腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径.doc

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第一天 住院日 年 月 日
护 理 记 录
护理处置
执行时间
执行护士签名
□建立入院病历

□ 健康宣教：
入院宣教 □
优质护理病房介绍 □
疾病知识 □
手术常识 □
浏览图册 □
活动安全 □

□带腕带

□卫生处置：□剪指甲□剪趾甲□更换病员服□洗澡

□ 一般护理评估：
生命体征评估T 、P、R、BP
既往史、过敏史、用药史

□ 风险评估
跌倒评分□
压疮评分□

□ 留取各种血标本
□ 通知化验检查及交待注意事项
□ 协助各项检查

变异： □有 □无
原因：
护士签字：
其他护理记录 ：压疮高风险人群 是□ 否 □
跌倒高风险人群 是□ 否 □
其他特殊说明 执行护士签名：

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第二天（术前一天） 住院日 年 月 日
护 理 记 录
护理处置
执行时间
执行护士
抗生素皮试 青霉素：□阴性 □阳性 先锋霉素：□阴性 □阳性
备皮：□腹部 □清理脐孔污垢
完善腕带手术信息
其他：

手术前护理指导
执行时间
执行护士
术前禁食12小时，禁饮6小时
指导深呼吸及有效咳嗽
讲解手术后早期活动重要性
告知伤口及各管道护理
指导床上使用便盆
指导术前身体清洁（如洗头、洗澡等）
指导术后疼痛处理方式

变异： □有 □无
原因：

护士签字：

其他护理记录：

执行护士签名：

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第三天（手术日） 住院日 年 月 日
护理记录
送病人到手术室前准备
需要项目打√
执行时间
签名
测量生命体征：T ： °C P： 次/分
R 次/分 BP： mmHg

核对腕带，去除发夹、假牙、首饰、眼镜等

让病人排空膀胱

携带用物：□病历 □ 片 袋 □其他
□手术前带药 ：

术后护理处置
白班
小夜
大夜
吸氧
□是 □否
□是 □否
□是 □否
心电检测、指脉氧监测
□是 □否
□是 □否
□是 □否
检查敷料是否有渗血
□.有 □无
□.有 □无
□.有 □.无
检查引流管引流液
量 ml
色
量 ml
色
量 ml
色
疼痛评分

疼痛处置
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
排尿情况
□ 尿自解
□ 留置尿管
□ 尿自解
□ 留置尿管
□ 尿自解
□ 留置尿管
活动情况
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
变异 ： □ 有 □无
原因：

护士签字：
其他护理记录

执行护士签名：

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第四天（手术后一日） 住院日 年 月 日
术后护理处置
白班
小夜
大夜
停吸氧
□是 □否
□是 □否
□是 □否
停心电检测、指脉氧监测
□是 □否
□是 □否
□是 □否
检查敷料是否有渗血
□.有 □无
□.有 □无
□.有 □.无
检查引流管引流液
量 ml
色
量 ml
色
量 ml
色
疼痛评分

疼痛处置
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
活动情况
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
饮食情况：禁食

胃肠功能恢复：

□排气 □排便
□排气排便
□排气 □排便 □排气+排便
□排气 □排便 □排气+排便
变异 ： □ 有 □无
原因：

护士签字：
其他护理记录：

护士签字

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第五天（手术后二日） 住院日 年 月 日
术后护理处置
白班
小夜
大夜
检查敷料是否有渗血
□.有 □无
□.有 □无
□.有 □.无
检查引流管引流液
量 ml

色
量 ml
色
量 ml
色
疼痛评分

疼痛处置
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
活动情况
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
饮食情况：
□ 禁食 □ 流质
□ 禁食 □ 流质
□ 禁食 □ 流质
胃肠功能恢复：

□排气 □排便
□排气+排便
□排气 □排便 □排气+排便

□排气 □排便 □排气+排便
变异 ： □ 有 □无
原因：

护士签字：
其他护理记录：

护士签字

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第六天（手术后三日） 住院日 年 月 日
术后护理处置
白班
小夜
大夜
检查敷料是否有渗血
□.有 □无
□.有 □无
□.有 □.无
拔除引流管
□.是 □否
□.是 □否
□.是 □否
检查引流管引流液
量 ml
色
量 ml
色
量 ml
色
疼痛评分

疼痛处置
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
□ 指导分散注意力
□ 打止痛针缓解
活动情况
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
□ 卧床休息
□ 渐进式坐起
□ 渐进式下床
饮食情况：
□流质 □ 半流质
□流质 □半流质
□流质 □半流质
胃肠功能恢复：

□排气 □排便
□排气+排便
□排气 □排便 □排气+排便
□排气 □排便 □排气+排便
变异 ： □ 有 □无
原因：

护士签字：
其他护理记录：

护士签字

江苏省苏北人民医院肝胆外科
腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）
患者姓名 性别 年龄 住院号
第七天（出院前一日） 住院日 年 月 日
护 理 记 录
出院评估
执行时间
执行护士
精神状态： □好 □一般 □差
饮食：□低脂流质 □低脂半流质 □低脂普食
胃肠功能恢复：□排气 □排便 □排气+排便
切口愈合：□良好 □红肿 □渗液
活动能力：□自主 □需协助

出院指导
执行时间
执行护士
术后一周伤口换药、拆线
1月内肝胆外科门诊复查
进高蛋白低脂易消化饮食，忌暴饮暴食
戒烟戒酒，忌劳累，生活规律，保持心情愉快
如有腹痛腹胀等症状及时就诊

变异： □有 □无
原因：

护士签字：

其他护理记录：

执行护士签名：