复杂肾囊肿造影.doc

成人复杂肾囊肿超声造影
摘要 超声造影Bosniak分级是鉴别肾脏复杂囊肿的一种影像学检查方法，它不仅能够应用于超声检查发现的肾囊肿，对CT或MR发现的囊肿具有同样好的鉴别效果。
关键词 肾囊肿 肾细胞癌 超声造影 肾脏
研究背景
肾囊肿于成人非常常见（50%，50y），随着超声检查的普及及仪器的发展，在检查中发现肾囊肿的概率越来越大。
单纯肾囊肿表现可以是简单的也可以是复杂的（继发于炎症，感染或出血）
在二维超声检查中，简单肾囊肿的表现为：薄壁，无回声，无分隔，无钙化，其内无实性结构（图1），一旦被诊断则无需进一步影像学检查。
然而，大约8%的肾囊肿可以表现为复杂形态：囊内回声增强，钙化，至少一个囊内分隔，壁厚或其内有实行结节（图2），由于10%的RCC可表现为复杂囊性结节，二维超声对于良性复杂囊肿和肾细胞癌（RCC）的鉴别是不足够的。经常需要进一步行增强CT或MR检查，在这些检查中，实性结构增强显影是提示恶性病变最有特异性的指征。（图3）
肾囊肿Bosniak分级
1986年由Bosniak提出，最早是根据CT表现作为标准来划分复杂囊肿是否需要外科探查。后经过几次修正，并且很多研究（CT，多排CT或MR）证实了其有效性
提示复杂囊肿的恶性倾向：不规则厚壁，不规则多个，厚分隔，强化的囊内实性结节-》手术而非随诊。
分5级，3，4级应该手术，2f期需要密切随诊：6个月，1年，如果结节性质稳定则可认为良性。但是由于低恶RCC生长缓慢，最好将随诊时间延长至3-5年。
肾囊肿超声造影
优势：性价比高
可于床旁进行
肾衰者可接受
可持续动态观察
可有效显示肾脏肿瘤微血管形成，用于囊肿鉴别时，甚至可以显示供应很薄的分隔的微小血管，一些学者认为它在描述囊壁和分隔的血管化上比CT有更好的敏感性，而且可以鉴别实性肿物和融合的分隔。
无放射性，可以持续随访
局限：肥胖or肾脏位置深
广泛或厚壁钙化会有宽大声影，影响其深方结节或分隔增强的观察
超声造影Bosniak分级及与CT所见的相关性
与CT所见具有较好的一致性
表1
1级0%，薄壁，无回声，内无分隔，钙化或实性组分，静脉注射造影剂后无强化（图4），无需进一步检查
2级：0%，薄的分隔，壁上短的钙化或轻度增厚的钙化，分隔可有轻微增强，不伴软组织结节增强。与CT发现一致（图5）。超声造影对分隔内微气泡的通过比CT对造影剂敏感，不应误诊为恶性表现，除非伴随分隔增厚。当用CT bosniak分级时，小于3cm，不伴增强的高密度囊性病变也归为此级别。
2f级：f代表需要follow up，5%，多认为良性，但需要随诊。多个薄分隔，壁或分隔轻度增厚尚光滑，厚的钙化或结节钙化，超声造影or增强CT可见分隔轻微增强，但没有软组织增强（图6）。根据CT
分级大于3cm，不伴增强的高密度囊性病变也归为此级别。但是如果大于3cm高密度囊性病变超声表现和单纯囊肿一致，则降为1级。

3级： 50%–70% 恶性可能，性质不明确的包块，包括：复杂出血，感染，多房性囊肿，囊性RCC。超声造影可见不规则增厚的壁或分隔强化（图7）。如果壁或分隔尚光滑但有增厚和强化也归为此类，这些情况如果不合并强化实性结节，多被认为是炎性或出血性囊肿

4级： 95%–100% 恶性可能，如出现囊肿内软组织结构增强则无论壁或者分隔如何都认为恶性可能极大（图8）。

在临床实践中，1级和4级囊肿并不难鉴别，困难的是2级，3级囊肿，而且会影响进一步治疗：手术或继续保守观察。难点在于如何测量分隔和壁厚以及如何界定不规则，增厚和光滑，不厚。虽然CEUS对复杂囊肿分级与CT分级的一致性很好，但依然存在不同：一些研究认为CEUS和MR对囊内血管的观察好于CT，尤其是与CT相比，CEUS可以显示更多分隔，壁和分隔的增厚以及微小的结节。这一优势可以将Bosniak分级提升（本来低分级发现更多恶性征象），对手术方案的选择也更有指导意义。Park等人的研究发现31个患者中8人提升（26%），Clevert的研究发现37人中7人升级（19%），其中5人从2级到2f，2人到4级。对分隔数目的更多发现对升级无太多意义，因为基本只让1级变2级或2级变2f。而对于实性结节的发现或更多增厚强化的发现可以使诊断有重大改变，即从2级到3级或4级。
一个重要的问题就是如何处理那些在CT表现为良性而CEUS表现更为复杂的囊肿，好的建议是把被CEUS升级为4级的囊肿都进行手术。对于升级至3级的囊肿应予以重视，因为目前还没有应用CEUS长期随访或手术最终确诊2f或3级囊肿的研究结果。应进一步行大样本量研究以证实应用CEUS发现不规则的或厚的分隔or壁强化而升级的复杂囊肿不会造成RCC诊断假阳性率的升高。对于此类的3级囊肿，有人建议行其他处理而不是急于手术。虽然观察或活检并不是广泛接受的替代方法，但它们可以让不必要的手术率降低。

超声造影在临床实践中的应用
在我们的常规临床工作中，超声造影被用来鉴别超声检查发现的复杂囊肿，同时也用来对CT，MR检查结果不明确的患者进行进一步检查。
在我们的研究所，应用欧洲统一标准的超声造影剂：2.4ml 声诺维溶于10ml盐水

超声检查发现的复杂囊肿的鉴别和随诊
如今，CEUS可以作为肾脏复杂囊肿的第一步影像学检查来明确囊肿特征，如果普通超声检查后立即行CEUS，可以为患者节约等待其他检查的时间来达到确诊目的。
CEUS可以验证推测的分级，可降低分级如果没有发现分隔强化或实性结节强化，可升级如果发现更多分隔or分隔强化or实性区域强化（图9.10.11）具有高准确度，在Quaia的研究中其表现优于CT。
可替代CT对2f级患者进行随诊，观察形态变化，如分隔增厚，实性结节出现，强化。价格低，没有放射性。体积增大对恶变提示不大。

复杂囊肿 vs CT/MR 发现的实性肿瘤

应用CT或MR时，很多复杂肾囊肿诊断不明确，基于以下原因：
1 CT未增强（肾功能不全，碘造影剂过敏），检查缺乏基线相（很多人因为腹痛或随诊其他疾病发现），现在很多CT检查依赖于患者的疾病，仅包括一部分常见时相（无增强，动脉，静脉，排泄），很多时候大夫读片患者已经走了。如果发现了复杂囊肿，但CT检查没有包括基线相or对比相，无法得知这个结节是否增强，除非检查是经双排螺旋CT进行的双相扫查可自动获取基线相or两个强化相之间有明显衰减。如果CT仅有未增强相，20HU是认为水密度的上限，如果可疑囊肿密度高于此将不会被认为是单纯囊肿，需要进一步检查。20-40HU之间为蛋白质性囊肿，在超声表现为单纯囊肿。40-50HU的囊肿多为出血性，在超声表现比较复杂。现在研究认为无强化的出血性囊肿，大于70HU，99%为良性。相反，如果检查不包括非增强相，结节的密度和异质性，或不同增强相之间的密度差被认为是鉴别复杂囊肿和实性肿瘤的有效特征。尽管有这些建议，但是在临床实践中，无增强CT的肾包块，密度大于20HU或不包括基线相增强CT中可疑增强的包块，都将重新进行肾脏增强CT，MR检查以除外RCC（图12）。对于这些病例，CEUS可替代CT，MR对这些结节进行重新检查。

2 另一种常见的情况是非增强CT发现可疑复杂囊肿或增强CT没有明确增强。有人认为当衰减大于15HU时，可考虑实性组份强化，但这一观点并未得到广泛认同。这种不明确的强化也可以在MR出现，尤其是在T1高信号时。而CEUS可以提供快速而准确的诊断来鉴别这些不明确的包块，鉴别囊肿和乏血供肾脏肿物（低恶RCC，如：乳头or滤泡）。在一些情况下，普通超声足以显示单纯肾囊肿，但不明确时，CEUS可显示这些肿物内微小，快速的增强，通常在CT较难看到（图13）。

结论
CEUS对于普通超声发现的复杂肾囊肿的鉴别有非常好的效果，它可以用于肾功能不全的患者。应用CEUS进行Bosniak分级的准确度较高，结节状分隔、结节壁强化、壁或分隔不规则增厚都是提示恶性的表现。CEUS对于CT或MR发现的不明确强化的肾结节进一步检查也非常有帮助。