1例长QT综合症患者行交感神经切除术后的护理.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 121 1 例长 QT 综合症患者行交感神经切除术后的护理 黄 清 郭惠萍 苏玉英（通讯作者）广州中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510260 摘要：摘要：为 1 例长 QT 间期综合征及尖端扭转型室速患者行交感神经切除术和双腔 ICD 植入术的护理，治疗效果显著,护理体会主要如下：注意患者的一般护理，主要包括饮食护理、心理护理、用药及生活护理、环境护理，治疗过程中预防不良反应及心律失常的发生，重点注意交感神经切除术术后的护理，预防并发症的发生。这一综合护理策略在患者的治疗过程中取得了显著的疗效，不仅缓解了症状，还提升了患者的生活质量，为他们的健康恢复贡献了重要力量。关键词：关键词：晕厥；长 QT 间期综合征；交感神经切除术；案例分析 中图分类号：中图分类号：R47 长 QT 间期综合征（LQTS）是心室出现复极时程延长、不均一性增大的疾病1。在心电图监测中可发现QT 间期延长、T 波和 U 波同时或部分异常，期前收缩后代偿间歇或者心率减慢的时候容易出现尖端扭转型室性心动过速（TdP）。LQTS 主要表现是在运动或情绪出现较大起伏时发生晕厥、意识丧失、抽搐等，严重时会出现心脏骤停和猝死2，Schwartz 等人3调查指出LQTS 的发生率约在 1/2000，且 LQTS 所出现的表现和病人的年龄、性别以及QT间期延长程度相关，青少年，青壮年，女性，QT 间期越长，LQTS 的发生率越高4。LQTS 包含先天性以及后天获得性，先天性 LQTS 与基因异常影响相关离子通道有关5,获得性 LQTS 有可能是因为电解质出现紊乱、药物出现滥用等,常见症状为晕厥、抽搐以及猝死的综合征6。若未及时处理病情恶化则容易进展为室颤使患者出现死亡。LQTS 是导致心脏结构正常、原因不明而出现晕厥的年轻人出现猝死的多见情况之一，有研究报道，若不引起重视，及时治疗，则发生 LQTS 的病人在第一次发生晕厥后第一年即猝死的概率约在 20%，但若在发生症状时及时进行就医并积极治疗的病人，发生猝死的概率约在 1.5%/年7。因此,应警惕预防并及时治疗此类疾病,防止进一步进展。LCSD 主要应用于-受体阻滞剂治疗过程中仍感晕厥发作的患者9。目前应用广泛且副作用小的 LCSD手术方法是一种微创的方法：经腋下胸腔镜治疗 LQTS。我院于 2023 年 5 月,为 1 例晕厥患者伴长 QT间期综合征及尖端扭转型室速患者行交感神经切除术和双腔 ICD 植入术，护理效果良好,所以本文把护理体会列出：1 临床资料 患者陈某，女，21 岁，患者因“反复晕厥 8 年”于 2023 年 05 月 04 日入院。患者于 8 年前上厕所起身时突发晕厥1次,伴意识丧失,数分钟后可恢复,未予重视,未进行治疗.后多次发生晕厥,伴意识丧失，旁人在侧时诉患者有四肢抽搐,口角流涎,每次持续几分钟至十几分钟可恢复,患者婴儿期有癫痫发作病史，后晕厥发作曾于当地诊所就诊,予中药(具体不详)治疗,症状无明显好转.行头颅 CT、心脏彩超、24 小时动态心电图等检查，未发现特殊异常。后自觉晕厥发作频率增加,从每年几次,到每月 1 次,现发展至每月 2-3 次,晕厥发作前有心跳加快，晕厥发作后有头晕、头痛，恶心、呕吐等，持续 1 天可缓解。现为进一步进行治疗，门诊拟“晕厥查因”收入我科，近期精神一般，睡眠正常，食欲较差，大小便正常，体重下降约 3Kg。入院查体：体温：36.3，脉搏：78 次/min，呼吸：20 次/min，血压：122/65mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区未出现异常隆起，没有心包摩擦感，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音出现。腹部平软，没有腹膜刺激征，肝脾未触及，肝颈回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查：白细胞计数:6.05*109/L,红细胞计数:4.12*1012/L,中 性 粒 细 胞%:60.2%,血 红 蛋白:123g/L,血小板计数:243*109/L。急诊生化 A：谷中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 122 丙转氨酶:13U/L,钾:4.07mmol/L,谷草转氨酶:15U/L。尿检 B:潜血:2+,红细胞:361 个/ul。梅毒非特异性抗体检测:1:2 阳性(+)，梅毒特异性抗体检测:23.620COI。其他辅助检查：24 小时动态心电图：窦性心律，肢导联低电压，u 波明显，提示尖端扭转型室速，考虑恶性心律失常。全外显子基因测序：受检者携带 7 号染色体上KCNH2 基因的一个错义变异诊断：（1）心律失常 长 QT间期综合征 2 型 KCNH2 基因突变（2）隐性梅毒 2023-05-24 行左心交感神经切除术，术程顺利，术后患者无诉胸闷、胸痛、头晕等不适，无上睑下垂等并发症，自觉左侧胸腔引流管处轻微疼痛，予舒敏等止痛药对症处理，术后复查心电图示 QT 间期较前稍缩短，考虑治疗有效，继续静脉补钾、补镁、美托洛尔、美西律口服等治疗，患者仍有间断扭转室速发作风险，拟择期行双腔 ICD 植入术。2023-05-30 患者目前一般情况可，与患者及家属沟通病情，建议植入 ICD 预防猝死，患者及家属表示理解并同意，拟明日行双腔ICD植入术。2023-05-31 全麻下行双腔 ICD 植入术。术程顺利，术后患者未出现不适。2023-06-07 患者 ICD 伤口愈合可，未再发生晕厥，生命体征平稳，带药出院。2 护理体会 2.1 一般护理 2.1.1 饮食护理 对患者进行健康教育，使其多食用高热量、高蛋白、维生素含量丰富、肠胃负担小的食物,饮食习惯注意少量多餐,避免一次进食过多，日常饮食尽量避免使用生冷、过辣、咖啡等刺激性食品和饮料。多进行新鲜瓜果蔬菜的摄入，避免烟酒，防止诱发心律失常。2.1.2 心理护理 LQTS 并发 TdP 的情况较为危险,，患者对这种疾病缺乏了解会导致抑郁、悲伤、紧张和恐惧等反应9，而病人的情绪变化很容易引发或加剧这种疾病。让患者通过对话来说出自己的内心感受，并使用支持、聆听和同情等技巧来表明护理人员给予患者的关爱与支持。为家庭成员提供解释，讲解其对病人的重要性，让家庭支持系统同时发挥作用。向患者及其家属解释有关该病的理论知识，列出具有良好预后的类似疾病病例，提高他们治疗该病的信心，避免可能引发或加重该病的不良心理因素。2.1.3 用药及生活护理 向患者介绍药物知识并获得他们的积极依从度。对患者说明血栓的危害，协助或促使患者的四肢进行被动活动和主动运动，以及通过按摩等方式减少四肢的疲劳，改善肢体的血液循环，防止出现静脉血栓10。而对于自我管理能力较低的患者来说，护理人员在日常护理中应该给予更多的安慰、鼓励和帮助，帮助其进行日常活动。2.1.4 环境护理 对于长 QT 间期的患者来说,很多诱因可能导致疾病爆发或使情况恶化11。所以,除了进行上述护理外,还需要为病人建立一个安静且舒适的环境进行治疗，尽量减少噪声为病人带来的刺激，有条件尽量单间病房,包括严格限制探视次数及人数,集中进行所有护理操作等,来降低可能给患者所造成的不良刺激。同时医生及护理人员在进行操作中要注意“四轻”，以尽量确保病人的休息和睡眠不受干扰。2.1.5 患者教育与康复指导 为了增强患者的自我管理能力，护理人员需要为患者提供相关的教育和康复指导。解释治疗方案的重要性，详细说明药物的使用方法、副作用及注意事项，以确保患者正确服药并能够及时应对可能的不良反应。同时，指导患者采取健康的生活方式，包括适度的体育锻炼、保持充足的休息、避免过度疲劳等，以促进康复和预防病情恶化。通过患者教育和康复指导，护理人员可以帮助患者更好地管理自己的疾病，提高生活质量。2.2 护理重点 2.2.1 预防不良反应发生：在长 QT 综合症治疗过程中，密切监测患者腹胀、呕吐、疲劳、困倦及支气管痉挛等不良反应至关重要。护理人员应细心观察患者的身体状况变化，特别是治疗后可能出现的副作用。一旦出现任何异常情况，无论多小，都应立即向医生汇报，以确保及时采取适当的干预措施。同时，详细记录这些不良反应的发生时间、症状表现、持续时间等信息，有助于医疗团队进行全面的评估和调整治疗方案。通过密切的监测和记录，可以最大程度地降低不良反应对患者健康造成的影响，确保治疗的安全和有效性。2.2.2 预防心律失常出现：使用心电监护仪对患者进行心律、心室率、血压、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 123 QT 间期、T 波、u 波等多项指标的严密监测是治疗过程中的关键环节。护理人员应定期对心电监护仪数据进行分析，以捕捉任何可能的异常情况。同时，密切观察患者是否出现心动过缓、心律失常等症状。在患者发生晕厥、心动过缓、血压异常或心电图出现异常变化时，应立即向医生报告，以便医疗团队能够迅速作出适当的干预和调整治疗方案5。此外，护理人员还应详细记录这些观察和监测结果，包括事件发生的时间、症状的具体表现、持续时间等信息，以便于医疗团队的全面评估。通过严密监测和及时报告，可以有效预防和处理心律异常，确保患者的安全和健康。2.3 护理难点 2.3.1 交感神经切除术术后护理 胸腔镜手术为全麻手术，在术后应常规去枕平卧6h，注意头偏向一侧，避免窒息的发生，低浓度低流量进行吸氧，并严密检测患者的心电图、生命体征和血氧情况等，观察胸腔镜创口敷料及闭式引流瓶情况，如发生潮湿，渗血、水柱波动等情况及时告知医生并处理，在手术后 24 小时内严密观察和记录心律、心率、血压;观察手术切口的出血情况和消化系统症状(恶心、呕吐等)。常规进行胸部 X 片和 ECG 的检查，观察病人胸腔情况以及手术前后 QT 间期的变化值。每天检测四次体温情况，每天鼓励患者说出自己自身感受，记录所有不适情况或改善情况。手术后患者仍存在猝死的风险，所以床边仍应备用除颤器，同时进行心电图的持续监测。2.3.2 并发症观察（1）麻醉及胸腔镜术后并发症：观察病人是否有胸闷、气促、疼痛、呼吸不畅等表现的发生，及时发现气胸、肺不张等症状。（2）霍那氏综合征：因为手术过程中对胸交感神经节进行了切除，所以副交感神经会出现相对兴奋，有可能继发出现霍那氏综合征12，临床症状通常为眼睑下垂、瞳孔减小、上肢无汗或少汗等。所以在术后应密切注意患者肢体出汗情况、眼睑情况、瞳孔大小等。（3）前胸、上肢、手掌皮肤温度升高、汗液分泌减少13。Lu 等8认为，交感神经节控制着机体体温和汗腺分泌，在切除交感神经节后会引起前胸、上肢、手掌等位置出现温度的升高和出汗的减少，随之容易导致患者感觉相应位置出现发热、瘙痒、皮肤干燥甚至脱皮等不良反应。（4）残余气胸和皮下气肿：术后严密监测病人生命体征及体征，术后常规拍摄胸片，观察有无残余血气胸的出现。小量血胸(出血0.5L)通常临床上没有出现明显表现,出血超过 0.5 L 时病人会发生脉搏快弱、血压降低、肢体变冷、呼吸急促等一系列低血容量性休克的表现，及时观察病人面部、颈部、胸部是否出现肿胀等皮下气肿的症状。2.4 出院指导 出院时告诉病人这些治疗一般不会对正常生活造成影响，但日常生活应注意避免重体力劳动，在活动时候注意劳逸结合，感觉到劳累时候应当及时进行休息，避免身体负担过重，在日常生活中要保证心情愉快，避免发生过大的情绪波动，饮食等应继续保持，保证机体每天所需的维生素和电解质等，按规律及指导用药，避免漏药或自行停药，1 个月内手术切口不湿水，每 2-3天消毒换药，注意观察双腔 ICD 手术切口情况，有无渗血、渗液、流脓；术后 3 个月内患侧上肢避免过度外展、抬高等活动。定期心内科门诊随诊，要随身携带病历卡，出院后 1、3、6、12 个月逢周四下午起搏器门诊（北院区）程控；和家属说明心肺复苏等简单且必要的急救措施，若出现紧急情况应及时呼救 120，同时教会其发作时可以进行的相关简单处理方式。3 小结 静息心电图 QT 间期延长是确诊 LQTS 的关键，在临床上主要表现为情绪波动较大等诱因下所发生的晕厥或猝死，致死率处于较高水平，临床应对 QT 间期延长引起重视，当女性超过 360ms，男性超过 440ms 时应警惕 LQTS 的出现，对护理人员而言，应提高对 LQTS 的认识，掌握 LQTS 与交感神经切除术的护理方法，严密检测病情并预防心律失常及术后并发症的发生，从而帮助病人尽早恢复。参考文献 1李勇军,刘西平,曹昌强.获得性长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速 20 例临床分析J.现代医药卫生,2015,31(04):554-556.2唐婧,周建中.长 QT 综合征的诊断与治疗J.心血管病学进展,2014,35(02):237-242.3Schwartz PJ,Stramba-Badiale M,Crotti L,et al.Prevalence ofthe congenital long-QT 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 124 syndromeJ.Circulation,2009,120(18):1761-1767.4马鸿兰,李国良,武金娥,等.长 QT 间期综合征 1 例J.中华高血压杂志,2017,25(9):895-897.5韩晓霞.长QT间期综合征合并尖端扭转室性心动过速一例J.山西医药杂志(下半月刊),2007(6):456.6中华医学会心血管病学分会心律失常学组,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.获得性长QT间期综合征的防治建议J.中华心血管病杂志,2010,38(11):961-969.7Anderson HN,Bos JM,Haugaa KH,et al.Phenotype of chil-dren with QT prolongation identified using an institution-wide QTalert systemJ.Pediatr Cardiol,2015,36(7):1350-1356.8Lu 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