产科出血专业知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Obstetrical Hemorrhage,产科出血,产科出血专业知识讲座,第1页,概 述,Obstetrics is“bloody business”,定义(,D,efinitions of obstetrical hemorrhage):,当前尚缺乏明确及统一界定,Hematocrit drop of 10 volume percent,Need for transfusion,产科出血专业知识讲座,第2页,概 述,美国CDC资料显示:,在非流产相关(nonabortion-related maternal deaths),孕妇死亡中,出血约占30%,产科出血率也与社会,种族,经济等原因相关,Hemorrhage may be antepartum or postpartum.Hemorrhage is,a description of an event,and not a diagnosis.,Because of inexact definitions used,the incidence of obstetrical,Hemorrhage cannot be determined precisely,Williams Obstetrics(21st edition),产科出血专业知识讲座,第3页,概 述,造成产科出血主要病变分类,产前出血(antepartum hemorrhage),产后出血(postpartum hemorrhage),消耗性血凝异常(consumptive coagulopathy),产科出血专业知识讲座,第4页,概 述,造成产科出血主要病变-产前出血,胎盘早剥(placental abruption),前置胎盘(placenta previa),产科出血专业知识讲座,第5页,概 述,造成产科出血主要病变-产后出血,子宫收缩乏力(uterine atony),胎盘残留(retained placental fragments),其它胎盘原因,生殖道裂伤(genital tract lacerations),产后血肿(puerperal hematomas),子宫破裂(rupture of the uterus),产科出血专业知识讲座,第6页,概 述,造成产科出血主要病变-血凝异常,胎盘早剥,羊水栓塞(Amnionic fluid embolism),败血症(Septicemia),流产(Abortion),Fetal death and delayed delivery,产科出血专业知识讲座,第7页,Table 1:Causes of 764 pregnancy-related deaths due to hemorrhage,Cause of hemorrhage Number(%),Abruptio placentae 141(19),Laceration/uterine rupture 125(16),Uterine atony 115(15),Coagulopathies 108(14),Placenta factors 76(10),Placenta previa 50 (7),Uterine bleeding 47(6),Form chichakil and colleagues.USA,CDC,1999,产科出血专业知识讲座,第8页,产科出血高危原因,胎盘形成异常(Abnormal placentation),分娩时损伤(Trauma during labor and delivery),孕妇血容量少(Small matermal blood volume),子宫收缩乏力(Uterine atony),血凝异常(Coagulation defects),其它原因(Other factors):肥胖,既往有产后出血史,种族原因,产科出血专业知识讲座,第9页,产科出血高危原因,胎盘形成异常(Abnormal placentation),Placenta previa,Placental abruption,Placental accreta/increta/percreta,Etopic pregnancy,Hydatidiform mole,产科出血专业知识讲座,第10页,产科出血高危原因,分娩时损伤(Trauma during labor and delivery),会阴切开术(Episiotomy),Complicated vaginal delivery,Low-or mid-forceps delivery,Cesarean delivery or hysterectomy,High risks of Uterine rupture:,Previously scarred uterus Hyperstimulation,Obstructed labor Intrauterine manipulation,Midforceps rotation,产科出血专业知识讲座,第11页,产科出血高危原因,孕妇血容量少(Small matermal blood volume),Small women,Pregnancy hypervolemia not yet maximal,Pregnancy hypervolemia constricted,Severe preeclampsia,Eclampsia,产科出血专业知识讲座,第12页,产科出血高危原因,子宫收缩乏力(Uterine atony),Overdiatented uterus:large fetus mutiple fetuses,hydramnios,Anesthesia or analgesia,Exhausted myometrium:,rapid labor prolonged labor,oxytocin or prostaglandin stimulation,Previous uterine atony,产科出血专业知识讲座,第13页,产科出血高危原因,血凝异常(Coagulation defects),Placental abruption,Prolonged retention of dead fetus,Amnionic fluid embolism,Sepsis with endotoxemia,Severe intravascular hemolysis,Massive transfusion,Severe preeclampsia and eclampsia,Congenital coagulopathies,Anticoagulant treatment,产科出血专业知识讲座,第14页,产科出血诊疗关键点,详细病史问询:,妊娠经过情况,出血特点:诱发原因、量、颜色、伴随症状等,其它症状,体格检验,产科专科体检(包含必要时窥器检验),胚胎及胎儿宫内情况评定,必要辅助检验,产科出血专业知识讲座,第15页,产科出血处理关键点,对出血量准确评定,visual inspection,hematocrit,urine output,Resuscitation and acute management,对病因及原发疾病处理,选择合理终止妊娠时机和方式,对并发症处理,产科出血专业知识讲座,第16页,产前出血常见疾病及诊治,前置胎盘(placenta previa),胎盘早剥(placental abruption),产科出血专业知识讲座,第17页,前置胎盘,placenta previa,产科出血专业知识讲座,第18页,前置胎盘诊治关键点,Definition,:,孕28周后胎盘附着于子宫下段、或下缘到达,子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于,胎儿先露部，称为前置胎盘,出血机制,子宫峡部至妊娠晚期被逐步拉长形成子宫下段,临产后宫缩使宫颈管消失成为产道一部分,附着于子宫下段及宫颈内口胎盘不能对应伸展,与其,错位而发生剥离,致血窦破裂而出血,产科出血专业知识讲座,第19页,前置胎盘诊治关键点,主要临床特点,主要症状,无痛性重复阴道出血,阴道出血量与病情相符,胎儿情况异常：胎心改变、死胎（出现迟）,子宫软、无压痛、子宫与孕周相符,胎位异常：头高浮、臀位、横位,耻骨联合上方胎盘鸣音,产科出血专业知识讲座,第20页,前置胎盘分类,1.完全性 2.部分性 3.边缘性,产科出血专业知识讲座,第21页,前置胎盘诊治关键点,辅助检验:B型超声作为首选,疑诊者普通不行阴道检验,诊疗,妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性,重复阴道出血，,首先考虑前置胎盘,结合B超检验，多可确诊,判别诊疗,胎盘早剥、前置血管破裂,宫颈息肉、糜烂、宫颈癌,产科出血专业知识讲座,第22页,前置胎盘诊治关键点,主要处理方式,期待疗法,终止妊娠,适时分娩,紧急情况转送：就近标准,产科出血专业知识讲座,第23页,胎盘早剥,placental abruption,产科出血专业知识讲座,第24页,胎盘早剥诊治关键点,Definition:,妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在,胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，,称为胎盘早剥,主要类型,：（1）显性剥离,（2）隐性剥离,（3）混合性剥离,产科出血专业知识讲座,第25页,图示:胎盘早剥类型,(1)显性剥离,（2）隐性剥离,（3）混合性剥离,产科出血专业知识讲座,第26页,胎盘早剥诊治关键点,出血相关机制:,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,远端毛细血管缺血坏死,破裂出血,胎盘后血肿 胎盘剥离,蜕膜静脉床,淤血、破裂,胎盘剥离,凝血功效障碍,胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶,进入母体循环 激活凝血系统,DIC,产科出血专业知识讲座,第27页,胎盘早剥诊治关键点,主要临床特点,主要症状:,突发连续性腹痛、腰痛伴阴道出血,阴道出血量与病情不符,胎儿情况改变快,子宫硬、压痛,子宫大于对应孕周、宫底升高,出血量与类型相关,轻型：以,外出血,为主、剥离面 1/3 腹痛轻或不显著,重型：以,内出血,为主、剥离面 1/3 腹痛剧、病情重,产科出血专业知识讲座,第28页,胎盘早剥诊治关键点,主要辅助检验,胎盘早剥确实定,B 超：（1）确定有没有早剥、胎盘后血肿,（2）剥离面大小,产后检验胎盘：母面上有凝血块及压迹,血常规、凝血功效及肾功效检验等,产科出血专业知识讲座,第29页,胎盘早剥诊治关键点,主要诊疗依据,病史,临床症状,体征,B 型超声,主要判别诊疗,前置胎盘：与轻型胎盘早剥,先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称，,产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿,产科出血专业知识讲座,第30页,胎盘早剥诊治关键点,前置胎盘患者,出血,其它相关原因,DIC与凝血功效障碍,产后出血,（1）子宫胎盘卒中、收缩力差,（2）DIC,产科出血专业知识讲座,第31页,胎盘早剥诊治关键点,治疗关键点,纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗,及时终止妊娠,预防产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除,凝血功效障碍处理:输新鲜血、输血小板,输纤维蛋白原、,输新鲜血浆,应用肝素、抗纤溶剂,预防肾衰,产科出血专业知识讲座,第32页,分娩后出血主要病变,子宫收缩乏力(uterine atony),胎盘残留(retained placental fragments),其它胎盘原因,生殖道裂伤(genital tract lacerations),产后血肿(puerperal hematomas),子宫破裂(rupture of the uterus),产科出血专业知识讲座,第33页,子宫破裂,rupture of uterus,产科出血专业知识讲座,第34页,子宫破裂诊治关键点,Difinition:指在妊娠晚期或分娩过程中子,宫体部或子宫下段发生破裂，,是直接威胁产妇及胎儿生命,产科严重并发症,产科出血专业知识讲座,第35页,子宫破裂诊治关键点,造成出血原因,破裂处局部血管破裂造成,出血,产科出血专业知识讲座,第36页,子宫破裂诊治关键点,主要临床特点,子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于分娩过程中,依据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂,依据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂,依据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂,通常子宫破裂是一个渐进过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,产科出血专业知识讲座,第37页,先兆子宫破裂,胎先露下降,受阻,，产程延长,出现 pathologic retraction ring，并逐步上升达脐平甚至脐上,子宫下段膨隆、压痛显著,产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加紧，下腹剧痛难忍,膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿,因为宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清,子宫破裂诊治关键点,产科出血专业知识讲座,第38页,产科出血专业知识讲座,第39页,子宫破裂诊治关键点,完全性子宫破裂,子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样猛烈,疼痛,，子宫收缩骤然停顿，腹痛可暂时缓解,伴随血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈连续性加重,产妇出现呼吸紧迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象,产科出血专业知识讲座,第40页,子宫破裂诊治关键点,完全性子宫破裂,全腹有压痛和反跳痛,可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪及缩小宫体，胎动和胎心消失,阴道检验：可能有鲜血流出，原来扩张宫口较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口,产科出血专业知识讲座,第41页,子宫破裂诊治关键点,完全性子宫破裂,子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不显著,因为瘢痕裂口逐步扩大，疼痛等症状逐步加重，产妇不一定出现经典撕裂样剧痛,产科出血专业知识讲座,第42页,子宫破裂诊治关键点,不完全性子宫破裂,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开,不完全破裂普通腹痛等症状和体征不显著，可在不全破裂处有显著压痛,不完全破裂累及子宫动脉，,可造成急性大出血,破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐步增大且有压痛包块,胎心多不规则,产科出血专业知识讲座,第43页,子宫破裂诊治关键点,诊疗关键点,经典子宫破裂依据病史、症状、体征普通较易诊疗,子宫不完全破裂，因为症状、体征不显著，诊疗有一定困难。此时行阴道检验发觉宫口可较前缩小，已下降胎先露部又上升，有时甚至可触及子宫下段破裂口,B型超声检验：可显示胎儿与子宫关系，确定子宫破裂部位,产科出血专业知识讲座,第44页,子宫破裂诊治关键点,判别诊疗-重型胎盘早剥,猛烈腹痛，子宫压痛，,阴道流血量与贫血程度不成正比,B超检验可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内,多伴有妊娠高血压疾病或外伤史,产科出血专业知识讲座,第45页,子宫破裂诊治关键点,先兆子宫破裂处理,抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌,内注射哌替啶100mg等缓解宫缩,吸氧,急诊手术准备,尽快行剖宫产术，预防子宫破裂,产科出血专业知识讲座,第46页,子宫破裂诊治关键点,子宫破裂处理,不论胎儿是否存活，均应在主动抢救休克同时，尽快手术治疗,手术方式：依据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感,染程度决定,破裂口修补术：破裂边缘整齐，无显著感染征象,子宫切除术,产科出血专业知识讲座,第47页,产后出血,postpartum hemorrhage,产科出血专业知识讲座,第48页,产后出血诊治关键点,Difinition:,产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超出500ml者,是造成产妇死亡和常见原因,产后出血是症状,可由各种原因造成,产科出血专业知识讲座,第49页,产后出血诊治关键点,造成产后出血主要原因,子宫收缩乏力：70,产道损伤：20,胎盘原因：10,凝血功效障碍：1,产科出血专业知识讲座,第50页,产后出血诊治关键点,子宫收缩乏力,相关原因,全身原因：精神极度担心，镇静剂、麻醉剂，子宫收,缩抑制剂，体质虚弱,产科原因：产程延长、体力消耗过多，前置胎盘、,胎盘早剥、严重贫血,子宫原因：子宫肌纤维发育不良,子宫纤维过分伸展,产科出血专业知识讲座,第51页,产后出血诊治关键点,主要胎盘原因,胎盘剥离不全,胎盘滞留,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘胎膜残留,产科出血专业知识讲座,第52页,产后出血诊治关键点,软产道裂伤相关原因,外阴组织弹性差,产力过强、急产、巨大儿,阴道手术助产操作不规范,会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹隆裂伤未能及时发觉,产科出血专业知识讲座,第53页,产后出血诊治关键点,凝血功效障碍相关原因,与产科相关并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、,胎盘早剥及死胎,妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎,合并血液系统疾病：原发性血小板降低,再生障碍性贫血,产科出血专业知识讲座,第54页,产后出血诊治关键点,阴道流血特点,胎儿娩出后,马上出现,阴道流血，应先考虑软产道裂伤,胎儿娩出,几分钟后,开始流血，应考虑为胎盘原因,胎盘娩出后,出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留,若阴道出血呈,连续性,，且血液不凝，应考虑凝血功效障碍引发产后出血,产科出血专业知识讲座,第55页,产后出血诊治关键点,诊疗时应注意,阴道流血量预计,产后出血原因判断,产科出血专业知识讲座,第56页,产后出血诊治关键点,阴道流血量预计,称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料,重量，为失血量(血液比重为1.05g=1ml),容积法：将专用产后接血容器所搜集血用量,杯测量,面积法：将血液浸湿面积按10cmX10cm为,10ml，15cmXl5cm为15ml计算,目测法,休克指数(SI)=脉率/收缩压,产科出血专业知识讲座,第57页,产后出血诊治关键点,原因判断-子宫收缩乏力,宫底升高,子宫质软呈水袋状,按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血降低,子宫收缩乏力分为原发性和继发性，有直接原因和间接原因,产科出血专业知识讲座,第58页,产后出血诊治关键点,原因判断-胎盘原因,胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘原因,胎盘娩出后应仔细检验胎盘、胎膜是否完整。尤其应注意胎盘胎儿面有没有断裂血管，警觉副胎盘残留可能,产科出血专业知识讲座,第59页,产后出血诊治关键点,原因判断-软产道损伤,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,产科出血专业知识讲座,第60页,产科出血专业知识讲座,第61页,产后出血诊治关键点,原因判断-凝血功效障碍,产妇有血液系统疾病或因为分娩引发DIC等情况,连续性阴道流血，血液不凝，止血困难,同时可出现全身部位出血灶,依据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功效检验，可作出诊疗,产科出血专业知识讲座,第62页,产后出血诊治关键点,产后出血处理标准,针对原因，快速止血,补充血容量纠正休克,防治感染,产科出血专业知识讲座,第63页,产后出血诊治关键点,处理关键点-子宫收缩乏力,去除病因,按摩子宫:,应用宫缩剂,宫腔纱布填塞,结扎盆腔血管,髂内动脉栓塞术,切除子宫,产科出血专业知识讲座,第64页,产科出血专业知识讲座,第65页,产科出血专业知识讲座,第66页,产科出血专业知识讲座,第67页,产后出血诊治关键点,处理-胎盘原因,胎盘滞留快速将剥离胎盘取出,胎盘或胎膜残留钳刮术或刮宫术,胎盘粘连徒手剥离,植入性胎盘忌粗暴剥离，普通以手术切除子宫,产科出血专业知识讲座,第68页,产科出血专业知识讲座,第69页,产后出血诊治关键点,处理-软产道裂伤,彻底止血,按解剖层次缝合,缝合时第一针要超出顶端0.5cm,缝合时不能留有死腔,防止缝线穿过直肠粘膜,宫颈裂伤处理,软产道血肿处理,产科出血专业知识讲座,第70页,产后出血诊治关键点,处理,凝血功效障碍,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘原因、软产道裂伤引发出血,主动输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等,若已并发DIC，则按DIC处理,产科出血专业知识讲座,第71页,谢谢,产科出血专业知识讲座,第72页,