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运动平板试验
1、 概述
平板运动试验(treadm ill exercise test,TET)是目前世界上应用最广泛的心电图负荷试验用于冠心病的诊断、鉴别诊断及其预后评价。 对于可疑冠心病和评价冠心病的严重程度,TET仍然是最易被接受和相对廉价的诊断方法。应该成为冠心病患者负荷试验的第一选择。
1.1 运动试验的发展简史
1903年， Einthoven 发明的心电图应用于临床。
1931年，Wood医生开始研究运动诱发心绞痛心电图。
1932年，Goldhamer提出运动引发的缺血性心电图改变，作为CHA的辅助诊断。
1938年，Master发明了二级梯运动试验用于CAH诊断。
1942年，Master使二级梯运动试验的操作标准化，广泛应用于临床长达40余年。
1970年，Bruce做出分级运动试验的研究，并推出标准的运动方案。
1979年5月19日，我国开始了平板运动试验。目前，等级医院都开展了运动试验。
1.2基本概念
通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。
1.3运动平板试验的优点：
(1)运动方式自然，较接近日常活动的生理特点；
(2)运动为全身运动，容易测得最大运动强度；
(3)运动强度固定，可直接测得MET值；
(4)诊断的敏感性和特异性较高；
(5)在实验中连续用心电图监测，提高了安全性，AMI和死亡率<1/2500；
(6)无创性：三大无创检查之一；
1.4运动试验对缺血性心脏病的应用价值：
(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。
(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。
(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。
(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。
2.原理与方法
2.1次级量确定的标准及次级量心电图平板运动试验的实验方案
目前次极量的运动未有一公认的标准，有研究按照年龄预计最大心率的85%，或心率达到200-年龄、195-年龄作为次极量运动试验的终止运动心率；也有报道按照运动心率达到最大预计心率的90%时作为标准。最大心率（第7版诊断学）粗略计算法为220-年龄数，次极量为心率达到85%～90%最大心率的负荷量；例如55岁的受检者最大心率为220-55=165 次／分钟，亚极量运动试验要求其心率应为165 x85 % = 140 次/分钟。
2.2运动试验的机理
最大氧耗量（VO2 max）
最大运动能力取决于最大氧耗量。最大氧耗量是氧运输系统的综合功能的结果。包括呼吸功能、血液携氧能力、周围组织摄氧能力以及心血管系统的泵血功能。当这些因素发挥到最大限度时所能提供的氧为最大氧耗量。当呼吸功能正常、无贫血、周围组织摄取氧能力无障碍时，最大氧耗量反应心血管功能：VO2 max=心率*心搏量*动静脉血氧差。因此，最大氧耗量主要取决于心排血量（心率*心搏量），因动静脉血氧差相对不变，最大氧耗量正常应大于20ml/min/kg,小于该值提示心功能下降。最大氧耗量主要与年龄、性别、运动习惯及心血管系统功能有关。疾病对心血管系统的损害的程度直接影响最大氧耗量的大小。
代谢当量（MET）
由于运动量大小和氧耗量成平行关系，所以氧耗量可作为运动量的计量单位。仰卧休息时，每分钟每公斤氧耗的毫升数（ml/min/kg）在不同的个体是相同的，为3.5 ml/min/kg，称为1个代谢当量（1MET）。METs医学文献中普遍作为运动量的计量单位，尤其是活动平板运动试验。静息状态下氧耗量为1MET。小于65岁的人如果代谢当量不超过5MET表明预后较差，即使运动试验结果正常。如果运动代谢当量超过13个METs，表明预后良好。
心率反应
心率随运动量增大而增大是保证氧供应的主要因素，称为心脏的变时性储备，运动量可从心率推算。心率受多种因素影响，包括年龄、身体条件、健康状态、血容量以及环境影响，其中年龄和健康条件影响最大，每增加10岁心率降低5~7次/min.
血压反应
随着运动量的增加，收缩压成比例上升。在前后负荷不变的前提下，收缩压反应心肌收缩力，称为心肌收缩力储备。收缩压增加的幅度如果以耗氧量（MET）为单位，正常人平均1.0KPa/MET, 如>1.6KPa/MET为高血压反应，低于0.471KPa/MET为低血压反应。正常人极量运动试验，收缩压平均增加8.8KPa，舒张压一般不增加，如增加超过1.33 KPa为高血压反应。
2.3试验前准备：
l 采集病史、体格检查；
l 审查适应症、禁忌症；
l 签署知情同意书；
l 心肺复苏设备和药物；
l 试验前禁食2小时以上；
l 建议停用β-受体阻滞剂48小时；
l 解释、避免精神紧张。
3.适应症：
l 隐匿性冠心病早期检出
l 怀疑为心绞痛，但静息心电图正常
l 不明原因的胸痛鉴别
l 评价窦房结功能
l 检出不确定的高血压病
l 评价与运动有关的心律失常的性质
l 评价冠心病内科治疗、介入及外科治疗的效果
l 鉴定飞行员、运动员等特殊人员的体力状态
4.禁忌症：
l 不稳定性心绞痛、心绞痛频繁发作；
l 静息心电图已有明显缺血；
l 急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；
l 心脏扩大，有明显心力衰竭者；
l 严重心律失常、严重高血压（＞180/110mmHg)；
l 严重瓣膜病、心肌病；
l 妊娠、贫血、甲亢；
l 电解质紊乱、药物中毒；
l 主动脉夹层、肺栓塞；
l 严重运动障碍。

运动终止-绝对指征
l 试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象。
l 中、重度心绞痛。
l 增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）。
l 低灌注表现（紫绀或苍白）。
l 由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压。
l 受试者要求终止。
l 持续性室性心动过速。
l 在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或aVR）。
l 心率对于运动反应不良。
l ST段下降≥2mm或抬高≥1mm。
l 运动引起室内传导阻滞。
l 达到目标心率。

运动终止-相对指征
l 运动负荷增加而收缩压比基础值下降≥10mmHg，但没有其他的缺血表现
l ST段或QRS改变，如ST段过度下移（水平或下斜型下移＞2mm）或明显的电轴偏移
l 持续性室性心动过速以外的心律失常，包括多源室性早搏，连续3个室早，室上性心动过速，心脏阻滞或心动过缓
l 疲乏、气短、喘憋、腿痉挛或跛行
l 出现束支传导阻滞或室内传导延缓，与室性心动过速不易区别
l 胸痛加重
l 高血压反应（＞250／115mgHg）

运动试验-阳性标准
ST-T阳性标准
1、缺血型ST段下降：J点后60ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，持续1min以上。
2、 ST段弓背状急性抬高0.20mV以上。
3、ST段上斜型下降0.20mV以上，同时 avR导联ST段抬高0.10mV 以上。
4、出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置。
症状阳性：中重度心绞痛。
收缩压反应：较基础血压降低大于10mmHg伴心肌缺血症状为阳性。
心率反应：运动期间心率突然下降，较基础心率下降大于25%。
严重心律失常：致命性室速、室颤。

并发症
1. 心脏性猝死：0.5%以内。
2. 严重心律失常：窦性停搏、 III度AVB、持续性VT、室颤。
3. 晕厥：血管迷走性晕厥（SBP<70mmHg伴窦缓、窦停或AVB）；高血压脑病。
4. 心肌梗死。
5. 极度疲劳和肌肉损伤：1%。
药物影响
l β受体阻滞剂和硝酸酯类药物通过提高运动耐量、减轻ST段下移和心绞痛程度，可致假阴性结果。
l ACEI类药物和钙拮抗剂将增加运动耐量，后者尚延迟缺血性改变时间。洋地黄无论在正常人或冠心病患者均可引起ST段下移，但若下移程度≥2 mm并伴QT间期延长则提示心肌缺血。
l 胺碘酮和奎尼丁等抗心律失常药物一般不影响EET结果分析。利尿剂只有在大剂量使用时由于低钾而导致室性早搏及少见的ST段下移。