1例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的康复护理.pdf

天津护理 2023 年 10 月第 31 卷 5 期1 例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的康复护理刘晶莹么颖（天津医科大学总医院，天津300052）摘要 总结1例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的个性化康复护理。患者在气管插管下接呼吸机辅助通气及连续性血液净化治疗的同时，给予保持患者呼吸道通畅，监测患者血流动力学变化，适当的营养支持，早期干预及心理支持等护理措施。经过精心治疗与护理，患者病情稳定，康复出院。关键词 急性重症胰腺炎；糖尿病酮症酸中毒；康复护理中图分类号R473.5文献标志码B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.05.025文章编号1006-9143（2023）05-0604-04作者简介：刘晶莹，女，主管护师，本科急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床中常见的一种急腹症，常伴有脏器功能障碍。SAP具有起病急、病情进展快、临床病理变化复杂等特点，发病早期即可出现全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征，病死率高达20%30%1。糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身性慢性代谢性疾病，多种病因导致胰岛素分泌缺陷或胰岛素活性下降或二者兼有的疾病2。糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者常见的并发症之一，临床上因急性并发症入院的糖尿病患者，DKA占70.4%，其中约10%的患者伴不同程度的意识障碍或昏迷。重症急性胰腺炎和DKA昏迷均为临床急危重症，两者的临床表现有所重叠，在疾病演变过程中相互影响，病死风险显著上升，病死率50%，护理难度大3-4。2022年3月7日我科收治1例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒的青少年患者，应用机械通气联合血液净化治疗，效果良好。现将治疗及护理体会介绍如下。1病例简介患者男，16岁，因“腰腹痛伴干呕2天，昏睡1天”由急诊观察室收入ICU，诊断为急性重症胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、脓毒血症。入院后遵医嘱给予氧气吸入，静脉补液，胰岛素控制血糖，奥曲肽及艾司奥美拉唑抑制胰酶分泌及抑酸治疗。患者入院当天23:55血压下降至50/23 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率68次/分，呼吸10次/分，SpO280%。立即予以休克体位，抬高患者的躯干和头部，呈25左右，抬高下肢约20，保持患者呼吸道通畅，预防脑水肿5。遵医嘱静脉泵入去甲肾上腺素0.6g/（kgmin），静脉推注多巴胺20 mg，静脉输入碳酸氢钠100 mL纠正酸中毒，置入口咽通气道给予高流量氧气吸入，流速50 L/min，FiO250%。血气分析：pH 6.967，Pa鄄CO250 mmHg，PaO261.5 mmHg，K+?2.25 mmol/L，碱剩余20.5 mmol/L。遵医嘱置入中心静脉导管，经中心静脉泵泵入补钾40 mmol/h。患者高流量氧气吸入后，血氧饱和度85%，主诉喘息明显，胸CT示双下肺磨玻璃影，给予经口气管插管机械通气治疗，定压控制通气模式（PCV），呼气末正压（PEEP）5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度（FiO2）60%。给予气管插管机械通气后，P123次/分，BP110/40 mmHg，SpO297%。患者白细胞计数12.86109/L，血肌肝255mol/L，血尿酸458 mol/L，尿淀粉酶1 850 U/L，血淀粉酶249 U/L，脂肪酶2 390 U/L。诊断为重症胰腺炎合并脓毒血症。患者入院当天尿量100 mL，在床旁超声引导下置入股静脉双腔导管，行连续性肾脏替代治疗(CRRT)清除炎症因子，维持内环境稳定。持续补液同时输入白蛋白及血浆。患者脓毒血症易出现肠道菌群失调，入院后未排气、排便，遵医嘱给予莱菔承气汤灌肠。患者排气、排便后，给予鼻空肠管置入，营养支持治疗。机械通气7天后拔除气管插管，14天后康复出院。2护理2.1严密观察病情变化2.1.1持续动脉血压监测患者入院后呈嗜睡状态，皮肤弹性差，四肢湿冷。立即在超声引导下行左侧桡动脉置管，持续监测患者动脉血压。入院当天23:55患者血压下降至50/23 mmHg，遵医嘱给予静脉泵入去甲肾上腺素0.6 g/（kgmin）。患者目标血压维持为120130/5060mmHg之间，平均动脉压65 mmHg以上。目标血压监测可以维持患者血压在稳定的状态6。经中心静脉持续补液纠正休克后，患者血压维持在110120/604Tianjin Journal of Nursing,October 2023,Vol.31 No.54060 mmHg之间。遵医嘱去甲肾上腺素剂量调整为0.1 g/（kgmin）。患者第3天血压稳定，维持在125135/5264 mmHg之间，暂停去甲肾上腺素静脉泵入。2.1.2中心静脉压监测协助医生给予右侧锁骨下置入三腔中心静脉导管。主腔予以中心静脉压监测。中心静脉压(centralvenous pressure，CVP)主要用于评估心脏前负荷，正常值为512 cmH2O。常用于临床上指导液体治疗的补液速度和补液量7。该患者CVP为-2 cmH2O，持续补液后恢复到0 cmH2O。患者当日静脉输液泵速为250 mL/h，入量8 000 mL，出量100 mL。第2日持续遵医嘱补液，泵速为200 mL/h，入量6 700 mL，出量170mL，CRRT超滤量420 mL。患者大量补液后皮肤恢复弹性，意识清楚。第3日患者CVP恢复到7cmH2O，泵速调节为150 mL/h。患者治疗期间出现喘息伴血氧饱合度下降，全身水肿明显。结合组织灌注指标，遵医嘱予加大脱水量后生命体征平稳，出入量负平衡。入量3480mL，出量260 mL，CRRT超滤量6300mL。复查血肌酐197 umol/L，未再升高，停CRRT治疗。第4日遵医嘱静脉泵入呋塞米利尿治疗，入量3830mL，出量2100mL。患者第7日尿量恢复正常，停止利尿治疗。2.2营养支持患者入院后给予禁食水、胃肠减压治疗。胃肠减压未引出胃内容物。遵医嘱给予莱服承气中药连续灌肠。早期灌肠可有效降低重症急性胰腺炎患者腹腔内压力，促进肠蠕动，清除体内毒素，通过肛门排气、排便恢复胃肠功能，改善患者腹痛、腹胀的症状，降低并发症的发生率8-9。患者莱菔承气中药连续灌肠3天排气排便后，入院第3天置入鼻空肠管，通过鼻空肠管给予营养支持。早期肠内营养支持可有效促进患者胃肠道功能的恢复,改善患者的预后10。在容器中先注入50 mL温开水，加入短肽型肠内营养剂1袋(125 g)，充分混合。待粉剂完全溶解后，再加温开水至500 mL，轻轻搅拌混匀。开始输注速度30mL/h，患者未出现腹胀及胃潴留，待患者适应后调节至4050 mL/h。输注时保持匀速，忌忽快忽慢。营养支持期间每3小时用温开水20 mL冲洗营养管，预防管道堵塞。喂养期间，做好患者血糖管理，可以维持血糖稳定，避免患者发生高血糖的风险11。遵医嘱持续给予患者泵入胰岛素，2 U/h。每4小时监测患者血糖变化，患者血糖波动在5.510.5 mmol/L。患者于第7天拔除气管插管后，经口进食水少量，第9天开始流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。2.3疼痛护理机械通气的ICU患者疼痛、烦躁、焦虑等不适更为明显，临床多采用镇静镇痛法缓解患者躯体疼痛。提高机械通气效果，减少患者躁动、焦虑等不良情绪，增进患者的舒适感，减少患者并发症发生12。患者腹痛会影响患者的呼吸，加上经口气管插管后患者不耐受，咳嗽反应强烈。遵医嘱给予咪达唑仑0.33 g/（kgmin），瑞芬太尼0.03 g/（kgmin）泵入。患者每日Richmond躁动-镇静评分(RASS)为-20。给药期间使用RASS评分对患者的疼痛变化进行评估与监测，及时观察用药效果13。患者试脱机期间，停止咪达唑仑泵入，瑞芬太尼减少至0.02g/（kgmin）。2.4连续性肾脏替代治疗(CRRT)期间护理2.4.1血泵观察患者采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。患者取平卧位，右侧大腿轻度外展，取腹股沟韧带下12 cm股动脉搏动内侧0.5 cm处为穿刺点。1%利多卡因3 mL局部浸润麻醉，采用改良Seldinger法置入双腔导管，检查各管路通畅，生理盐水冲管后，肝素盐水封管，缝合固定导管，无菌敷料包扎伤口。上机前密切观察患者生命体征变化，患者上机前后血压波动在100130/5070 mmHg之间。血流流量设定为150 mL/min，超滤量400 mL/h。前后置换液速度2 000 mL/h。设置温度37.0。给予肝素泵入抗凝治疗，首剂量静脉推注20 mg，此后4 mg/h泵入。每2小时观察记录动脉压力、静脉压力和跨膜压力，记录血泵转速及流量，每4小时监测患者血气，患者血气中血清钾波动在3.03.5 mmol/L之间，遵医嘱给予补钾治疗。2.4.2皮肤护理患者身体浮肿，身体质量指数(BMI)28 kg/m2，镇静镇痛状态下患者右下肢长时间制动并且每次血液净化治疗时间长，使用翻身枕每2小时给予患者翻身并观察患者骶尾部皮肤受压情况，使用泡沫敷料减压贴保护患者骶尾部皮肤，预防压力性损伤的发生14。患者住院期间皮肤未发生压力性损伤。同时翻身时密切观察管路固定情况，避免牵拉管路，防止管路脱出。患者双上肢有保护性约束，每2小时松解约束带，患者约束处皮肤完好。2.4.3凝血功能监测及护理出血和血栓形成是CRRT治疗期间常见的并发605天津护理 2023 年 10 月第 31 卷 5 期症15。患者血滤过程使用肝素全身抗凝，密切监测患者凝血功能，每4小时测定患者活化部分凝血酶原时间（APTT）,患者APTT波动在40120秒。遵医嘱调节肝素泵速剂量，在治疗过程中，使动脉端APTT值延长并维持在正常值的1.5 2倍，并严格观察是否有出血并发症的发生。密切观察患者右侧股静脉置管穿刺处及各个置管处有无渗血，观察并遵医嘱定时留取血标本送检,如发现患者出现皮下出血、咖啡色胃液、血性痰液等现象及时通知医生,并通过调整肝素使用剂量纠正其出血情况16。患者下机后监测凝血功能。凝血酶原时间13.7秒，活化部分凝血活酶时间31.2秒。2.4.4CRRT管路维护治疗结束后，用75%酒精消毒动静脉端管路，采用脉冲式冲管，使用生理盐水20 mL冲洗管腔至管腔无血迹后，根据动静脉端管路直径大小使用50%肝素盐水分别正压封管，保证导管内肝素化。动静脉端管路使用肝素帽连接，无菌纱布包裹固定。穿刺处敷料有卷边、渗血、渗液等及时更换。2.5心理护理该患者年龄小，疾病较重，面对陌生环境，治疗过程中出现了紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，家人出现了不安。这些不良情绪影响患者心率、血压，不利于治疗工作的顺利开展。医护人员重视以家庭为中心的心理护理，仔细向患者及家属讲述病情和治疗方案，耐心地回答患者和家属的问题。在患者住院期间，医护人员注意对患者进行心理疏导，积极与患者沟通，讲述成功经验，鼓励患者增强信心，从而使患者加强对疾病的认识，缓解各种不良情绪。患者住院期间，家属无陪护，每天让家属和患者视频通话，安慰和鼓励患者积极战胜疾病。医护人员采取放松疗法，让患者排空膀胱后，安静的平躺在床上，冥想10min，关注自己的呼吸，帮助患者转移注意力，减轻患者的不良情绪。通过冥想，患者的睡眠治疗和心理状态得到了改善17。2.6撤机护理患者连续血液滤过治疗3天后，生命体征平稳，血肌酐197 mol/L。患者无管路脱出、堵塞、穿刺部位出血、感染等并发症发生。遵医嘱给予呋塞米静脉泵入利尿治疗。患者试脱机训练，由PCV：PC（压控模式时的吸气压力）16 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO260%，改成自主呼吸模式（SPONT），PEEP 5 cmH2O，FiO260%。自主呼吸模式3小时后，血氧饱和度维持在95%98%之间，断开呼吸机管路外接呼吸机雾化面罩氧气吸入5 L/min。血气分析：pH 7.404，PaCO232.0 mmHg，PaO2138.9 mmHg，K+4.43 mmol/L，碱剩余-0.500 mmol/L。于机械通气后7天拔除气管插管，给予高流量吸氧，温度34，流速50 L/min，吸入氧浓度50%，患者适应良好，可咳嗽、咳痰。3小结急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒是消化系统重症疾病，具有发病率高、进展快等特点,及早发现及早干预并采取适当护理至关重要。科学的护理不但可以提高患者治疗的依从性，而且可以显著降低各种症状引发的不适。同时在治疗过程中，主动给予患者及其家属详细的健康宣教，能够使其更加了解病情的发展等，提升其认知，及时的心理疏导能够有效缓解患者的不良情绪，使患者以较好的心态面对治疗，确保治疗效果，提升其配合程度。依据定期的检测，密切关注其并发症的发生，能够做到有效预防，进一步提升护理质量。青少年患者的饮食生活不受节制，更容易诱发疾病的发生。合理饮食，养成健康生活方式，督促家长监督，减少疾病的并发症，从而提高生活质量。参考文献1朱曼晨，朱丽娜，杨莹.基于护理质量评价体系的护理模式在重症急性胰腺炎患者中的应用效果J.中华现代护理杂志，2022，28(4)：538-540.2孙夏烨，朱晓东.儿童糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎一例及文献复习J.中国小儿急救医学，2018，25(2)：150-153.3韩丽丽.综合护理在糖尿病酮症酸中毒病人中的应用J.护理研究，2016，30(21)：2666-2667.4张星，高玲玲，郭晓迪，等.11例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者合并重症急性胰腺炎的护理J.中华护理杂志，2020，55(11)：1701-1705.5高雪丽，于润，王洪敏.50例失血性休克患者的急救护理J.中国继续医学教育，2016，8(22)：216-217.6徐伟，陈晓莉，林文风，等.急性主动脉夹层患者急诊目标血压管理的循证实践J.护理学杂志，2022，37(7)：90-94.7许雅雅，朱晓东.监测中心静脉压指导治疗急性循环衰竭：放弃还是坚持J.中国小儿急救医学，2019，26(9)：701-706.8回雪英，王玉萍，黄瑞，等.重症急性胰腺炎合并腹内高压行超声引导灌肠患者的护理1例J.中国实用护理杂志，2022，38(24)：1903-1907.9徐艳.生大黄灌肠改善急性重症胰腺炎病人肠麻痹的疗效及护理J.护理研究，2017，31(6)：723-724.10孙娟，任鸿萍.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者胃肠道功能恢复情况及预后的影响J.国际护理学杂志，2022，41(3)：476-481.11严燕燕，沈霞.全自动注药泵在胃癌合并糖尿病患者围术期血606Tianjin 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DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.05.026文章编号1006-9143（2023）05-0607-03滑膜肉瘤属于间叶源性肿瘤，表现不同程度的上皮分化，包括腺体的形成，占软组织肉瘤的5%10%1，通常发生在儿童和青年人的四肢深部软组织内，尤其好发于四肢大关节或肌腱组织附近2，局灶滑膜肉瘤的首选治疗方式是手术完整切除肿瘤并达到切缘阴性，必要时联合放疗3。放射性皮炎（ra鄄dioation dermatitis，RD）是肿瘤患者在放疗时由于放射线的作用所产生的特殊皮肤反应之一4。急性放射性皮炎可发生在照射后的几天或几个月内，严重时会引起继发感染，伴随剧烈疼痛，甚至会导致放射治疗的中断，延误治疗，从而导致病情恶化，影响患者的日常生活，降低患者的生活质量5。我科于2022年2月收治了1例左侧膝关节滑膜肉瘤术后放疗所致IV级放射性皮炎患者，经过9天的综合治疗与护理，患者病情稳定，伤口愈合。现将该患者的护理体会总结如下。1病例简介患者女，42岁，农民，因左膝关节滑膜肉瘤术后、化疗后到我院放疗科门诊进行放射治疗，共计放疗25次，末次放疗时间为2022年1月21日。放疗期间，间断使用热水袋热敷放疗部位，并涂抹酒精。末次放疗结束后第9天，左大腿近膝关节出现红、肿、热、痛症状，并伴有直径3 cm左右水泡，后水泡范围逐渐扩大并破溃，且伴有黄色液体渗出。2022年2月9日因“左膝关节滑膜肉瘤，放射性皮炎”就诊于我科。放疗科专科护士及伤口治疗师会诊后评估：放射性皮炎位于患者左侧膝关节处，面积15 cm 12 cm，伤口周边大量水泡已融合成片，伴淡黄色液体渗出，伤口中央多处表皮缺失、破溃伴出血，创面90%红色肉芽组织，10%为黑色结痂，无明显异味，无潜行窦道，伤口周围皮肤色素沉着。根据美国肿瘤放射治疗协作组RTOG分级标准6，该患者的放射性皮炎分级为IV级，皮损面积为180 cm2。经医护一体化协作拟订治疗及护理计划，多学科协作会诊，住院9天后患者伤口基本愈合出院。2护理2.1整体评估患者否认高血压、糖尿病、冠心病史，既往于2019年和2020年行左膝关节肿瘤切除、灭活术；入院时体温36.5，呼吸20次/分，心率108次/分，血压126/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用住院患者营养风险筛查NRS 2002评估表 对患者进行营养评估，患者身高160 cm,体质量68 kg,身体质量指数（BMI）26.6 kg/m2，属于超重，营养风险评分1分。作者简介：周婷，女，护师，本科607