两片，现在每天3-4片，最多一天6-7片，后来效果越来越差，这一年，去诊所看病，给我开了雷尼什么丁。
医生：是雷尼替丁吧
患者：对对对，就是雷尼替丁
医生：那效果如何呢？
患者：刚开始还行，现在感觉没那么好使了
How
疼痛的感觉

共情，控制谈话方向
医生：您能不能讲一讲是怎么个疼法？是一阵一阵的疼法，还是一个劲的疼？形容一下，能忍受么？
患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，虽然能忍受，可是一直疼呀，干啥都没心情，难受呀！！！吃饭也没
胃口，睡觉也睡不好，有几次呀，半夜就给我疼醒了，我这个人吧本来就睡眠不好，醒了就睡不着了，第二天顶着个熊猫眼，工作也没精神，你说这个平时也没预兆，晚上说疼就疼，唉呀妈呀，遭老罪了，但是吧过去那阵，就没啥疼的感觉了，工作忙呀，天天送快递，有时候还碰到那种特别气人的人……
医生：王先生，我理解您的感受，这一定对您的生活造成了很多不便。
Why
患者理解的病因
医生：那您这次是什么情况下开始肚子疼的？
患者：这次吧我这两天有点忙，一直在加班，可能是累的，没休息好

疼痛加剧/缓解的因素
医生：您能不能讲讲哪些时候您疼的会更厉害么？
患者：一般吧，好像是快要饿的时候疼的重，有时候半夜能疼醒，还有就是喝茶呀，吃油大的饭菜会疼得厉害
医生：哪些因素能缓解您的疼痛呢？
患者：吃点饭或者饼干疼的就轻了，喝点苏打水也轻好多，一般休息休息，不吃油腻的食物就好些。
了解其他症状
医生：那您最近除了肚子痛，心口不舒服，还有其他不舒服的吗？
患者：有时候会恶心，前几天还吐过一次酸水，还经常烧心，打嗝。
医生：您说的吐酸水，具体的量有多少？一杯那么多（指着桌面300ml的杯子）？
患者：差不多吧。
医生：您这三年多就只有腹痛，心口不适，烧心，恶心呕吐没有其他不舒服了么？
患者：哦，对了，曾经有两次大便出血？
医生：您怎么指导是大便出血？
患者：到医院看了，一次是一年前，另一次是三个月前，在市医院检查的，大便是黑色的，像是柏油路的颜色
医生：治疗后怎么样呢？
患者效果挺好的，大便颜色恢复正常了，但是出院后还是有一段时间疼。
医生：这几天您有过黑便么？
患者：没有
Who
对患者生活质量的影响
鼓励性提问

共情
理解患者

医生：您的症状一定对您的生活造成很多不便和困扰吧！
患者：很多呢，首先觉就没睡好，刚才我也说了，再加上还总疼，身体这样真的让我特别闹心。
医生：您能否解释一下为什么闹心？
患者： 因为工作忙嘛，每天跑物流，生活节奏就挺快的，也不轻松，而且现在竞争压力也大，家里开销也多，我父母身体也不很硬朗，需要照顾……
医生：我特别理解您也心情，这只是暂时的，您就诊很及时，相信我们会尽快让您恢复健康的。您要保证好心态，身体才会好的快！
患者：谢谢您，我相信您
针对5W+1H进行确认

对现病史进行总结
医生：好的王先生，我现在需要确认一下我对您现病史的理解是否准确，如果有差错的地方或有需要补充的地方请您及时告诉我！
患者：好的
医生：您在3年前饮食不当出现上腹痛，伴恶心，嗳气无 ，自服胃药后好转，此后秋冬交替时餐后夜间易上腹痛，烧心，反酸，空腹减轻，期间发生过两次便血，就医后恢复。4天前劳累再次发作，疼痛较之前剧烈
患者：很全面的，确实是这样
各个系统进行询问
（封闭式提问）

心血管系统

排除心血管系统症状
呼吸系统
排除呼吸系统症状
神经系统
排除神经系统症状
消化系统
确认消化系统症状
睡眠质量
睡眠对患者的影响
二便是否正常
泌尿系统正常
医生：那好，接下来还需要向您问一些其他相关的问题，这样可以确保我们不会错过任何重要的信息
患者：好的
医生：您能否告诉我您心脏是否有问题？是否有胸痛会心悸？
患者：没有这些感觉的
医生：那您的肺呢，比如气短、咳嗽？是否有痰？
患者：都没有
医生：您能否告诉我您有没有头痛、眩晕、麻木等症状
患者：没有的
医生：除了腹痛、恶心、呕吐，您有腹泻吗？
患者：腹泻倒是没有
医生：您昨晚睡眠是不太好吧？
患者：是的，没怎么睡着
医生：那您大小便都正常吗
患者：小便正常，没有大便
以往就医史
医生：您说过您4天前再次腹痛？那您发生肚子痛后有去哪里就诊过吗？
患者：没有的，今天早上受不了了马上来的这里看病
既往史
（封闭式提问）

传染病史

排除传染病的隐患

过去所患的疾病/传染病史

手术史

遗传病史
排除遗传病的隐患
输血外伤史
排除外伤或输血隐患
过敏史
排除药物或食物过敏
医生：您已经谈了有关您消化道情况的许多问题，我也问了您许多问题。现在我想问一下您过去曾得过的疾病，您可否讲一下？
患者：我吧，身体偏瘦，16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲肝。
医生：以后又做过什么检查么？
患者：化验过血，出院后也查过几次，都正常。也没什么问题，现在就不查了。肝功能也正常。
医生：在哪里住院的？
患者：旅顺口区人民医院。
医生：您除了肝炎还有其他的疾病么？是否患过其他传染病，比如结核之类的？
患者：没有
医生：您之前是否做过手术？
患者：10年前做过阑尾手术。
医生：那您患过高血压、糖尿病等遗传病吗？
患者：都没有
医生：您有过外伤及输血吗
患者：都没有
医生：您对药物或者食物有过敏的吗
患者：我对磺胺类药物过敏
医生：是什么时候？
患者：小时候，读小学时，扁桃体发炎，医生开了磺胺类的药。
医生：当时服药后是什么症状，比如不舒服，你是怎么确定是药物过敏？
患者：左手手臂有一大片皮疹，医生说是药物过敏。
医生：其他的呢，有没有做过预防接种？
患者：儿童时期打过乙肝疫苗，2年前单位组织又打了乙肝疫苗。
医生：您打了几次？
患者：3次
家族史

父母、兄妹是否有相关疾病

排除家族遗传性疾病
医生：您的父亲和母亲身体都怎么样？
患者：我父母都退休了，父亲66，身体挺好的，母亲身体不太好，有冠心病
医生：那您有没有兄弟姐妹，他们怎么样？
患者：有一个哥哥，他身体挺好的
医生：那您的家里还有其他的遗传病吗？
患者：没听说了
婚育史

询问有没有子女
若有是否有参考症状
患者妻子的身体状况
医生：您结婚了吗？
患者：结婚10年了
医生：孩子不小了吧？
患者：9岁了都
医生：那您妻子身体怎么样？
患者：她身体一直很好
社会活动史
患者概况

了解工作是否劳累

压力的来源
了解压力可以更好的对患者进行诊治

共情
生活方式

烟龄
烟量
排除不良生活方式

医生：您能否讲一下您的个人情况？
患者：我现在是一个快递员，每天工作一直挺忙
医生：您目前工作累吗？
患者：现在还好，但是因为工作比较琐碎，每天的工作量也不小，有时候忙起来也顾不上吃饭，有时候派件还会被被投诉，也挺苦恼的
医生：看来您工作的压力不小呀！
患者：是呀，现在快递行业竞争压力也很大，而且现在很多自助取件的驿站越来越多，真担心哪一天饭碗就没了！
医生：要是换成我也是这么想的！那再请问您一下平时吸烟喝酒吗？
患者：抽烟，以前多的时候一天一包，毕竟对身体有害嘛，我老婆让我戒烟，我现在正在控制，一般一天10支以下。
医生：您爱喝酒么？
患者：不怎么喝，因为工作要开车，基本没什么机会。

对目前了解的情况再次确认

对患者理解了多少做出总结

告诉患者配合做检查的原因及检查项目
医生：好的，现在再将您的病情总结一下，您再看看有没有需要补充的？
患者：好的
医生：王先生您在3年前饮食不当出现上腹痛，伴恶心，嗳气无 ，自服胃药后好转，此后秋冬交替时餐后夜间易上腹痛，烧心，反酸，空腹减轻，期间发生过两次便血，就医后恢复。4天前劳累再次发作，疼痛较之前剧烈。您16岁得过肝炎，就医后康复，10年前做过阑尾炎手术，两年前接种了乙肝疫苗，且对磺胺类药物过敏，您父亲身体硬朗，母亲有冠心病，有吸烟的习惯目前正努力戒烟，最近工作较忙，且压力也很大。您看对么？有什么需要补充的么？
患者：很正确，没有要补充的。
医生：那好王先生，您的这些症状在临床上会在很多疾病中出现，为了更准确的做出诊断，需要您在配合做以下一些检查，包括常规体格检查、血常规、尿常规、HP检测和胃镜等等（递给了一张纸）
患者：好的，我知道了
医生：明天是做胃镜的时间，您愿不愿意做个胃镜？
患者：当然可以
提供信息
说明谈话目的

与急性胆囊炎鉴别

排除胆囊炎/胆石症

排除肠炎

归纳对病情的理解，初步确诊

向患者提供治疗方法

改变生活方式

与患者协商治疗方案

探究患者对我提供信息的看法

解释患者疑惑

消除患者忧虑
鼓励患者

结束问诊
患者：张医生，都出来结果了，您快帮看一下
医生：好的王先生，请您不用担心，为了排除其他疾病的干扰，我现在需要问您几个问题
患者：好的
医生：您在腹痛发作的时候有没有发热的情况？
患者：没有
医生：好的，刚刚您在体格检查时您的感受是只有这里才痛对吧？这里会吗？（手示意一下）
患者：没有的，现在就是这一个地方
医生：那您这里有没有疼痛？（手示意右上腹）
患者：没有
医生：您腹痛的同时没有过腹泻的情况是吧？
患者：没有
医生：刚才给您体格检查，剑突下压痛，您的化验单可以看出您各项指标中除了幽门螺杆菌阳性外均正常，腹部B超显示肝胆胰脾均没有问题。由于您腹痛有3年多了，属慢性病程，反复发作，呈季节性，规律性，且空腹或喝苏打水可缓解，伴恶心呕吐，可以初步诊断为胃溃疡
患者：是胃溃疡呀，严重么？
医生：现在需要进一步做胃镜及粘膜活检，胃液分析才能确诊，胃镜检查要明天才能做，但是您不用担心，胃溃疡的治疗也很容易，您积极配合一定能很快恢复。
患者：是不是要很多天，我工作也很忙，不想耽误太多时间。
医生：这得看您身体状况，您要戒烟酒，避免过度疲劳和精神紧张，避免辛辣食物，
患者：好的，我记住了
医生：上面我说的是一般治疗的注意事项，明天您来做一下胃镜，确诊之后我们会根据您的情况给您开一些抑酸药和胃黏膜保护剂，还会进行抗Hp治疗
患者：好的，我记住了
医生：您现在还有什么不清楚的吗？
患者：我听说胃溃疡有穿孔的危险，那不是很严重么？您为什么说的那么轻松？
医生：胃穿孔是胃溃疡的并发症之一，您的病程长，而且疼痛尚可忍受，且您的各项指标均正常，也没有大便潜血的表现，您的病情并不严重，而且您就医及时，进行治疗后一定能康复的，这个您无需担心，但是您一定得积极配合治疗。
患者：我之前有个朋友，胃癌误诊成了胃溃疡，最后没多久就去世了，大夫，你们医院不会发生这种误诊吧！？
医生：首先，您的症状满足胃溃疡的诊断条件，胃癌多数50以上人群好发，且胃癌会伴有食欲减退身体消瘦以及贫血，胃癌的疼痛是持续性的隐痛，而您的症状是规律性餐后痛，且癌性的潜血，便血是持续性的，您目前并没有潜血表现，所以您不用担心。
患者：大夫，那胃溃疡会癌变么？
医生：胃溃疡癌变的几率在5%左右，概率很小的，且您目前症状不严重，相信经过治疗后一定能快速痊愈，只要您康复后注意饮食生活习惯，溃疡病想复发都难。所以您不要担心。
患者：那我就放心了，谢谢张医生，我相信我很快就会恢复的
医生：恩，明天记得来做胃镜。
患者：恩，好的
医生：相信您的配合结合我们精心的护理一定会使您早日康复的。
患者：谢谢，医生再见
医生：再见（起身）