执业考试病历范本.doc

时间： 2004年5月13日
主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查： 6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断： 6 急性牙髓炎
治疗计划： 6 RCT后垫底充填。
治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
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上前牙外伤露髓一次性RCT
2006.5.23
主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常
诊断：2冠折露髓
治疗计划：一次性RCT桩冠修复
处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

下磨牙隐裂，急性牙髓炎
2006-4-23
主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，
近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎
治疗计划： RCT+全冠修复
处理：（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，ZOE暂封。降低咬合。
（2）建议正畸科做戴环
嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。

复诊病历
2006-5-8
复诊，诉疼痛缓解
现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。
检查：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。
处理：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测
WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。

复诊病历
2006-5-15
复诊，诉无不适
检查：6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。
处理：6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。
拍片示：6各根管根充恰填
嘱：观察一周，建议全冠修复

下颌前磨牙畸形中央尖至根尖孔未闭开髓根尖诱导
2006-5-25
主诉：右下后牙牙龈起庖三月余
现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。
检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊（+－），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口 少量渗出。
拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状
诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎
治疗计划：根尖诱导成形术＋RCT
处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。
拍片示：5根管内充满高密度物。
嘱：1月后复诊

急性根尖周炎初诊病历
2006－5－30
主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天
现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
检查：2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影

诊断：2慢性根尖周炎急性发作
治疗计划：2应急处理，RCT＋冠修复
处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流。
2 颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。
3 降低2咬合
4 螺红霉素 150mg×12 Sig：150mg Bid Po
替硝唑 150 mg×8 Sig：150mg Qd Po
医嘱：两日后复诊，不适随诊