B超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石患者的有效性及安全性.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期Efficacy and safety of B-ultrasound guided tubeless microchannelpercutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy in the treatmentof patients with upper ureteral calculiZHAO Anhua,TAN Minzhe*,ZHANG Qiang,LI Xiaomin,HONG Zhilei(the First Peoples Hospital of Hanbin District,Ankang 725000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effect of B-ultrasound guided tubeless microchannel percutaneousnephrolithotomy laser lithotripsy in the treatment of patients with upper ureteral calculi.Methods A total of48 patients with upper ureteral calculi admitted in our hospital from April 2019 to June 2021 were selectedas the research objects.According to the difference of surgical treatment plan,the patients were divided intoconventional group(24 cases,conventional ureteroscopic combined with occluder laser lithotripsy)andobservation group(24 cases,B-ultrasound guided tubeless microchannel percutaneous nephrolithotomy laserlithotripsy).The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The intraoperative blood lossand the Visual Analog Scale(VAS)score at 12 h after operation in the observation group were lower thanthose in the conventional group,and the operation time,exhaust time and hospitalization time were shorterthan those in the conventional group(P0.05).The success rate of lithotripsy and stone clearance rate in theobservation group were significantly higher than those in the conventional group,and the incidences ofureteral perforation and infectious fever in the recovery period were significantly lower than those in theconventional group(P0.05).After operation,the levels of superoxide dismutase(SOD)and glutathione(GSH)in the observation group were significantly higher than those in the conventional group,and the malonaldehyde(MDA)level was significantly lower than that in the conventional group(P0.05).After operation,the serumcreatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),blood urea nitrogen(BUN)and 茁2-microglobulin(茁2-MG)levels in the observation group were significantly lower than those in the conventional group(P0.05).Conclusion B-ultrasound guided tubeless microchannel percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy iseffective and safe in the treatment of patients with upper ureteral calculi.KEYWORDS:B-ultrasound;tubeless microchannel percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy;upperB 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石患者的有效性及安全性赵安华，谭旻喆*，张强，李晓敏，洪志磊（安康市汉滨区第一人民医院，陕西 安康，725000）摘要：目的 探讨 B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石患者的效果。方法 选取 2019 年 4 月至 2021 年 6 月我院收治的 48 例输尿管上段结石患者为研究对象，以手术治疗方案的差异将其分为常规组（24 例，常规输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术治疗）和观察组（24 例，B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗）。比较两组的治疗效果。结果 观察组的术中出血量、术后 12 h 视觉模拟评分法（VAS）评分均低于常规组，手术时长、排气时间及住院时长均短于常规组（P约0.05）。观察组的一次碎石成功率及结石排净率均显著高于常规组，术中输尿管穿孔、恢复期内感染性发热的发生率均显著低于常规组（P约0.05）。术后，观察组的超氧化物歧化酶（SOD）、还原型谷胱甘肽（GSH）水平均显著高于常规组，丙二醛（MDA）水平显著低于常规组（P约0.05）。术后，观察组的血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）、血尿素氮（BUN）及尿 茁2-微球蛋白（茁2-MG）水平均显著低于常规组（P约0.05）。结论 B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石患者的效果较佳，且安全性较高。关键词：B 超；无管化微通道经皮肾镜激光碎石术；输尿管上段结石中图分类号：R699文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)30-0069-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202330018作者简介：赵安华（1979），男，主治医师，学士。研究方向：泌尿系统疾病治疗。*通讯作者：谭旻喆，E-mail:.临床医学69-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，其中输尿管结石又可以根据结石的部位分为输尿管上段、中段、下段结石，输尿管上段结石即位于骨盆至肾盂输尿管连接处输尿管内的结石，其形成原因与输尿管狭窄、肿瘤及肾结石未及时清除等因素有关，而肾结石未及时清除为常见原因，属于常见泌尿系结石类型1-2。药物保守治疗虽能一定程度上缓解疼痛症状，但无法取得清除结石的效果，因此手术为此类患者的首选治疗方式。随着临床微创技术的不断发展、输尿管镜技术的不断成熟，输尿管镜激光碎石、腹腔镜输尿管切开取石、经皮肾镜碎石等手术已在临床广泛使用，其中输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术为临床常用手术，具有创伤更小、出血更少等应用优势，这对于输尿管上段结石患者尤其适用；但输尿管血管丰富、生理结构复杂，作为侵入式操作，拥有更为明确的手术视野是进一步提升手术安全的关键3。随着B 超引导穿刺技术的发展，精确穿刺成为微创手术的有效辅助技术，无管化经皮肾镜也逐渐得到泌尿系结石治疗的广泛重视，但临床上对其安全性及结石清除有效性仍存在争议4。基于此，本研究采用 B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石患者，以分析其治疗有效性及安全性，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 4 月至 2021 年 6 月我院收治的48 例输尿管上段结石患者为研究对象，根据手术治疗方案的差异将其分为常规组和观察组，各 24 例。常规组男 15 例，女 9 例；年龄 25耀60 岁，平均（42.14依8.89）岁；结石直径 1.08耀1.73 cm，平均（1.47依0.21）cm；病程 13 年，平均（2.01依0.43）年。观察组男 16 例，女 8 例；年龄 25耀60 岁，平均（43.09依9.01）岁；结石直径 1.07耀1.75 cm，平均（1.43依0.27）cm；病程 13年，平均（2.05依0.39）年。两组的一般资料无明显差异（P跃0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准；患者详细了解本研究内容后自愿参与，并签署相关协议。纳入标准：淤符合 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011 版）5中关于输尿管结石的诊断标准，且经血常规、尿常规、生化、泌尿系统彩超检查明确诊断为输尿管上段结石；于无手术禁忌证（如凝血障碍或长期服用活血药物）；盂病史资料完整；榆无精神病史，无语言、认知等障碍。排除标准：淤合并全身性疾病（如全身性感染）；于术中转开放式手术；盂存在慢性肾功能衰竭；榆处于妊娠期、哺乳期或月经期；虞中途退出研究。1.2 方法两组患者入组后均指导其完善术前相关检查（如血常规、尿常规、生化、泌尿系统彩超检查等），以此明确结石位置、形状、性质、大小等情况，并以此为依据设计手术方案。常规组给予常规输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术治疗。患者经硬膜外麻醉后取截石位，结合术前检查结果将输尿管镜（厂家：南京煜烨锦鸿医疗科技有限公司）送至结石下方，再使用 IVX-SC10型输尿管管路封堵器越过结石，打开封堵器，采用普东医疗公司生产的钬激光治疗机实施钬激光碎石治疗（200 滋m 激光光纤，参数 0.81.2 J/1020 Hz），将碎石自鞘内冲出，碎石结束后留置 F4.8 双 J 管，术毕。观察组实施 B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗。患者经硬膜外麻醉后取截石位，输尿管镜下留置 F5 输尿管导管，改取俯卧位，B 超引导下穿刺针穿刺肾后中盏，穿刺成功见尿液流出后放置“J”形导丝，再以“一步法”扩张穿刺通道到 F16，然后留置 Peel-away 鞘，Wolf F8/9.8 输尿管镜下行入输尿管上段找到结石，后续碎石操作与常规组钬激光碎石操作一致，操作完成后检查各肾盏，未见残余结石后，留置 F4.8 双 J 管，碎石结束后对通道进行常规电凝止血，缝合切口并包扎，术毕。1.3 观察指标及疗效评价标准（1）临床指标。统计并比较两组患者的术中出血量、手术时长、排气时间、住院时长及术后 2、12 h 视觉模拟评分法（Visual Analog Scale,VAS）评分（指导患者根据疼痛程度在 0耀10 cm 的线条上标记相应数值，数值与疼痛程度呈正比，总分 0耀10 分）。（2）碎石情况及并发症发生情况。统计并比较两组患者一次碎石成功率、结石排净率及术中输尿管穿孔、恢复期内感染性发热情况。（3）血清氧化应激因子及肾功能指标。采集两组患者术前 3 h（术前）、术后 12 h（术后）的晨起空腹静脉血 3 mL，常规离心处理（速度 3 000 r/min；时间10 min）后，取上层清液为血清标本，将其均分为A、B 两份，其中 A 份采用贝克曼库尔特公司生产的ureteral calculi70-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期表 1两组患者的临床指标比较（n=24，x軃依泽）组别术中出血量（mL）手术时长（min）排气时间（h）常规组76.49依11.24153.56依10.268.04依1.75观察组55.46依9.76103.94依5.795.26依0.51t/P6.921/0.00020.634/0.0007.472/0.000住院时长（d）10.65依2.087.36依1.875.762/0.000术后 2 h VAS 评分（分）术后 12 h VAS 评分（分）7.64依2.155.13依0.717.55依2.094.22依0.290.147/0.8845.813/0.000表 2两组患者的碎石情况及并发症发生情况比较（n=24，n/%）组别一次碎石成功率结石排净率术中输尿管穿孔恢复期内感染性发热常规组16/66.6715/62.504/16.676/25.00观察组22/91.6721/87.500/0.001/4.17字2/P4.547/0.0334.000/0.0464.364/0.0374.181/0.041表 3两组患者术前、术后的血清氧化应激因子比较（n=24，x軃依泽，U/L）注：与同组术前比较，*P0.05；与常规组术后比较，#P0.05。组别时间SODMDAGSH常规组术前310.46依30.1730.15依4.72481.28依36.11观察组311.48依29.7829.85依4.91480.35依35.78常规组术后205.32依28.57*45.64依5.17*352.19依30.28*观察组287.49依25.62*#35.24依5.17*#405.43依25.47*#AU5800 型全自动生化分析仪检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、丙二醛（malonaldehyde,MDA）、还原型谷胱甘肽（glutathione,GSH）水平；B份采用美国 REAGEN 酶联免疫试剂盒检测血肌酐（serum creatinine,Scr）、内生肌酐清除率（endogenouscreatinine clearance rate,Ccr）、血尿素氮（blood ureanitrogen,BUN）、尿 茁2-微球蛋白（茁2-microglobulin,茁2-MG）水平。1.4 统计学方法采用 SPSS20.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的临床指标比较观察组的术中出血量、术后 12 h VAS 评分均显著低于常规组，手术时长、排气时间及住院时长均显著短于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组患者术后 2 h VAS 评分无明显差异（P跃0.05）。见表 1。2.2 两组患者的碎石情况及并发症发生情况比较观察组的一次碎石成功率及结石排净率均显著高于常规组，术中输尿管穿孔、恢复期内感染性发热的发生率均显著低于常规组（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者术前、术后的血清氧化应激因子比较术后，观察组的 SOD、GSH 水平均显著高于常规组，MDA 水平显著低于常规组（P约0.05，表 3）。2.4 两组患者术前、术后的肾功能指标比较术后，观察组的 Scr、Ccr、BUN 及 茁2-MG 水平均显著低于常规组（P约0.05，表 4）。表 4两组患者术前、术后的肾功能指标比较（n=24，x軃依泽）注：与同组术前比较，*P0.05；与常规组术后比较，#P0.05。组别时间Scr（滋mol/L）Ccr（mL/min）常规组术前82.36依10.4469.87依12.46观察组82.49依11.0870.59依12.11常规组术后159.46依12.05*117.13依15.51*观察组116.43依12.04*#96.26依10.46*#BUN（mmol/L）5.49依0.495.27依0.4312.04依1.21*10.16依0.72*#茁2-MG（mg/L）1.51依0.971.46依0.883.35依0.76*2.12依0.51*#3 讨论输尿管上段结石与输尿管普通结石的临床症状与特点一致，患者均可表现出明显肾绞痛、血尿等症状，还可造成输尿管梗阻和肾积水等肾脏器官合并症，但一般情况下，输尿管上段结石的体积较其他类型的输尿管结石更小，因此当患者出现上述明显的输尿管结石临床表现时，多已存在肾积水、上尿路感染甚至肾萎缩等情况，其临床危害性较其他类型的输尿管结石更大6-7。当前临床针对输尿管上段结石患者的治疗以手术为主，微创技术的成熟使输尿管上段结石患者避免了开放手术，各种微创手术成为输尿管上段结石患者的首选治疗方案8。输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术是输尿管上段结石患者的常用术式，其具有微创高效的特点，可在保障患者手术疗效的同时，提升手术安全与改善患者的预后9。然而，对于输尿管上段结石患者而言，其存在输尿管狭窄、扭曲、71-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期结石质地坚硬以及肾积水等特点，使输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术在临床使用中受限。为寻找结石并精准穿刺、碎石，输尿管镜会对输尿管软组织产生一定的机械性刺激，这会严重影响患者的预后，因此，寻求更佳手术方案为当前临床的研究重点10。无管化经皮肾镜技术是当前临床的新型微创技术，不仅具有微创优势，而且联合 B 超引导技术后，根据肾积水在 B 超下的典型表现可为精确穿刺提供解剖学结构，避免对肾组织造成不必要的损伤（如输卵管穿孔），减少术中出血量及缩短手术时长，并通过有效提升输尿管穿刺精确度和扩张精确度，充分暴露结石术野，保障一次碎石成功率与结石排净率，并在保障碎石治疗效果的同时，最大程度降低对输尿管软组织的机械性刺激和负面影响，这对改善患者的预后（降低感染风险）、减轻术后疼痛、促进术后快速康复、缩短住院时长等均具有积极作用11-12。本研究结果也显示，观察组的术中出血量、术后 12 h VAS评分均低于常规组，手术时长、排气时间及住院时长均短于常规组（P约0.05）；观察组的一次碎石成功率及结石排净率均高于常规组，术中输尿管穿孔、恢复期内感染性发热发生率均低于常规组（P约0.05）。本研究结果还显示，术后，观察组的血清氧化应激因子（SOD、MDA、GSH）及肾功能指标（Scr、Ccr、BUN、茁2-MG）水平均优于常规组（P约0.05）。分析原因如下。SOD 是清除体内自由基的特殊酶；MDA 是膜脂中多不饱和脂肪酸过氧化的重要产物；GSH 是抗氧化重要物质，患者经手术刺激后可造成SOD 及GSH水平大幅度降低，而 MDA 水平异常上升的情况13。Scr是蛋白质代谢的产物；Ccr 是肾小球滤过率的替代值；BUN 是蛋白质代谢的终末产物；茁2-MG 是一种小分子量蛋白质，上述指标均为反映肾代谢功能的常用指标，患者手术操作对肾脏组织产生的牵拉及出血等因素，导致 Scr、Ccr、BUN 及 茁2-MG 水平可呈异常升高14。输尿管硬镜联合封堵器激光碎石术虽具有较高的治疗效果，但封堵器置入操作对输尿管的机械性刺激可一定程度上造成患者的血清氧化应激因子水平异常变化，并对肾脏产生较大的机械性损伤，导致患者的血清氧化应激因子与肾功能指标大幅度异常波动。B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术作为只留置输尿管支架而不放置肾造瘘管的手术方式，对患者的手术操作相对较少，可最大程度地降低手术操作对患者机体造成的机械性刺激，从而有效减少对血清氧化应激因子水平的影响；此外，联合 B 超可通过精准穿刺进行操作，极大程度地避免术中操作对肾脏产生不必要的穿刺损伤，从而规避了对患者肾功能的负面影响，同时也避免了 X 线引导穿刺对患者肾脏产生的辐射伤害，进一步减少了手术操作对肾功能的影响15。综上所述，B 超引导下无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石患者，可有效改善临床指标，提高一次碎石成功率和结石排净率，改善血清氧化应激因子及肾功能指标，且并发症发生率较低，属于安全高效的手术方案。参考文献：1 魏亚非.B 超引导下微通道经皮肾镜钬激光碎石术在复杂性肾结石患者的效果评价J.黑龙江医药科学,2021,44(2):195-196.2 张茹.微通道无管化经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石效果观察J.内蒙古医学杂志,2020,52(11):1348-1349.3 刘聪,李四化,黄丽丽,等.头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器与微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果对比J.中国当代医药,2019,26(4):107-110.4 刘方,王俊,刘娇.无管化经皮肾镜碎石术治疗单纯性肾结石及输尿管上段结石的效果J.中国当代医药,2019,26(28):108-110.5 那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)M.北京:人民卫生出版社,2011:154-176.6 李质尚,刘富.分期输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术治疗 2 cm 以上肾结石效果比较J.现代仪器与医疗,2018,24(4):48-50.7 沈敏强,廖解志,杨荣华.无管化微通道经皮肾镜激光碎石术治疗输尿管上段结石效果观察J.山东医药,2020,60(20):58-60.8 冯权尧,杨云杰,徐勋.无管化微通道经皮肾镜碎石术对输尿管上段结石疗效的研究J.临床医学工程,2018,25(11):1437-1439.9 鲍玉海,王寅,林哲放,等.输尿管镜下钬激光碎石联合封堵器治疗输尿管上段结石的临床效果探讨J.中国医疗器械信息,2020,26(10):29-30.10 程刚,熊军,余鹤.输尿管上段嵌顿性结石采用微通道无管化经皮肾镜与输尿管软镜碎石术的临床分析J.医学理论与实践,2020,33(3):406-408.11 赵勇.超声引导微通道经皮肾镜气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石J.中外医学研究,2018,16(15):20-22.12 金志波,顾朝辉,丁小举,等.无管化微通道经皮肾镜与输尿管软镜治疗 2耀4 cm 结石疗效的比较J.中华实验外科杂志,2019,36(9):1683-1685.13 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