中风处置的新概念.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,中风处理新概念,1,中风处置的新概念,1/59,中风处理新概念,中风是急诊,专业化、标准化治疗,溶栓治疗利与弊,抗血小板药与抗凝药,降纤治疗,神经保护剂,颅内高压与脱水剂,血糖调控,血压调控,下调脑区激活,2,中风处置的新概念,2/59,中风是急症,尽管中风死亡率和病残率很高，许多患者及其家眷仍不认识其症状，也不知道急诊就诊，给以后诊治带来更多麻烦,国际中风协会预计40%美国人不知道中风先兆症状，只有1%患者知道中风是死亡主要原因,一项研究显示在发病后二十四小时内就诊患者只占42%，在发病后48小时内就诊患者占67%,3,中风处置的新概念,3/59,中风是急症,群众性宣传教育能显著缩短患者就诊时间,宣传教育目标主要在于勉励群众,1、马上认识中风症状,2、认识急诊必要性,3、利用急诊转诊办法,4、应马上到最适合,医院就诊,4,中风处置的新概念,4/59,中风在医院内早期处理,目标:CT25min;,治疗1h,1992年美国休斯敦8所医院对112例在发病后6h内就诊卒中病人调查：,28min/第一个医生处理,123min/专科医生检验,50151min/CT,42115min/EKG,324min/,治疗,5,中风处置的新概念,5/59,中风是急症,对医护人员宣传教育也很主要。一项研究发觉，流动抢救员假阳性误诊率可高达50%，即使训练有素抢救员也有25%误诊率,在没有足够条件进行疗效明确当代化治疗前，不应过于主动或暂时进行治疗,专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效治疗，能降低死亡率和远期病残率，取得最正确预后和较低医疗费用,6,中风处置的新概念,6/59,急性中风治疗,6D,标准,Detection(发觉)早期发觉症状,Delivery(输送入院),快速将患者送到医院,Door(住院)分类后收住普通病房、中风诊 疗所或ICU,Data(数据)快速CT检验、体检和病史采集,Decision(决断)应用药品还是其它治疗,Drug(药品)适时开始治疗,7,中风处置的新概念7/59,中风标准化治疗,生命体征支持,详细诊疗,经分类后收入普通病房、中风诊疗所或ICU,要求在何时邀请神经外科或内科会诊,给适当患者进行急性期特异性治疗,预防病情恶化和并发症出现,危险原因纠正,二级预防,早期和晚期康复治疗,8,中风处置的新概念,8/59,中风标准化治疗,对急性中风治疗作出书面要求是标准化治疗前提，要求应预先印好以确保落实,应规范中风治疗每一个步骤、天天和包括每一个专业内容,参加中风治疗每个人员所持书面要求应该标准化，而对每个患者则可个体化,诊疗标准调整必须经过负责中风治疗医师同意,。,要求能确保以何种次序完成哪些工作,，,而不是依靠各自判断来降低治疗上延迟,9,中风处置的新概念,9/59,中风标准化治疗,以下诊疗内容须由负责中风治疗医师决定,静脉溶栓治疗,局部溶栓治疗,有占位效应脑水肿治疗,高血压治疗,气管插管,人工呼吸,颅内压监测,颅内压增高治疗,减压手术,10,中风处置的新概念,10/59,溶栓治疗,动脉溶栓,时间窗：发病后36小时以内,设备条件：DSA,再通率75%,复发率1020%,11,中风处置的新概念,11/59,动脉溶栓,Wechsler,等(1998年)汇报Pittsburgh大学医学中心1990年至1996年采取尿激酶动脉溶栓治疗57例AIS，出院后失访8例。对49例跟踪随访。,19例(39%)死亡，18例死于2个月内，1例死于病后2年。,30例成活随访17年(平均34个月),22例(45%)正常或极轻残废(Barthel指数90100),4例(8%)中度残废(Barthel指数5090),4例(8%)重度残废(Barthel指数15秒,b先前48小时内用过肝素且部分凝血活酶时间延长,c血小板计数185/110mmHg,g神经系统体征快速改进,19,中风处置的新概念,19/59,h、孤立性轻度神经功效缺损，如单纯共济失调，,单纯感觉缺损，单纯构音障碍或轻度肌力减退,i先前发生过颅内出血,j血糖4000mg/L,k脑卒中起病时伴有癫痫发作,l最近21天有胃肠或泌尿系出血,m新近发生过心肌梗塞,20,中风处置的新概念,20/59,溶栓治疗适当病例选择,德国科隆大学医学院(1998)为开展溶栓治疗而在当地建立急诊转院系统，连续转院216例AIS，仅60例(28%)符合静脉溶栓条件,美国休斯敦大学医学院(1996)住院AIS符合静脉溶栓治疗者仅6%,小区医院住院AIS符合静脉溶栓治疗者只有1.1%,ECASS(1995)615例AIS，事后分析发觉109例不该入选,21,中风处置的新概念,21/59,溶栓治疗适当病例选择,Bamford(1991,Lancet)提出急性脑梗塞分型,全前循环梗塞（TACI）17%,部分前循环梗塞（PACI）34%,后循环梗塞（POCI）24%,腔隙性梗塞（LACI）25%,22,中风处置的新概念,22/59,溶栓治疗适当病例选择,Berroushot(1998)对101例MCA区AIS患者在发病6h内进行,99m,Tc-ECD-SPECT检验，7天后随访临床和CT,74例可见局灶放射活性缺损，ROI 放射性活性健侧半球70%，患者7天后都有神经功效缺损和CT梗塞灶,27例未见局灶放射性缺损，ROI放射性活性健侧半球70%，7天后已无症状（TIA/RIND）,8例SPECT可见完全放射性缺损，结果都死亡,23,中风处置的新概念,23/59,国内尿激酶溶栓入选标准,发病后6小时内，且CT已除外颅内出血及显著低密度改变,若CT正常(与神经功效缺损不对应腔梗不受影响)，卒中为进展性或肢体瘫痪不全，溶栓治疗可延长至发病12小时,无显著意识障碍,有严重肢体偏瘫(肌力03级),年纪180200/100mmHg）,溶栓药剂量过大,临床病情太重，NIH卒中评分37分(范围 043分,正常0分),29,中风处置的新概念,29/59,抗血小板药和抗凝药,阿司匹林能有效预防再次卒中,发病前已用阿司匹林患者，发病后症状较轻,抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用较大,口服抗凝药能有效预防心源性脑栓塞(INR2 3),低分子肝素治疗AIS临床疗效有争论,30,中风处置的新概念,30/59,降纤治疗,降纤酶药理作用,降低血纤维蛋白原浓度,降低血粘度,增加红细胞变形能力,刺激血管内皮细胞分泌t-PA,31中风处置的新概念,31/59,降纤治疗,降纤酶种类,安克洛酶（Ancrod）,东菱克栓酶,降纤酶,其它,32,中风处置的新概念,32/59,降纤治疗,安克洛酶（Ancrod）,Pollak,等汇报：20例AIS vs 对照组,0.5U/kg,6h静脉滴注，,7天，,目标Fg100mg%,3个月时用斯堪纳维亚卒中量表（SSS）评分，治疗组vs对照组高30%,治疗期间未见出血和在梗塞,33,中风处置的新概念,33/59,安克洛酶（Ancrod）,一组随机双盲对照研究,：132例AIS,6h入院，64例安克洛酶 vs 68对照组,0.5U/kg,Vgtt,7天,23%（15人）Fg100mg%,7d,3m时SSS评分治疗组好于对照组,Fg130mg%组,3个月死亡率治疗组有低于对照组趋势，1年时死亡率治疗组低于对照组到达统计学上显著性差异。,二组出血无差异,34,中风处置的新概念,34/59,安克洛酶（Ancrod）,1993年国际多中心研究：307例,AIS，3h，SSS185/105、严重并发症、症状呈快速进展者,0.51.0U/kg,6h,内Vgtt,维持72h，目标Fg4070mg%,共5天，不用肝素、抗凝剂、抗血小板等药,Fg:351mg246mg/3h103mg/6h53mg/9h,6l例出血,35,中风处置的新概念,35/59,东菱克栓酶,10U、5U、5U,降纤酶,10U3天，5U4天,36,中风处置的新概念,36/59,溶栓、抗栓、抗凝、降纤,概念不一样,作用机制不一样,适应症不一样,用药时间不一样,风险不一样,疗效不一样,37,中风处置的新概念,37/59,脑出血继续出血及其影响原因,CT标准：V2,V1,12.5cm,3,或,V2/V11.4,发生时间和发生率：6h内83%，624h17%,与病情关系：增加死亡率，应及早手术,影响原因：年纪较轻、部位较深、血肿形态不 规则、长久饮酒、肝功损害、病前 服用阿司匹林或其它抗血小板药、连续性高血压、急骤过分脱水,脑出血后凝血、抗凝、纤溶状态,38,中风处置的新概念,38/59,SAH,抗纤溶药利弊,抗脑血管痉挛,Nimodipe,Fasudil,39,中风处置的新概念,39/59,神经保护剂,1.,钙离子拮抗剂,（,Nimodipine,与西比灵）,40,中风处置的新概念,40/59,钙离子拮抗剂分类,(WHO,1985),慢钙通道选择型,非慢钙通道选择型,I II III IV V VI,抑制动脉平滑肌电压操纵钙通道+,抑制动脉平滑肌受体操纵钙通道+,抑制心肌慢钙通道+,起搏细胞钙依赖电活动+0+,抑制心肌收缩力+00,低血压+00,41,中风处置的新概念,41/59,钙离子拮抗剂分类,(WHO,1985),慢钙通道选择型,非慢钙通道选择型,I II III IV V VI,抑制钙超载细胞保护作用,脑细胞000+00,心肌+,血管壁+,肾脏+000,抑制红细胞硬变+0+00,抑制血管平滑肌内肌源性活动+00,42,中风处置的新概念,42/59,神经保护剂,Nimodipine,药理作用,增加正常和脑缺血动物 rCBF，无盗血现象，普通伴有不一样程度血压下降。,对全脑和局灶性脑缺血后神经元有防治凋亡保护作用。,43,中风处置的新概念,43/59,神经保护剂,Nimodipine,临床研究,3719例脑梗塞，发病后12h内口服Nimodipine 120mg/d，1个月和3个月时死亡率比抚慰剂组高，1年后疗效与抚慰剂组相同。,美国和欧洲2个多中心研究，Nimodipine,静滴 2mg/h，发觉试验中直接与血压下降相关死亡率增加，中途终止试验。,44,中风处置的新概念,44/59,神经保护剂,西比灵药理作用特点,含有血液动力学方面安全性，既无心,脏抑制作用，也无血管扩张作用。,能够有效预防脑血管收缩。,仅能预防病理性钙超载，对生理性钙运,转无影响。,能透过血脑屏障，直接作用于脑细胞。,增加神经元对缺血耐受性。,缺血前后给药都有效。,起效快速，作用持久。,45,中风处置的新概念,45/59,神经保护剂,2.,Glu,受体拮抗剂,缺血Glu过分释放NMDA受体（GV150526）钙超载细胞凋亡,缺血Glu过分释放AMPA受体缺血组织中钠及细胞内钙蓄积,钠通道阻滞剂（罗比唑）抑制突触前Glu释放,46,中风处置的新概念,46/59,神经保护剂,3.,抗氧化剂、自由基去除剂,21-氨基类固醇替拉扎特,依布硒啉,4.,GABA,激动剂,氯甲噻唑,47,中风处置的新概念,47/59,神经保护剂,5.,细胞间粘附分子抗体,Enlimomab,6.,生长因子,碱性成纤维生长因子,（bFGF）,胰岛素样生长因子,脑源性神经营养因子,成骨蛋白,I,48,中风处置的新概念,48/59,神经保护剂,7.,NO合成酶抑制剂,选择性抑制神经元型NO合成酶（nNOS）和 诱导型NO合成酶（iNOS），而不抑制内皮细胞型NO合成酶,ARL17477,7-硝基吲哚,49,中风处置的新概念,49/59,神经保护剂,8.,低温疗法,低温脑保护作用,药品低温无脑保护作用,全身低温与局灶低温,50,中风处置的新概念,50/59,神经保护剂,9.,糖皮质激素（GC）,卒中后GC增高,脑缺血后，GC,对新生动物有神经保护作用，对成年动物则将增加神经元对缺血性损伤易感性,GC不能促进心跳骤停所致缺血后神经功效恢复,51,中风处置的新概念,51/59,糖皮质激素（GC）作用机制,GC增强谷氨酸神经兴奋毒性,GC破坏能量产生、增加能量消耗、抑制葡萄糖转运而加重,缺血性损伤,GC促进神经元钙超载,GC减轻脑水肿,GC不影响脑血流量,GC抑制脑缺血后炎症反应,GC过低或过高都有诱发神经细胞凋亡作用,GC对缺血再灌注后NOS没有影响,52,中风处置的新概念,52/59,神经保护剂,9.,镁盐,正常血镁浓度0.7 1.05mmol/L,阻滞兴奋性氨基酸介导钙离子内流,抗脑血管痉挛、舒张脑循环，增加脑血流,抗氧化作用,抑制去极化,体外试验显示有神经保护作用,动物体内试验也显示有神经保护作用,临床研究显示有神经保护趋势，但无统计学差异,一项大规模、多中心国际性MgSO4治疗脑梗塞临床试验正在进行之中,53,中风处置的新概念,53/59,颅内高压与脱水剂,无须进行常规颅内压监测,抬高头部及上身,轻度过分换气,脱水剂应用指针,小剂量125ml与全量250ml甘露醇应用,甘露醇脱水疗效有限性,不一样脱水剂（甘油、速尿、白蛋白）互补作用,54,中风处置的新概念,54/59,脑卒中急性期血糖调控,脑卒中急性期高血糖产生原因,脑卒中急性期高血糖处理,使用胰岛素,胰岛素神经保护作用,糖尿病患者血糖6.710 mmol/L,2448h不输葡萄糖液,脑卒中急性期低血糖产生原因及处理,55,中风处置的新概念,55/59,血压调控,卒中后血压改变与脑灌注,脑卒中急性期死亡率与血压呈“U”,相关，血压在140180mmHg死亡率最低,美国卒中治疗指南认为：仅在间隔510分钟连续23次都测得收缩压高于220mmHg或平均于130mmHg才考虑使用温和降压药,56,中风处置的新概念,56/59,下调脑区激活,急性卒中患者在梗塞区脑血流量下降同时，对侧对应区域脑血流量也不一样程度降低,下调脑区机制是左右功效联络降低,下调脑区功效激活有利于病人功效恢复,脑卒中多年后康复锻炼对病人功效康复依然是有帮助,57,中风处置的新概念,57/59,小结,中风是急诊,专业化、标准化治疗,溶栓治疗利与弊,抗血小板药与抗凝药,降纤治疗,神经保护剂,颅内高压与脱水剂,血糖调控,血压调控,下调脑区激活,58,中风处置的新概念,58/59,谢 谢,59,中风处置的新概念,59/59,