急性胃肠炎病历模板.doc

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****医院

姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000****
姓 名：****
性 别：男
年 龄：5岁
民 族：汉族
住 址：*****
婚 姻：未婚
出生日期：2012.04
证件号码： ******
工作单位：暂无
职 业：-
详细地址：*****
联系电话：-
联 系 人：****
关 系：父母
入院日期：2017-4-23
病历完成日期：2017-4-23
病史申诉者：患儿家长代诉
可靠程度：可靠
过敏史（—）

入 院 记 录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查
T 36.8℃ W 25 Kg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查
全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。
辅 助 检 查
血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
初步诊断：急性胃肠炎。

2017-04-23 11:20 首次病程记录
患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性胃肠炎。诊断依据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天。3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂。4.支持对症疗法。
医师：
2017-04-24 8：00
今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3次，稀水样便。查体：T 36.5℃。神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。
医师：
2017-04-27 8:30
今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便3次，粪质糊状。乏力感依然存在。查体：T:36.40C。 神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。
医师：
2017-04-29 9:00
今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常。今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。
医师：
2017-05-02 8:30
今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。大小便无异常。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-04-23
性别：男 出院日期：2017-05-02
年龄：5岁 住院天数：9天
入院情况：患者****，男 5岁。以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
入院诊断：急性胃肠炎。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查。给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。症状及临床指标明显好转出院。
出院诊断：急性胃肠炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊
医师：

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