1、宫腹腔镜联合治疗盆腔节育环移位3例
吉林省抚松县中医院妇产科 何巍 张志伟 134500
【目的】宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国孕龄妇女的主要避孕措施，70%妇女选用IUD作为避孕方法【1】。 宫内节育器移位时有发生，本文就是为了寻求一种安全可靠的方法来解决这个问题
【关键词】 节育环移位 宫腔镜 腹腔镜
1资料与方法
患者1，35岁，因下腹痛2年，加重1个月，B超提示节育环移位，于2009年12月2日就诊。该患平素月经规律，末次月经为2009年11月26日，2年前于正常产后6个月到当地医院上T型环一枚，自诉当时就腹
2、痛难忍，后自行缓解，未在意，2年来腹痛时有发作，近1个月腹痛加重，B超提示节育环移位。查体T 36℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg，面部表情安静，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇科检查外阴、阴道正常，宫颈口闭，无举痛，子宫前倾前屈位，正常大小质中，双附件未及异常。实验室检查:血常规WBC 6.2×109/L，Hb 13.6g/L。B超：子宫前位，大小正常，于子宫后壁近宫底处，见T型节育环强回声，节育环大部分位于盆腔，提示节育环移位。于2009年12月5日行宫腔镜检查，宫腔镜下见宫腔形态正常，内膜不厚，于近宫底处见T型节育器半
3、个横行支架，未见节育器纵杆及尾丝，考虑移位于盆腔，于宫腔镜下取环对子宫损伤较大，无法止血。即决定于全麻下行腹腔镜检查，镜下见子宫形态正常，于后壁近宫底处穿出一T型环大部，与周围组织尚无粘连，弯钳钳夹环体，顺利完整取出节育器。局部充分止血后，冲洗腹腔，手术经过顺利。术后抗感染及促宫缩治疗，第5天痊愈出院。1月后复查B超无异常。
患者2，33岁，已婚，因宫内置环6月余，发现环移位1个月于2010年10月4日入院。患者自诉剖宫产后6个月，于2010年2月27日在外院门诊上O型环一枚，手术顺利。上环术后4个月发现妊娠，遂于外院行人流术，手术中未探及节育环。2010年9月曾在我院门诊行取环术，未取
4、出节育环。B超检查提示：节育环移位。患者入我院要求行腹腔镜下取环术。于2010年10月6日行宫腔镜检查，镜下见宫腔形态正常，右侧子宫角部可见O型节育环，大部分移位至子宫外，少许在子宫肌层，靠近右侧输卵管开口处。遂于全麻下行腹腔镜下取环术。切开右侧子宫角部肌层，取出O型环一枚，出血活跃，双极电凝止血后，1号可吸收线连续缝合子宫肌层和浆膜层，术毕。术后抗感染及促宫缩治疗，第5天痊愈出院。
患者3， 28岁，已婚，患者正常产后3个月，于2011年2月放置O型
环一枚，至今 3个月。上环后感腰酸、腰痛及腹痛，并进行性加重，抗炎治疗无效。于2011年6月5日，因疼痛难忍来我院就医。查体：生命体征平稳
5、下腹压痛，无反跳痛。妇检：外阴，阴道正常，宫颈光滑，子宫后位，轻度触痛，左下腹及附件区压痛明显，右侧附件无异常。立即行B超检查：见一O型环移位至盆腔，急诊行腹腔镜探查术。术中见子宫正常大小，子宫底部有一陈旧性创伤，左侧肠管与腹壁及左侧宫角粘连。探查盆腔，见一O型节育环嵌于道格拉斯窝内，立即取出节育环，充分止血后，逐层关腹。术后抗炎、止血、对症治疗，第5天痊愈出院。
2 讨论
2．1 节育环移位的因素 节育环移位在临床上常见于移位于腹腔内【2】。节育环移位的原因有两种情况：1.放置时子宫穿孔，节育环直接放入腹腔；2.节育环选取时型号过大，节育环的某个尖端部位长期压迫子宫肌壁，
6、继发子宫穿孔而移出宫腔甚至插入附近脏器内【3】。本文3例病例均为哺乳期上环的妇女，由于内分泌的影响，子宫壁薄、软，子宫腔相对小，宫口紧【4】，宜扩张宫颈后上环，上环前妇科检查，确定子宫位置，如果是子宫过度倾屈，可用双合诊行子宫复位或用宫颈钳牵拉宫颈，纠正子宫位置后上环，避免上环操作不当，戳穿子宫。根据探测宫腔深度选取合适的节育环；若节育环选择过大，压迫子宫渐渐嵌入肌层，并移出子宫体外。发生节育环移位绝大多数为金属单环，因其变形能力好，放置时易穿出子宫，故产后、人工流产后的妇女尽量不选择金属单环，而选择其他类型的节育环，并且根据宫腔大小选择合适的型号，且于术后1个月行B超检查节育环位置。
2．
7、2 腔镜技术在节育环移位取出中的优点 腔镜技术的应用是上环术致子宫穿孔、节育环移位的首选治疗方法。具有机体损伤小、手术时间短、术中出血少、术后输液日数短、肠蠕动恢复快，住院时间短等优势，同时，腹腔镜还具有视野清晰、可调性范围大，不仅可清楚的看清盆腔全景，亦可变换角度，探查腹腔大部分，对于术中寻找移位节育环，有极大的优势。
3结论
宫内节育器移位一经确诊应尽早取出：对于宫腔内嵌顿不深的节育器，多能经阴道钩取出；对于经阴道钩取失败或断裂者，可先行宫腔镜，宫内若见环残断，一般也多能取出，其他移位环则经腹腔镜取出。
【参考文献】
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【4】丰有吉.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：414.
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