流行性脑脊髓膜炎诊疗常规zzq.doc

流行性脑脊髓膜炎
一、临床表现
1.潜伏期流脑的初期症状类似上呼吸道感染，出现发热、畏寒、头痛、咳嗽、咽痛、流涕等。1一2天后病情加剧出现脑膜炎症状。
2，中毒症状突发寒战、高热、头痛、全身疼痛、流涕、鼻塞、咽痛等流感样症状。
3.神经系统表现头痛、呕吐、神志淡漠、表情呆钝。颅内高压时出现剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿，重者呼吸、循环功能受累，甚至意识改变、昏迷、部分或全身性惊厥发作，出现脑痛；体格检查可有脑膜刺激征，表现为颈抵抗，布氏征和克氏征阳性。
4.皮肤和豁膜损害有淤点或淤斑，恢复期唇周疮疹。起病数小时后皮肤豁膜出现血点，多呈星状，大小不等，分布不均，指压不退色。出血点急速增多、扩大，互相融合，呈紫红色.多见于肩、肘、臂等皮肤受压部位及口腔戮膜或结膜。
5，重症表现起病急骤，病情凶险，如得不到紧急救治，可在24小时内死亡。表现为面色苍白、四肢湿冷、皮肤花纹、淤点迅速融合成大片淤斑、血压下降、脉搏细速、脉压缩小等感染性休克表现；频繁惊厥、昏迷加深、角弓反张、呼吸节律改变等中松性呼吸衰竭表现。
6.实验室检查
(l)外周血象：发病1一2天内白细胞总数及中性粒细胞分类显著增高，可达(20一40)x10^9/L；分类以中性粒细胞为主，占80％以上；在感染严重时白细胞总数有时反而减少。
(2)脑脊液检查：脑脊液呈现典型的化脓性改变，表现为脑脊液压力增高，外观混浊，白细胞总数显著增多(>1000X10^6/L)，以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，常<1.lmmol/L，甚至测不出；氯化物降低；蛋白质含量增高，多在1000mg/L以上〔早期和休克型除外，部分患者24小时内脑脊液可正常)。细菌培养及涂片多为阳性。
7.病原学检查
(1)涂片检查：包括皮肤痪点和脑脊液沉淀涂片检查。皮肤淤点淤斑刺破后血液或渗出液涂片或脑脊液涂片革兰染色，可见细胞内革兰阴性双球菌。
(2)细菌培养：血培养和脑脊液培养出或者检测出脑膜炎奈瑟菌。血培养脑膜炎双球菌的阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。
8.血清学检查是近年来开展的流脑快速诊断方法。
(1)患者恢复期血清抗体效价较急性期呈4倍或以上升高。
(2)急性期脑脊液乳胶凝集试验脑膜炎奈瑟菌抗原检测阳性；用PCR技术检测到患者急性期血清或脑脊液中脑膜炎奈瑟菌的DNA片段。
二、诊断要点与临床分型
1.疑似病例有流行病学史和临床表现。
2.临床诊断病例
(1)普通型：有流行病学史和临床表现。
(2)暴发型(休克型、脑膜脑炎型、混合型)：临床诊断病例＋重症表现。
3.确诊病例有流行病学史和临床表现和病原学检查。
三、诊断鉴别
辅助检查
　　1.血象： 外周血白细胞总数明显增加，中性粒细胞升高。2.脑脊液检查：压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高，以多核细胞为主，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。3.细菌学检查：可取皮肤瘀斑处的组织涂片染色或离心沉淀脑脊液沉渣涂片染色，血液或脑脊液细菌培养。4.血清免疫学检查：脑膜炎奈瑟菌抗原、抗体检测。5.脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测。
鉴别诊断
　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎：一般无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。（1）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤；（2）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿；（3）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染；（4）铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后；（5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。 　　
2.结核性脑膜炎： 有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无皮肤瘀点、瘀斑，脑脊液细胞数以单核为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可查到抗酸染色阳性杆菌。
四、治疗方案与原则
1.一般治疗应卧床休息，密切观察患者的神志、面色、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等生命体征。皮肤有大片淤斑或有血疤形成者，应加强皮肤护理，防止继发感染和皮肤坏死。流脑发病急骤，病情进展快，应及时建立并保留静脉输液通道。并予适量输入液体，使每日尿量在I000ml以上。
2.对症治疗必要时给氧。高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。
3.病原治疗及早采用可穿透血一脑脊液屏障的抗生素静脉注射。青霉素、氨节西林或头抱曲松钠为首选抗生素。也可选取用磺胺类药物等。
(1)青霉素：青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10％一30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。640万一800万U/d，分1一2次，静脉滴注。(2)氨带西林：氨节西林对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。
(3)头饱曲松钠：1－2g/d，静脉滴注。
4.休克型流脑的治疗重点是抗休克和防治DIC。抗感染可选两种药物联合使用。
(1)抗休克治疗：扩容参照感染性休克治疗。血管活性药物常用山蓑若碱(盐酸山蓑若碱)：早期轻度休克每次0.3-0.5mg/kg，重者可用lmg/kg，静脉注射10一15分钟1次，直至面色潮红，呼吸循环好转，延长给药间隔时间，或逐渐减量，不可骤停。连用10次不见好转，需分析其他治疗是否得当，必要时增补或换用其他血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺。
(2)抗凝、抗纤溶：如出血点迅速融合成大片淤斑者或休克较重伴大量淤点、淤斑者或休克经综合治疗不见好转者，应考虑有DIC存在，不必等待实验室检查结果，可用肝素治疗。肝素每次0.5-lmg/kg，首次静推，以后每4一6小时静脉滴注1次，一般不超过24小时，当休克明显好转，出血点不再增加，淤斑界限清楚时可停用肝素，肝素过量可能导致大量新鲜出血，应立即停用肝素，并按最后一次肝素量用鱼精蛋白中和；6-氨基己酸可在每次肝素用后静脉注射，每次1一2g。
(3)激素：大剂量、短疗程。
(4)心功能不全治疗：酌情选用洋地黄、酚妥拉明。
5.脑膜脑炎型的治疗抗生素的应用可选两种药物联合使用。此外，应以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。
惊厥可用地西伴(安定)，每次0.25一0.5mg/kg，静推；必要时人工冬眠。激素：常用地塞米松，成人每日10一20mg，儿童0.2－0.5mg/kg，分1-2次静脉滴注.
降颅压：保持患者呈轻度脱水状态，使用20%甘露醇，每次5ml/kg,4一6小时／次，可加用呋塞米（速尿）；颅高压好转后逐渐减量或延长给药时间，直至停药；呼吸衰竭参见呼吸衰竭治疗。