临床抗菌药的合理应用专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床抗菌药合理应用,临床抗菌药的合理应用,第1页,滥用抗菌药危害,1,细菌产生耐药性,2,菌群失调，造成二重感染,3,药不对症，感染加重、恶化,4,引发药源性不良反应，轻者感到不 适，重者致残、死亡,5,浪费药品资源，增加医疗费用负担,临床抗菌药的合理应用,第2页,选取抗菌药思绪,发烧或感染拟似患者,排除肿瘤、结缔组织疾病,感染性疾病,排除病毒、真菌、,原虫、结核,细菌感染,区分,G,+,、G,-,菌及厌氧菌,确定是否存在肿瘤、糖尿病、结缔组织病等致免疫力低下疾病,确定细菌是否耐药及组织内是否能够到达有效药品浓度,临床抗菌药的合理应用,第3页,常见致病菌抗菌药选择（一）,G,+,球菌,G-,菌,厌氧菌,支原体、衣原体、,嗜肺军团菌,青霉素,G、,耐酶青霉素、一、二代头孢菌素,氨基糖苷类、喹诺酮类、三代头孢菌素,青霉素,G、,克林霉素、,硝基咪唑类抗菌药,大环内酯类,临床抗菌药的合理应用,第4页,常见致病菌抗菌药选择（二）,绿脓杆菌,肺炎双球菌,耐甲氧西林金葡菌,（,MRSA）,头孢他啶、环丙沙星、丁胺卡那,青霉素,G,去甲万古霉素,临床抗菌药的合理应用,第5页,各部位感染常见致病菌,皮肤,五官,脓肿,肺部,腹腔,胆道,盆腔,G+,球菌,G+,球菌,厌氧菌、,G+,球菌,院外感染：肺炎双球菌、支原体、衣原体,院内感染：绿脓杆菌,G-,菌、厌氧菌,G-,菌、厌氧菌,G-,菌、厌氧菌,临床抗菌药的合理应用,第6页,抗菌药,抗生素,合成抗菌药,系指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生含有抗病原体或其它活性一类物质。,系指完全由人工合成含有抗病原体活性一类物质。,临床抗菌药的合理应用,第7页,抗菌药,抗生素,合成抗菌药,1.喹喏酮类,2.硝咪唑类,3.磺胺类,4.抗真菌类,1.,-,内酰胺类抗生素,2.,氨基糖苷类抗生素,3.,大环内酯类抗生素,4.林可霉素和克林霉素,5.多肽类抗生素,临床抗菌药的合理应用,第8页,-,内酰胺类抗生素共性,结构上均含,-,内酰胺环。,繁殖期杀菌剂。,副作用较少，是唯一可用于孕妇及肝肾功效不全患者抗生素。,均为时间依赖性抗生素，天天需投药24次（头孢三嗪可天天用一次）,临床抗菌药的合理应用,第9页,-,内酰胺类抗生素耐药性发生机制,-,内酰胺酶产生,（占80）。,当前最具临床主要性是革兰阴性杆菌中超广谱,-,内酰胺酶(,ESBL)、AmpC,酶和金属碳青霉烯酶。,细菌细胞壁渗透障碍,（占12）。近年研究还发觉许多细菌细胞膜存在能量依赖性外排系统，使菌体内药量降低。,靶位改变,（占8）。如金黄色葡萄球菌可产生一个新青霉素结合蛋白,PBP2a，,后者与,-,内酰胺类亲和力减低而造成耐药。,临床抗菌药的合理应用,第10页,临床抗菌药的合理应用,第11页,时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（一）,时间依赖性抗菌药特点,当血药浓度超出对致病菌,MIC,以后，其抑菌作用并不随浓度升高而有显著增强，而是与抗菌药品血药浓度超出,MIC,时间亲密相关。普通24,h,内，血药浓度高于,MIC,时间应维持在50,-60,以上（,T MIC）。,仅有一定,PAE,或没有,PAE,。,低于,MIC,血药浓度普通无显著抑菌药品。,属于该类药品有,-,内酰胺类抗生素、,万古霉素及林可霉素。,临床抗菌药的合理应用,第12页,时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（二）,浓度依赖性抗菌药特点：,抑菌活性伴随抗菌药品浓度升高而增强，当血药峰浓度(,Cmm),大于致病菌,MIC,8,-10,倍时，抑菌活性最强。,有较显著,PAE。,血药浓度低于,MIC,时对致病菌仍有一定抑菌作用。,属于该类药品有氨基糖苷类、氟喹喏酮类及甲硝唑,。,临床抗菌药的合理应用,第13页,-,内酰胺类抗生素分类,青霉素类,头孢菌素,碳青霉烯类,单环,-,内酰胺类,-,内酰胺酶抑制剂,临床抗菌药的合理应用,第14页,青霉素类,青霉素,G,耐酶青霉素:,如苯唑西林、甲氧西林等,。,广谱青霉素,：如氨苄西林、羧苄西林、替卡西林及哌拉西林等。,临床抗菌药的合理应用,第15页,青霉素,对敏感,G,+,球菌（如肺炎双球菌）作用较强，但当前耐药菌株多见。,过敏反应可十分危重，其它副作用少见。,使用方法：640万单位0.9,NS 100ml,静滴,Bid；,对流脑患者天天最大用量可至万单位。,临床抗菌药的合理应用,第16页,氨苄青霉素,广谱，但抗菌作用较弱。抗,G,+,球菌作用不及青霉素，抗,G,-,杆菌作用不及庆大霉素。,是最易出现药疹抗生素。,过去曾用于流脑及伤寒治疗。,使用方法：3.00.9,NS 100ml,静滴,Bid.,临床抗菌药的合理应用,第17页,氧哌嗪青霉素（哌拉西林）,作为第四代青霉素类抗生素出色代表，它出现曾含有“划时代意义”。,广谱，作用较强，对绿脓杆菌有效。,相对耐,-,内酰胺酶，分子量较小，与青霉素结合蛋白（,PBPs）,亲和力较强。,使用方法：3.06.0 0.9NS 100ml,静滴,Bid.,临床抗菌药的合理应用,第18页,头孢菌素类,第一代头孢菌素：包含先锋。,第二代头孢菌素：如头孢呋新、头孢孟多。,第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮。,第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗。,临床抗菌药的合理应用,第19页,第一代头孢菌素特点,抗,G,+,球菌作用强，超出其它头孢菌素。,抗,G,-,杆菌作用 弱。,耐酶性能较青霉素类抗生素强，但不及其它头孢菌素。,含有肾毒性，慎与氨基糖甙类抗生素联用。,临床抗菌药的合理应用,第20页,常见第一代头孢菌素使用方法,头孢氨苄（先锋）：,0.3750.5,tid,口服,头孢唑林（先锋）：,3.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid。,头孢拉定（先锋）：,3.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid。,临床抗菌药的合理应用,第21页,第二代头孢菌素代表头孢呋新,抗菌谱广，对,G,+,及,G,-,菌有效，但对绿脓杆菌不敏感。,抗酶性能较第一代头孢菌素强。,使用方法：2.253.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid。,临床抗菌药的合理应用,第22页,第三代头孢菌素特点,抗酶性能强，超出一、二代头孢菌素。,抗菌谱扩大，抗,G,-,杆菌作用强大，对绿脓杆菌等有效。,抗,G,+,球菌作用不及一、二代头孢菌素。,组织分布广，肝肾毒性低。,临床抗菌药的合理应用,第23页,头孢哌酮（先锋必哌酮）,抗菌谱广，对敏感菌作用强。,抗酶性能相对较弱。,主要经肝胆排泄，惯用于治疗胆道感染.,使用方法：2.04.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid。,第三代头孢菌素代表品种（一）,临床抗菌药的合理应用,第24页,第三代头孢菌素代表品种（二）,头孢曲松,（头孢三嗪、菌必治、罗氏芬）,1.半衰期长达68,h,是唯一可天天只用一次,-,内酰胺类抗生素。,2.极易透过血脑屏障，是治疗“化脑”首选。,3.使用方法：轻症 2.0 0.9,NS 100ml,静滴,Qd,重症 2.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid,临床抗菌药的合理应用,第25页,第三代头孢菌素代表品种（三）,头孢噻肟钠（安敌）,抗,G,+,球菌作用在三代头孢菌素中最强。,对绿脓杆菌不敏感。,使用方法：2.04.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid。,临床抗菌药的合理应用,第26页,第三代头孢菌素代表品种（四）,头孢他啶（复达欣）,抗酶性能强，超出其它三代头孢菌素。,抗菌谱广，杀菌作用强大，抗绿脓杆菌作用超出其它,-,内酰胺类和氨基糖甙类抗生素。,使用方法：1.02.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid。,临床抗菌药的合理应用,第27页,第三代头孢菌素代表品种（五）,含有免疫调整作用头孢菌素,头孢地秦,其特点是兼具免疫调整作用，对免疫功效低下感染患者可同时发挥抗菌与提升免疫功效作用。,临床抗菌药的合理应用,第28页,第三代头孢菌素代表品种（六）,头孢布烯,可口服第三代头孢菌素,临床抗菌药的合理应用,第29页,第四代头孢菌素特点,对可快速经过,G,-,性菌外膜通道。,对,PBP,S,有高度亲和力。,含有较低,-,内酰胺,酶亲和性及诱导性，对染色体介导和部分质粒介导,-,内酰胺酶,稳定。,抗菌活力（尤其是对,G,+,球菌及,厌氧菌,）较第三代更强。,代表品种：马斯平,临床抗菌药的合理应用,第30页,不经典,-,内酰胺类抗生素单酰胺环类,氨曲南,对,-,内酰胺酶稳定。,抗,G,-,杆菌作用强于第三代头孢菌素。,对,G,+,球菌和厌氧菌几乎无活力，临床评价不高。,使用方法：2.04.0 0.9,NS 100ml,静滴,Bid,临床抗菌药的合理应用,第31页,不经典,-,内酰胺类抗生素,-,内酰胺酶抑制剂(一),可与细菌产生,-,内酰胺酶行自杀性结合，从而保护,内酰胺环，惯用具种有以下3种,：,棒酸（克拉维酸,）:,常见合剂有阿莫西林-克拉维酸(安美汀）、替卡西林-克拉维酸(特美汀）。,临床抗菌药的合理应用,第32页,不经典,-,内酰胺类抗生素,-,内酰胺酶抑制剂(二),舒巴坦（青霉烷砜钠）：,常见合剂有氨苄西林-舒巴坦（优立新、舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(舒普深、铃兰欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林-舒巴坦（苏哌）、头孢噻肟-舒巴坦（远斯坦）。,他唑巴坦：,哌拉西林-他唑巴坦（先泰）使用方法：用量与合剂中内酰胺类抗生素量相当或稍低。,临床抗菌药的合理应用,第33页,不经典,-,内酰胺类抗生素碳青霉烯类,亚胺培南 西司他丁,（泰能）,抗菌谱极广,是抗菌谱最广一类,-,内酰胺类抗生素，对,G,+,、G,-,需氧菌及厌氧菌都有极强活力。,对酶高度稳定。,与,PBPs,亲和力强,在杀伤,G,-,杆菌时不引发内毒素过多生成，炎症反应小。,使用方法：,0.5 0.9,NS 100ml,静滴,Tid,临床抗菌药的合理应用,第34页,氨基糖苷类抗生素特点,抗菌谱广，对需氧革兰阴性菌、葡萄球菌都有良好抗菌活性，一些药品对结核分支杆菌及其它分支杆菌属亦有作用。,为静止期缓效杀菌剂。其作用机制主要为抑制细菌合成蛋白质。,含有抗生素后效应（,PAE）。,大部分经肾脏以原型排出，含有不一样程度肾毒性和耳毒性。,口服后胃肠道吸收差（约5），可安全用于胃肠道感染治疗。,临床抗菌药的合理应用,第35页,氨基糖苷类抗生素特点,耐药性：,庆大霉素妥布霉素丁胺卡那霉素,肾毒性大小次序：,卡那霉素西索米星庆大霉素丁胺卡那霉素链霉素,耳毒性大小次序：,卡那霉素链霉素庆大霉素 丁胺卡那霉素,临床抗菌药的合理应用,第36页,抗生素后效应与天天一次给药,抗生素后效应(,PAE),系指抗生素与细菌短暂接触，当药品去除后，细菌生长依然连续受到抑制效应。,其学说之一,是抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位连续性结合，引发细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功效及细菌恢复再生长时间延长。,学说之二,是抗生素后促白细胞效应(,PALE)，,系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬细胞识别，并促进吞噬细胞趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复时间延长。,临床抗菌药的合理应用,第37页,几个惯用氨基糖苷类抗生素使用方法,链霉素,：（当前只用于抗痨）0.75 肌注,Qd,。,庆大霉素,：24万单位 0.9,NS 100ml,静滴,Qd。,丁胺卡那霉素,：0.40.6,0.9,NS 100ml,静滴,Qd。,奈替米星,：,（,耳、肾毒性较低,）0.20.3,0.9,NS 100ml,静滴,Qd。,临床抗菌药的合理应用,第38页,大环内酯类抗生素特点,新品种如阿奇霉素、罗红霉素等在细菌细胞内浓度高。,抗菌谱主要为需氧,G,+,、G,-,球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用，对杆菌作用差。,属于生长久抑菌剂，主要作用于细菌细胞核糖体50,S,亚单位，妨碍细菌蛋白质合成。,近年发觉这类抗生素还含有破坏细菌生物被膜、抗炎及免疫调整作用。,属于时间及浓度双依赖性抗菌药。,临床抗菌药的合理应用,第39页,大环内酯类抗生素分类,14,元环 如克拉霉素、罗红霉素、红霉素,15元环 如阿奇霉素,16元环 如螺旋霉素、麦迪霉素,临床抗菌药的合理应用,第40页,大环内酯类抗生素阿齐霉素,组织浓度高（大于血液浓度）。,半衰期长达41小时，为当前抗菌药中半衰期最长者。,抗菌谱较广，除了对革兰阳性球菌有效外，对部分革兰阴性菌包含流感嗜血杆菌、不动杆菌亦有效，并能抑制细胞内病原菌，如支原体、衣原体、嗜肺军团菌等。,使用方法独特，天天口服或静滴0.5，连用3天，停药后药效可连续710天。,临床抗菌药的合理应用,第41页,大环内酯类抗生素红霉素,主要用于支原体、衣原体、嗜肺军团菌等病原体感染。,静脉炎及胃肠道反应发生率高且较严重，为防止上述现象，需采取以下输液法：红霉素1.251.510,GS1000ml,迟缓静滴4小时以上。,临床抗菌药的合理应用,第42页,罗红霉素与克拉霉素,罗红霉素,：0.15,Bid,口服。,克拉霉素,：0.250.5,Bid,口服，可用于根除,HP,治疗。,临床抗菌药的合理应用,第43页,林可霉素和克林霉素,抗菌谱及抗菌与大环内酯类相同，主要抗,G,+,球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。,主要用于厌氧菌感染及骨关节化脓性感染。,可引发肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,临床抗菌药的合理应用,第44页,林可霉素和克林霉素使用方法,林可霉素（洁霉素）,：,1.21.8,5,GS 500ml,迟缓静滴2小时以上。,克林霉素（克林美、欣氟、捷立）,：,0.6,5,GS 250ml,静滴,Bid。,临床抗菌药的合理应用,第45页,氯霉素,快速抑菌剂。,曾作为治疗“化脑”及“伤寒”一线药广泛用于临床。,副作用：骨髓抑制；灰婴综合症等。,使用方法：1.02.0,5,GS 500ml,静滴,Qd.,临床抗菌药的合理应用,第46页,合成抗菌药,1.,喹喏酮类,2.,硝咪唑类,3.磺胺类,4.抗真菌类,临床抗菌药的合理应用,第47页,喹诺酮类抗菌药,抗菌谱广，对,G,-,杆菌作用强，对,G,+,球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。,组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。,是以促旋酶为特异性靶酶一类杀菌药。,经胃肠道吸收快速且几乎完全。口服给药时,Cmax,与静脉给药时几乎相等，采取“,序贯疗法,”效佳。,不良反应：胃肠道反应；中枢神经系统反应；软骨损害（不用于12岁以下儿童）；肝毒性。,临床抗菌药的合理应用,第48页,分类,药品名(商品名),抗菌谱,第一代,萘啶酸,革兰氏阴性菌(假单胞菌除外）,第二代,诺氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、环丙沙星,革兰氏阴性菌(包含假单胞菌),一些革兰氏阳性菌和一些非经典病原体,第三代,左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,在第二代基础上扩大了对革兰氏阳性菌和非经典病原体抗菌谱和抗菌活性,第四代,曲伐沙星,在第三代基础上增加了厌氧菌,喹诺酮类抗菌药分类,临床抗菌药的合理应用,第49页,氧氟沙星与环丙沙星特色,环丙沙星,：,抗,G,-,杆菌活性强，优于其它二代及三 代喹诺酮类抗菌药，但当前耐药菌株多见,。,氧氟沙星,：,治疗多耐药结核一线药,。,临床抗菌药的合理应用,第50页,惯用喹诺酮类抗菌药使用方法,品种,口服剂量(,mg/d),静脉滴注剂量(,mg/d),诺氟沙星,6001200（分23次口服）,洛美沙星,400600（分2次口服),400（分2次静滴）,氧氟沙星,400600（分2次口服),400800（分2次静滴）,环丙沙星,5001000（分2次口服),400600（分2次静滴）,氟罗沙星,400（1次口服）,200400（1次静滴）,左氧氟沙星,300600（分2次口服）,200400（分2次静滴）,加替沙星,400（1次口服）,400（1次静滴）,临床抗菌药的合理应用,第51页,硝基咪唑类抗菌药,作用机理：,其结构为5硝基眯唑衍生物，本身无细胞毒作用，当进入敏感细胞内后，在无氧条件下，受氧化还原系统作用，其硝基被还原，产生一个半衰期短不稳定还原型中间代谢产物，损伤细胞,DNA，,抑制蛋白质合成，从而促使细菌死亡。,抗菌谱:,厌氧菌、阿米巴原虫、滴虫。,临床抗菌药的合理应用,第52页,惯用硝基咪唑类抗菌药,品种,口服剂量(,mg/d),静脉滴注剂量(,mg/d),甲硝唑,6001200（分23次口服）,12001500,（分2次静滴）,替硝唑,400600（分2次口服),800,（分2次静滴）,奥硝唑,400600（分2次口服),400800（分2次静滴）,临床抗菌药的合理应用,第53页,磺胺类抗菌药,复方新诺明（,SMZco）,复方新诺明(,SMZco),是磺胺甲基异恶唑(,SMZ),和甲氧苄胺嘧啶(,TMP),按5：1配方组成复合磺胺制剂。每片含,SMZ400mg，TMP80mg。,因为二者体内过程和药效学特征相同，联合后可同时阻断细菌生长繁殖所必需核酸和蛋白质过程两个连续步聚，使各自单一抑菌作用转变为杀菌作用。,现主要用于治疗尿路感染、艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎及嗜麦芽黄单孢菌肺炎。,副作用：过敏反应及肾毒性。,使用方法：2片，,Bid.,临床抗菌药的合理应用,第54页,抗生素预防应用存在问题1,伤风感冒一发烧就用抗菌药品预防细菌继发感染,2,慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发,3,外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素,4,围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间,5,围术期预防应用抗生素不恰当地选取超广谱抗生素,6,对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中给予抗菌药品。,7,家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药品,临床抗菌药的合理应用,第55页,预防应用抗生素应注意标准,1,伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素,2,除病人存在高危原因且继发感染对病人有严重影响甚至危及生 命，普通慢性感染病人不采取预防应用抗生素办法,3,标准上广谱强效抗生素及刚上市很快新品种不应作预防应用,4,非污染普通性非高危手术标准上不需预防应用抗生素,5,需实施围术期预防应用抗生素外科，妇科手术应遵照围术期预防使用抗生素方法进行,不应随意增加给药次数与天数,6,选作预防应用抗生素应符合有效安全标准，普通只用一个药品，不采取,2,种或,2,种以上抗菌药作联合预防应用,7,不应依赖抗生素预防应用而忽略手术本身与术前术后无菌操作及环境、手术器械与用具严格消毒办法,临床抗菌药的合理应用,第56页,内科系统抗生素预防用药实例,1,有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为预防重复 发作,溶血链球菌咽炎引发风湿热复发和风湿性心脏病加重预防用药：苄星青霉素120,万单位，肌内注射每个月,1,次,连续到成年甚至更长,2,糖尿病患者或心脏瓣膜病患者,（,1,）拔牙或扁桃体手术前，青霉素,160,万,U240,万,U,，静脉滴 注,1,次或氨苄西林,2g,静脉滴注,1,次，术后静脉滴注每日,2-3,次，给 药,1-2,天,（,2,）其它手术，术前头孢唑啉,1g,静滴,1,次，术后每日静滴,2,次，给药,1-2,天。或用头孢呋辛术前,1.5g,静滴,1,次，术后每日 静脉,2,次，给药,1-2,天,临床抗菌药的合理应用,第57页,内科系统抗生素预防用药实例,2,3.,流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人亲密接触人群：磺胺嘧啶,1-2g/,日,分二次口服（小儿,0.25-0.5g/,日，分,2,次口服）同服等量碳酸氢钠。,4.,其它细菌疫情应针对致病菌选取预防药品。如为炭疽杆菌，与该菌引发呼吸道感染病人亲密接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服 每次,0.25-0.3g,，每日,2,次进行预防，如已发病，则用以下一个药品静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围高限，青霉素类每日静滴,3-4,次，氟喹诺酮类每日静滴,2,次。,临床抗菌药的合理应用,第58页,外科系统,抗生素预防用药实例,1,非污染手术标准上无须预防使用抗生素，必要时术前、术中、术后各,1,次,;,静滴头孢唑啉各,1g,。,2,非污染高危手术（心血菅手术，脑外科手术，器官移植手术等）应预防使用抗生素。方法：头孢唑啉或头孢呋辛术前：,1.5g,静滴,1,次。术后：,1.5g,静滴 每,12,小时一次，,2-3,天。,3,胃肠道污染手术应预防使用抗菌药品,方法：术前,（,1,）口服新霉素加红霉素清洁肠道,（,2,）术中开始用头孢唑啉,1-2g,静滴联合甲硝唑,0.5,静滴每日,2,次连续,2-3,天如术后发生感染应依据临床与致病菌敏感试验结果调整给药方案进行抗感染治疗。,临床抗菌药的合理应用,第59页,再见,临床抗菌药的合理应用,第60页,