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烧伤监护与临床处理 第十二讲　烧伤病人的肠内营养
　　大面积烧伤后，机体超高代谢引起热能大量消耗，蛋白分解旺盛引起负氮平衡。病人体重下降、消瘦、抵抗力和免疫力减弱。因此，必须补充足够的营养以加速创面愈合，减少并发症，提高大面积烧伤的治愈率。
　　烧伤病人的营养补充有肠内营养和肠外营养二种。肠内营养主要通过口服和管饲进行，而肠外营养则需通过外周静脉和中心静脉输注。总的来说，肠内营养从营养和代谢方面优于肠外营养，并发症少于肠外营养，费用低于肠外营养。因此，大面积烧伤病人的营养补充应该是以肠内营养为主，肠内和肠外营养结合的方式。现就肠内营养的某些问题做如下讲述。
　　肠内营养(Enteral Nutrition,EN)也称胃肠道营养，是将所有膳食营养都由口摄入或通过置入消化道中的管子给予的营养方法。严重烧伤病人能量的主要来源应该是经口补充。回顾我院治愈7例三度面积超过90%烧伤病人的重要经验之一是他们都有一张“铁嘴巴”、一个’好胃肠”。因此，可把良好地肠内营养视为治愈大面积烧伤病人的先决条件。
　　一、早期肠内营养的时机
　　烧伤后早期肠内营养是近年来日益受到重视的课题，因为早期肠道营养优于延迟营养。一是该方法安全、可行、简便；二是对胃肠粘膜有明显的保护作用，可防止应激性溃疡、胃肠出血和肠道细菌毒素移位；三是能明显降低伤后高分解代谢，改善全身营养状况。研究证实，早期肠道营养可降低肠粘膜氧耗量，增加肠粘膜下的血流量，减轻肠粘膜再灌注损伤。烧伤动物模型研究证明，中药四君子汤对烧伤早期代谢营养有一定的调理作用。然而，静脉营养可降低肠道粘膜的厚度和重量，降低其吸收营养物质的能力，使粘膜通透性增加，易致肠源性感染。目前对烧伤后早期肠道营养的观点几乎已被接受，但是何谓早期却有所争议。有人强调休克期肠道营养的重要性，并指出：90%以上大面积烧伤伤后6小时就可经口或胃管滴入少量饮食如中药、营养液、米汤、豆浆、肉汤类，可减少肠道细菌移位，避免细菌及内毒素从肠道经门静脉入肝。近来有人认为，大面积烧伤病人宜在伤后18小时之内进行肠道营养。然而，我们的做法是：(1)早期肠道营养的时间主要应根据烧伤面积、深度和病人具体病情而定。烧伤面积越大，深度越广其时间掌握越严格。(2)休克期不是早期肠道营养的禁忌时间，若病人情况好，可以给少量水和流质。(3)有下列情况者休克期不宜进行肠道营养，休克期有休克者、有精神症状者，并发中度以上呼吸道烧伤者等。(4)一般病人休克期渡过胃肠功能恢复后即可开始经口营养。早期肠道营养物其质和量均应从严掌握。(5)休克期就开始应用广谱抗生素，预防肠道细菌移位。
　　二、肠内营养成分的选择
　　肠内营养成分有天然食品和人工合成食品二种。后者的种类和剂型已日趋增多，而且国外比较盛行。这些剂型对糖、脂肪和蛋白质的比例和成分做了相应的改变或调整，诸如聚合物膳、预先消化膳、要素膳、特殊配制膳等食品以及各种高能、高蛋白的商品营养素、营养液等。对于营养液成分的研究多集中在理想的氮 源、食谱中脂质占总热卡的比例(15%或以下)以及各种氨基酸脂肪酸的研究方面。在对后者的研究又多集中在对高浓度的枝链氨基酸喂养的效益、亚油酸过量的危害以及谷氨酰胺在肠内营养中特殊作用等方面。因而从理论上提出烧伤后的理想食谱应该是高蛋白，低脂、低亚油酸、并含鱼油、精氨酸、半胱氨酸、组氨酸，维生素A、C以及锌的营养液。
　　关于谷氨酰胺(Glutamine)：是目前肠内营养颇受重视的问题。谷氨酰胺是人体及肌肉中最丰富的氨基酸，占血浆中氨基酸的20～30%，占肌肉细胞内液中的60%，为非必需氨基酸(NEAA)，是一种高效供能物质。它的生物效应包括：减轻蛋白质分解，促进氮平衡，维护肠粘膜的质量，保护肠粘膜完整，减轻肠道水肿，防止细菌移位和肠道毒素入血等。因此，其维护肠道功能和预防肠源性感染的作用已基本得到肯定。它是供应肠道粘膜营养能量的主要来源，所以目前对谷氨酰胺的补充已被人们高度重视。但是，由于谷氨酰胺的水溶液不稳定，不耐高温，所以目前所有的商品氨基酸注射液中均不含谷氨酰胺。我们期待含有谷氨酰胺的肠内营养配方尽快投入市场。
　　三、肠内营养的补充方式
　　(一)口服饮食：是烧伤病人能量的主要来源。口服饮食分四种，即流质、半流质、普通饮食和特别饮食。特别饮食是根据病员的食欲需要而选择，这样可刺激病人的食欲，增进食入量。在食品的种类选择上我们强调天然食品，即五谷杂粮、新鲜蔬菜、蛋奶鱼肉、鸡鸭海鲜等等。所谓“民以食为天”就是说人们只有从口吃进这些天然的食物才能赖以生存，这也是妇孺皆知的常识。
　　(二)管饲饮食：对一些不愿进食或不能进食(如昏迷)的病人常需用管饲饮食来补充营养。其营养食品有二类，一类属天然食品，如牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖等，把它们掺以水和盐即可调成混合奶，每天管饲内注入2000～3000ml，常能获得相当多的热卡；如再以米汤、肉汤、菜汤等注入，更可获得相应的营养和维生素等。另一类为经加工合成的食品，即要素膳，亦可经管饲获得相应的营养补充。
　　管饲饮食需要一根很好的饲管插到胃肠道。其置管的方法有：经鼻肠道置管法；穿刺空肠置管术，即经开腹穿刺空肠而置入导管；内窥镜空肠造口术。后二种置管方法对烧伤病人来说值得商榷。经鼻肠道置管应将饲管置入Freiz氏韧带以下的肠道，以防止胃潴留、胃十二指肠内容物返流、吸入性肺炎等并发症，这一点已被多数学者所共识。但在具体应用中有一定的困难，因为目前仍缺乏一根理想的饲管，致使多数情况下置管仍在胃内。李广路等研制的以头端嵌有金属装置的经鼻肠道营养管其方式可取，置入胃后6小时内即可自行通过幽门进入肠道。置管时病人平卧无需改变体位。该管由硅胶制成，管径仅3mm、刺激性小，一般可留置2周～4周。
　　(三)要素饮食由含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子的碳水化合物(如葡萄糖、蔗糖、低聚糖、麦芽糊精等)，完整的脂肪酸或中链三酸甘油酯，多种维生素、无机盐和微量元素组成。
　　该种饮食可提供足够的能量，纠正负氮平衡，维持胃肠道的正常结构和功能。要素饮食成份在上消化道中几乎完全被吸收而不需经过肠液、胰液的消化作用。由于其饮食无残渣，故病人排便量不多。一般认为，只要补充得当，每日可供热量2500～3000Kcal。目前，已有多种类型的要素饮食成品可供选用。如无成品亦可自行配制，但配制的要素饮食需当天配用。配制过程注意无菌操作，配制后放置4℃冰箱中储存、备用。
　　要素饮食可以口服，亦可以从饲管注入。使用时一是要从低浓度开始，以青岛生化制药厂产“复方要素”为例，成人一般从10%开始，逐渐增加至25%。二是每日从小剂量开始，逐渐增加至标准用量。即由每日100元逐渐增加至500克。该要素膳每100克含400Kcal热能，标准用量每日可供热量2000Kcal。
　　四、肠内营养并发症的防治
　　总的来说发生率明显低于肠外营养。主要并发症为管道机械并发症、肠道并发症和代谢并发症。
　　管道并发症主要为饲管阻塞，为淤积的营养膳或天然食物凝固在管道中。预防的方法为注膳后用水冲洗管道，尽量不要从管内给压碎的药片。
　　肠道并发症主要的症状有腹泻、腹胀、恶心、呕吐、痉挛、返流等。腹泻是最常见的症状，有时可多达30%，尤其是那些口服或饲管注入要素饮食的病人。故强调要从低浓度小剂量开始。虽然腹泻的病因尚不清楚，但低白蛋白血症可能是一个诱因。Willianson等在肠道营养液中添加大豆多糖纤维21克/升，可使烧伤病人耐受肠道营养液的量增加。恶心呕吐的发生率约5～10%，其原因各不相同，可能与食物不可口或某些肠内膳有异味有关。
　　代谢并发症如高Na＋、高Cl、氮质血症、凝血酶元降低等。Vanlandingham证实饲管病人中40%发生高钾血症、30%低磷血症、29%高血糖症。故在进行肠内营养过程中应每周对血液学和生化学指标进行监测。如有异常，应予以相应处理。