腕关节损伤.doc

手     
 腕关节
 ■流行病学
 腕骨骨折的频率 (根据Amdio和 Taleisnik 1993)：
 ●舟骨： 78.8%
 ●三角骨： 13.8%
 ●大多角骨： 2.3%
 ●钩骨： 1.5%
 ●月骨： 1.4%
 ●豌豆骨： 1.0%
 ●头状骨： 1.0%
 ●小多角骨： 0.2%
 ■ 骨折分类
 腕关节骨骨折的分类这里将按照类似AO的 OTA分类，规定如下 (图4.24)：
 高发的脱位骨折 (24A) (图4.24/1)：
 ● 有舟骨横断骨折的月周脱位 (24A1.1)，
 ● 有舟骨横断骨折和其他手关节内骨折的月周脱位 (24A1.2)，
 ● 有腕关节内骨折的月周脱位 (除了舟骨) (24A1 .3)。

图4.24/1 OTA分类： 腕脱位骨折。

 腕关节骨骨折 (24B) (图4.24/2)：
 ● 垂直 (24B1)：
 -单纯/韧带撕脱 (21B1.1)，
 -复杂 (21B1.2)，
 ● 斜形 (24B2)：
 -单纯/韧带撕脱 (24B2.1)，
 -复杂 (21B1.2)，
 ● 横形(24B3)：
 -单纯 (24B3. 1)，
 -韧带撕脱 (24B3.2)，
 - 复杂 (21B3.3)。

图4.24/2 OTA分类： 腕骨骨折 (除舟骨)。

 分离的舟骨骨折 (24C) (图4.24/3)：
 ● 韧带破裂 (24C1)，
 ● 水平、横或斜形 (24C2)：
 -远端1/3 (24C2.1)，
 - 中1/3 (23C2.2)，
 -近端1/3 (24C2.3)，
 ● 垂直或粉碎 (24C3)。
 舟骨骨折 (24C)
 ■ 损伤机制
 典型的损伤机制是腕背曲位跌倒; 骨折常常被误认为挫伤或脱位。
 ■ 解剖概述
 位于桡骨、月骨、头状骨、大多角骨和小多角骨之间，舟骨在关节头形成中占重要地位，唯一的血供从远侧极进入 (桡动脉浅支、桡动脉腕背支)。因此，在骨折后可导致近侧骨部分血供中断。

图4.24/3 OTA分类： 舟骨骨折。
 与邻骨的支持带中，桡舟和舟月韧带 (SL-韧带)最重要(图4.25)。腕舟骨的位置在桡侧 (掌侧倾斜)向尺背侧 (伸位)之间变化，固定困难，但放射诊断可以充分利用。这一点进行各个方向投照。

 图4.25 手关节重要的韧带连接
 1三角头韧带
 2三角纤维软骨复合体 3桡舟头韧带 4桡月韧带
 5三角舟韧带 (远侧部) 6三角舟韧带 (近侧部) 7桡三角韧带

 图4.26 根据Schernberg和Elzein的骨折分类。这些分类有助于放射带描述、间接评价片段的血供。

 ■ 骨折分类
 与OTA分类相比Herbert (1990)、 Schernberg和Elzein (图4.26)及Russe(图 4.27)的分类最常用。此处既考虑便于描述也考虑生物力学观点。
 ▲OTA分类
 参见126页OTA分类的描述。
 ▲ 其他常见的分类
 Schernberg和Elzein (1987) 的分类图4.26。
 Russe的分类 (1980)
 图4.27。

 图4.27 根据Russe的分类。此分类特别考虑到存在的压力 (良好) 和剪力 (不良)。

 ■ 诊断
 ▲ 临床
 发现腕关节轻度肿胀，鼻烟壶轻度压痛和拇指纵轴挤压痛(后两个症状可能很轻微或完全缺如)。
 ▲ 基本放射诊断
 标准投照：
 腕关节照片在2个标准平面上进行 (X线管的中心在手关节[=月骨])：
 背掌照相：
 ●肩抬起拍照 (肩、肘和手关节在同一高度) = 桡骨和尺骨平行。
 侧位照相：
 ●臂伸向一垂直的木版、拇指向上。使用这种技术可以看清楚多数病理结果和变化形式。
 关于照片的对比也注意使用固定的焦距-胶
 片-距离，还有尽可能一致的形式。
 背掌补充拍照：
 ●补充可在最大桡或尺偏方向进行背掌方向拍照，使用这项技术可以显示韧带联合破裂 (移位) 后单个腕骨的分离。
 斜位拍照：
 ●为澄清舟骨是否骨折，通过2个补充斜位拍照以补充掌背侧和侧向[斜桡和斜尺](所谓的舟骨系列) 放射检查。
 ▲ 扩展放射诊断
 补充投照：
 背掌方向拍照：
 ●屈指成拳在背掌方向拍照，腕关节轻度背伸，使舟骨纵向伸展。这个位置通过拳轻度尺偏会更好。
 常规X线体层照像：
 不明确的损伤常规X线体层照像会更有帮助。这对骨折时关节台阶的辨认和评价是重要的。隧道拍照：
 腕管骨性狭窄和钩骨钩骨折可通过所谓的隧道拍照 (轴纵向拍照) 定位。
 张力拍照：
 ●张力拍照有助于显示韧带不稳定性(例如强力握拳) 和运动过程。
 骨内造影/MRI
 ●使用和无造影剂的骨内造影和MRT不适于急性诊断，似乎更适于慢性过程中血流和愈合状况的显示。
 关节造影：
 ●腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体(TFCC)破裂在腕关节造影时和MRI检查可得以证实。
 血管造影：
 ●在选择的病例血管造影可对骨折后或肿瘤时血流状况进行评价。
 ▲ 放射学评价
 除了描述舟骨骨折线行程和由此推导的血流和稳定状况外，舟骨和月骨之间的角度(SL-角度)、头状骨和月骨之间(CL-角度)的角度也要描述 (图4.28)。按Taleisnik (1985) 在舟骨掌侧斜投照可看到关节旁脂肪组织压缩 (“脂肪纹”)，据此可证实骨折存在。
 进一步辨认方向的标志是不同腕骨之间的关系 (脱位)、舟骨和月骨之间的距离(舟月移位) 或月骨和三角骨间的关系 (月三角移位)。

 图4.28 桡骨和月骨之间的角 (桡月角)、舟骨和月骨之间的角 (舟月角)、头状骨和月骨之间的角 (头月角)。

 ■ 常见伴发损伤
 舟骨骨折合并月骨周围脱位 (DeQuervain脱位骨折) (21A1.1-2)。此外还必须注意并发的桡骨、腕关节和指骨骨折。
 ■ 治疗
 根据临床表现，即使没有X线检查也能诊断舟骨骨折。最好是先用前臂石膏固定腕3 周，之后再进行一次X线检查。最初不明显(没有移位) 的骨折线通过吸收此时常常变得明显。
 无移位新鲜舟骨骨折通常用石膏绷带进行保守治疗。从臂中份或前臂近端1/3直到拇指末节关节，使余指的掌指关节(MP-关节) 处于自由状态。选定臂部石膏绷带，6周后前臂长度可以变短。大多数病例总固定时间总计不少于12周。
 移位或生物机制不明的舟骨骨折 (和腕关节脱位骨折的手术牵引一样)用内植物稳定 (AO螺丝钉、HERBERT螺丝钉、Kirschner 针、内板、骨片)。愈合过程主要取决于近侧骨折块的血供和活力。对简单骨折手术治疗不具优势(相反可能造成现有的残存血流的不必要的破坏)。
 愈合过程中对病人检查，可能几乎没有的任何骨折症状。恰当地采用石膏绷带固定，石膏绷带以4周的间隔重新更换同时利用此时间隔进行放射监控。一般情况下，这种检查通常是足够的。在需要的情况下，可通过常规 X线体层造影图像或通过CT来补充。近侧骨折片段密度增加是缺血坏死的征像，之后的骨质溶解是重新进行血管再分布的征像。
 出现骨折愈合的指征，可拆除石膏绷带，以护腕来替代。最大限度地活动腕关节，改善手的功能。
 由于忽略的骨折和/或不稳定、广泛片段吸收、生物机制不清、骨折线走向近侧极、坏死和有合并症的内固定障碍等，是骨折愈合障碍的最常见的原因，这将会导致舟骨假关节出现。它在腕关节的简单2维X线标准检查中可被发现。舟骨系列或CT提供错位和骨短缩的附加信息 (图4.29)。
 舟骨假关节的治疗是通过手术稳定 (螺丝钉、Kirschner针、骨片)，在骨长度重建的情况下(对比拍照! )清除假关节组织、植入活性骨(骨松质、皮质骨松质、带血管蒂化的骨块)。小于1/7的舟骨长度的近侧骨折片段也可切除，通过卷起的肌腱插入体来代替。作为单纯减轻症状的措施，可考虑腕关节去神经。在严重关节病时还可进行腕关节固定术 (内固定钢板结合皮质-松质骨片)，在手术的情况下考虑使用Bürkle-de-la-Camp护腕。由于硅树脂可引起滑膜炎，舟骨摘除和硅胶植入物替代已退于次要地位。

图4.29 腱和韧带牵拉以及骨折片段吸收导致骨折舟骨向掌侧倾斜。
 月骨骨折
 ■ 解剖概述
 月骨和头状骨一起位于腕骨的中间柱，是桡腕关节远侧平面的重要组成部分。在近侧列腕骨通过舟月韧带连于舟骨，通过月三角韧带连于三角骨。
 ■ 骨折分类
 按OTA分类划分 (126页)。
 掌侧或背侧月骨角撕脱骨折最常见。这可导致背侧 (DISI)(月骨趋向背侧，腕骨轴向背侧偏移，桡月角>+10°，舟月角>+70°)或掌侧(PISI)(月骨趋向掌侧，腕骨轴向掌侧扩大，桡月角>-20°) 关节不稳定。
 与月骨软化有关的月骨缺血性坏死 (Kienb⍥ck病)， 临常较常见， 在其辨认和图像处理的过程中(标准X线照片，MRI)可能发挥重要作用。
 ■ 诊断
 ▲ 临床
 与血肿有关的骨压痛和肿胀可提供证据。相应的移动引起腕骨向掌侧和背侧的不稳定，在一定条件下，可通过腕关节镜得到证实。
 ▲ 放射诊断
 对许多病例月骨及其位置的评价在腕关节标准X线照片上就足够了。在不清楚的病例可进行扩展描述补充处理。
 ■ 治疗
 伴有腕不稳定的骨韧带撕脱需手术内固定，通过6～8周夹板和/或暂时性关节固定术可以痊愈。如无腕关节不稳定性和移位，大约2～3周夹板固定已足够。
 三角骨骨折
 ■解剖概述
 三角骨将尺侧手指-掌中间柱、关节盘和尺骨小头连成一线。近侧和远侧列腕骨间尺侧韧带连结在其上延伸 (见图4.25)。
 ▲OTA分类
 按OTA分类的划分 (见126页)。
 要区分三角骨头骨折(裂开骨折)(少见) 和韧带连结撕脱骨折。
 ▲ 其他常见的分类
 除了腕骨的OTA分类外，三角骨骨折的 H⍥cker和Menschik分类划分如下(图4.30)：

图4.30 三角骨骨折频率分布(H⍥cker和Menschik)。
 ●A组： 背侧撕脱或剪切骨折，
 ●B组： 背侧边缘骨折，
 ●C组： 体部骨折。
 在许多病例三角骨骨折 (24A1.2-3) 与复杂手损伤或腕骨脱位存在联系。由于腕关节过度伸展损伤，三角骨被钳夹于尺骨茎突和豌豆骨之间，在力线通过处骨折。同时在钩骨边缘近背侧产生剪切作用。
 ■ 诊断
 ▲ 临床
 尺骨茎突远侧与钩骨连线上的骨压痛、肿胀。合并韧带破裂时，临床检查可见不稳定。
 ▲ 放射诊断
 许多病例的评价在腕关节标准X线照片上就足够了。不清楚的病例进行扩展描述补充处理 (参见舟骨骨折)。
 ■ 治疗
 无腕不稳定的小撕脱骨折进行2周夹板固定 (21B1.1，B2.1)。有腕不稳定和脱位的撕脱进行手术内固定，通过夹板和/或暂时性关节固定4～6周便可痊愈(24B3.2)。此外，对严重的骨折形式要使用螺丝钉或Kirschner针内固定，必要时同时进行骨松质移植术(24B3.3)。
 豌豆骨骨折
 ■ 解剖概述
 位于尺侧腕屈肌肌腱内，形如豌豆的豌豆骨通过数量丰富的韧带联结保持其位置稳定，其组成Guyon筋膜鞘的边界 (尺动脉和神经的入口)。
 ■骨折分类
 按OTA分类划分 (126页)。
 ■诊断
 ▲ 临床
 与钩骨有联系的骨压痛，肿胀。直到急性疼痛过后才进行骨折夹板固定。合并出现豌豆三角关节病或假关节。
 ▲ 放射诊断
 除了常规腕关节照相 (参见舟骨骨折) 可进行对豌豆三角关节和旁边的豌豆骨特别良好的斜腕关节照相 (安放在背尺侧)。
 ■治疗
 在特殊情况腕固定2～3周。如以后发生退行性变，可进行豌豆骨摘除。
 远侧列腕骨骨折
 ■ 解剖概述
 远侧列腕骨以牢固的弓形成掌通道。其与对应的拇指柱一样占有特殊的位置。
 ■骨折分类
 按OTA分类划分 (126页)。
 ■诊断
 ▲ 临床
 与钩骨有联系的骨压痛，肿胀。作为桡骨远端和掌骨基底骨折的合并症 (见下)，这种骨折并不少见，且偶尔可被忽略。
 ▲ 放射诊断
 除了用标准腕关节照片外 (参见舟骨骨折)，用腕管照片 (手掌侧平放且腕过度背伸或腕关节平放且手关节背伸)来证实腕骨沟狭窄 (例如在桡骨远端骨折后) 或钩骨钩骨折。
 ■ 治疗
 无腕不稳定的简单小撕脱骨折用夹板固定大约2周。有不稳定和脱位的撕脱手术固定，且通过夹板和/或暂时性关节固定4～6周可获痊愈。此外，严重的骨折形式要使用螺丝钉或Kirschner针内固定，必要时同时进行骨松质移植术。
 腕脱位和移位
 ■分类
 AO分类没有涉及腕脱位。与AO类似的建议作下列划分：腕脱位 (24D)：
 ●月骨/月骨周围 (24D.LU)，
 ●头状骨 (24D. CA)，
 ●小多角骨 (24D.TO)，
 ●豌豆骨 (24D. PI)，
 ●钩骨 (24D.HA)，
 ●大多角骨 (24D.TU)，
 ●三角骨 (24D.TQ)，
 ●舟骨 (24D.SC)，
 ●整个桡腕关节 (24D.RC)。
 月周脱位、月骨脱位 (24D.LU)
 ■ 定义
 当头状骨和其余的腕骨在月骨背侧 (背侧月周脱位)或掌侧(掌侧月周脱位)滑过时，称为月骨周围脱位。在月骨脱位的情况下，桡/尺和月骨间的韧带联合部分保留。在腕关节向尺侧偏时，桡侧连结首先撕脱(Ⅰ期)，之后是桡侧韧带(Ⅱ期)。暴力作用持续存在，三角骨韧带联结撕脱 (Ⅲ期)，之后便是桡腕韧带 (Ⅳ) (Mayfield和Mitarb 1976)。
 在月骨脱位的情况下 (少见)，月骨仍与远侧腕骨保持一条直线，而相对桡骨脱位。
 月周脱位是最常被忽视的脱位。
 ■ 流行病学
 典型的损伤机制是作用于极度背伸手的跌倒或作用于极度掌屈的手。由于这种损伤机制远侧腕骨向掌侧或背侧从月骨小凹脱出，且从受排挤的月骨旁滑向中央。
 根据Preiss (1952)的报道，其频率达所有脱位的3%～4%。根据Pachucki和 Prendinger (1988)的报道在工作损伤中占主导地位。
 ■诊断
 ▲ 临床
 出现腕关节肿胀、变短和疼痛性运动受限。桡侧手指感觉缺失，提示急性正中神经压迫。
 ▲ 放射诊断
 要证实月骨周围和月骨脱位腕关节X线照片就足够了 (参见舟骨骨折)。
 在正常前后位图像上月骨阴影呈梯形，月周脱位时通过月骨角升高而呈三角形(图4.31)。侧向相头骨体在月骨小凹的背侧和掌侧。
 注意合并的舟骨骨折 (DeQuervain脱位骨折) (24A1.1-2)。
 ■常见伴发损伤
 在并发腕韧带破裂时，SL韧带破裂和LT 韧带对晚期腕关节不稳定的意义最为重要。除了舟骨骨折其他腕骨的撕脱骨折，高能量创伤也会出现桡骨骨折、肘脱位和臂骨折(24A1.3)。
 由于正中神经的压迫引起分布区的感觉 (和运动) 损伤。
 ■治疗
 对并发正中神经压迫者，复位是必须的。避免以后出现腕管变形。在刚刚损伤的情况下长期牵拉手法复位可以成功，采用这种方法对破裂的韧带不予考虑。如未复位或陈旧脱位切开复位是必不可少的，使用掌侧和/背侧入路并同时缝合破裂的韧带。根据稳定性复位和韧带缝合后采用暂时性Kirschner针固定或用转换或分裂石膏绷带固定最少4周。保守治疗结束出现不稳定(SL-角>70°，舟骨和月骨间的分离>2mm)，提示进行二期韧带重建。

图4.31 月周脱位时月骨阴影的变化。

 舟月移位
 ■ 流行病学
 与腕关节脱位、舟骨骨折或桡骨骨折有关，舟月脱位引起舟骨和月骨之间韧带连结撕脱。SL韧带通常介导舟骨和月骨间韧带的能量传递，防止两骨之间的相互旋转;从尺侧向桡侧运动时破裂导致SL缝隙增大，引起月骨向后倾斜。严重的分裂导致头状骨陷入舟骨和月骨之间，且导致腕高的减少 (舟月高度下陷-腕关节=SLAC-腕关节)。
 对合不良首先引起舟骨和桡骨茎突之间的关节病(Ⅰ级)，以后也会引起桡舟关节的关节病(Ⅱ级)及舟骨/月骨和头状骨的关节病 (Ⅲ级) (Watson和Ballet 1984) (图4.32)。

图4.32 腕塌陷的严重程度。
 ■ 诊断
 ▲ 临床
 腕关节急性扭伤引起舟月脱位，表现为肿胀和运动疼痛的。在临床检查时舟骨和其余腕骨间移动 (舟骨移动实验) 可作为指向信号。在用力握持时出现难以觉察的和难以处理的慢性疼痛，之后是关节病的疼痛。
 ▲ 基本放射诊断
 在腕关节标准X线照片 (参见舟骨骨折)的帮助下，舟月间隙> 2mm (侧向比较! )和舟月关节扩大可临时诊断月骨周围关节脱位。
 ▲ 扩展放射诊断
 X线透视检查发现在从桡侧向尺侧运动时舟骨与月骨间隙增大。在腕关节造影时造影剂涌入舟月缝内。目前可以在MRI图像上证实SL破裂。
 ■ 治疗
 舟月韧带过伸或部分破裂用舟骨石膏绷带保守治疗4～6周便可痊愈。完全撕脱一般是进行手术治疗。考虑复位和舟月连结 Kirschner针固定、直接缝合，或再植或替代成形术。
 患有RSL关节病的老年病例，尽管没有舟骨、月骨和头状骨之间的关节病指征 (RSL 关节病)，采用部分关节固定术 (RSL-关节固定术)或全关节固定术。对进展性或腕塌陷不能进行全关节固定术或其它异质关节成形术。
 腕骨脱位骨折 (24A1)
 ■ 流行病学
 月骨周围脱位合并舟骨、三角骨和/或尺骨茎突骨折出现不同的损伤表现 图4.33)。以经舟骨月骨周脱位骨折 (DeQuervain脱位骨折) 为最常见的代表 (24A1.1-2)。
 ■ 诊断
 ▲ 临床
 腕关节有显著的肿胀和疼痛。根据脱位骨折的范围腕关节出现相应的表现。正中神经压迫导致相应的结果。在高速损伤时注意并不少见的开放脱位骨折。
 ▲ 放射诊断
 检查和定位与月骨周围脱位一致 (参见144 页)。
 ■治疗
 对腕这种严重合并损伤的处理，需要及早开放复位内固定、缝合撕脱韧带。常用 Kirschner针或外固定器暂时固定腕关节。腕管减压不应放弃 (正中神经压迫)。对软组织状态不佳或软组织挛缩的陈旧脱位，应该进行外固定器固定在手术中安放固定器保持必要的长度或逐渐重建和帮助复位。根据手术获得的稳定性，必要时辅助石膏固定6周。
 如存在舟骨骨折，处理见舟骨骨折常见的内固定 (见上)。上面已描述远侧血流、骨折愈合和固定时间等问题。
 远侧桡尺关节和关节盘的损伤
 ■ 流行病学
 累及桡骨乙状窝桡骨远端骨折常遗留远侧桡尺关节的病变。桡骨远端骨折时，剪力作用于关节盘或引起尺骨茎突的基底骨折，如 Martinek(1977)3.9%的病例关节盘撕脱。与此相反，不合并骨损伤的单纯关节盘损伤少见 (Schwamborn和Hempfling 1992)。50岁后韧带退变。关节盘损伤与手关节创伤的数目快速增加 (30%～60%[Bowers 1993])。

图4.33 月周脱位和脱位骨折的形式。
 ■ 解剖概述
 远侧桡尺关节 (DRUG)通过尺骨小头环状面和桡骨乙状窝组成。关节呈车轴状。作为距离和平面的代偿，尺骨小头附于三角形关节盘，与它的掌侧和背侧支持带一起组成三角形纤维软骨复合体。从旋后到旋前，桡骨围绕尺骨小头旋转，旋后时背侧韧带紧张，旋前时掌侧韧带紧张。
 ■ 诊断
 ▲ 临床
 关节盘和远侧桡尺关节的创伤性损伤，引起旋前/旋后的疼痛限制。远侧桡尺关节囊韧带撕脱造成尺骨小头向后半脱位和脱位，在摆动的腕关节上明显可以触及。远侧桡尺关节单纯撕脱时的临床表现结果类似EssexLopresti 损伤。
 ▲ 基本放射诊断
 远侧桡尺关节一系列骨性变化可用腕关节标准照片及瞄准照片或常规体层X线片/CT来证实 (参见桡骨骨折)。按照Ivan (1945)旋前、中和、旋后位的前后和侧位照片是有效的。可增补在45° 旋前和45°旋后位及在强制桡侧或尺侧运动照片。
 ▲ 扩展放射诊断
 关节盘损伤的进一步诊断需要进行关节造影和关节体层摄影。在关节造影中根据Martinek (1977)的报道，在腕关节和远侧桡尺关节中造影剂越界证实为关节盘损伤。是退变还是创伤后损伤常没有一致答案。关节体层可对移位损伤精确定位。在新时期中OCR体层摄影可有效地用于关节盘的显示。
 关节镜：
 随着腕关节关节镜的应用，可确切界定不太清晰的腕和远侧桡尺关节损伤，在许多病例可用关节镜来清除病灶。
 ■ 治疗
 对于关节盘破裂的处理是努力进行维护。因此将再固定/韧带缝合或使破裂部位变光滑与盘清除 (盘切除术) 相比明显处于重要位置。
 以长度差异为基础的桡骨远端骨折后远侧桡侧关节面对合不良，可通过桡骨截骨矫正 (延长，必要时定位矫正器)或/和尺骨短缩骨切除来处理。
 对于新近囊韧带撕脱用暂时性关节固定的一期缝合效果最好。陈旧性骨折常常需要替代成形术。
 对于远侧桡尺关节关节病或持续创伤后的处理，使用Darrach的报道的尺骨小头切除、FeldonBelsky和Torono提出的远侧尺骨“Wafer”切除术，Bowers的远侧桡尺成形术或按Sauvé-Karpandji的伴尺骨截骨远侧桡尺关节关节成形术 (图4.34)。
 掌(25)
 ■定义
 无或合并关节部分的掌骨骨折。
 ■骨折分类
 ▲OTA分类 (图4.35)
 OTA分类分为小头(25-1)、骨干(25-2)和基底骨折 (25-3)。有关的掌骨可补充说明，此处T拇指、I示指、M中指、R无名指、L 小指。

图4.34 远侧桡尺关节损伤时治疗措施 (见文)。

图4.35/1 OTA分类： 掌骨远侧干骺端骨折。

 掌骨小头 (图4.35/1) (25-1)：
 ● 掌骨小头，关节外 (25A1)：
 -简单干骺端 (25A1.1)，
 -干骺端楔形 (25A1.2)，
 -干骺端粉碎 (25A1.3)。
 ● 掌骨小头，关节内 (25B1)：
 -骺斜行或螺旋形 (25B1.1)，
 -骺纵形 (25B1.2)，
 -骺冠状 (25B1.3)。
 ● 掌骨小头、关节内且粉碎 (25C1) ：
 -简单关节内、简单骺 (25C1.1)，
 -关节内简单、骺粉碎 (25C1.2)，
 -关节内粉碎、掌骨简单 (25C1.3)，
 -关节内粉碎、掌骨粉碎 (25C1.4)。

 掌骨干 (25-2) (图4.35/2)：
 ● 干骨折 (25B2)：
 -斜行或螺旋形 (25B2.1)，
 -横断 (25B2.2)，
 - 楔形 (25B2.3)，
 -粉碎 (25B2.4)。
 掌骨基底 (25-3) (图4.35/3)：
 ● 基底、关节外 (25A3)：
 -简单干骺端 (25A3.1)，
 -粉碎干骺端 (25A3.2)。
 ● 基底，关节内 (25B3) ：
 -韧带撕脱 (25B3.1)，
 -塌陷 (25B3.2)，
 -韧带撕脱合并塌陷 (25B3.3)。
 ● 基底、关节内和关节外 (25C3)：
 -关节内简单、干骺端简单 (25C3.1)，
 -关节内简单、干骺端粉碎片段 (25C3.2)，
 -关节内粉碎、干骺端简单 (25C3.3)，
 -关节内粉碎、干骺端粉碎 (25C3.4)。

图4.35/2 OTA分类： 掌骨干骨折。

图4.35/3 OTA分类： 掌骨近侧干骺端骨折。
第一掌骨骨折(25--.-.T)
 ■ 解剖概述
 第一指柱与其他长指相比具有相反功能，这具有特殊意义。拇指鞍状关节的错位(通过腱和肌牵引移位)和负重导致功能丧失和关节病。
 第一掌骨基底骨折 (25-3.-T)
 ■ 流行病学
 按照Pfeiffer (1988) 的报道第五掌骨小头下骨折与第一掌骨基底骨折是两处掌骨骨折常见。
 轴向压缩创伤(作用于拇指柱的跌倒)导致第一掌骨基底粉碎骨折，呈典型关节内 (Bennett、Rolando骨折)和关节外骨折。在 70年代Bennett和Rolando骨折同时高发 (Pfeiffer 1988)，而现在Rolando骨折 (关节内第一掌骨基底骨折的2/3) 多见(图4.36) (25C3.1T)。
 Bennett骨折出现典型的移位，掌骨边缘骨折片原位停留，而干骨折片段由于腱牵拉向近侧移位 (25B3.1T)。
 在Winterstein骨折，近侧片段由拇长展肌(APL)牵拉保持原位，远侧片段由于拇短展肌(APB)、拇短屈肌(FPB)和拇展肌(AP) 牵拉出现伴有虎口狭窄的典型的内翻错位(图 4.37) (25A3.1T)。

图4.36 第一掌骨基底骨折。

 图4.37 Bennett和Winterstein骨折的脱位(“假Bennett”)(名称参见正文)。
 ■ 诊断
 ▲ 临床
 除了拇指鞍状关节处的血肿外，错位(拇指变短)和疼痛运动障碍明显。反之无或轻微移位的骨折缺乏症状。
 ▲ 放射诊断
 一般采用拇指柱掌背和严格侧向常规X线照片、补充的瞄准照片。拇指鞍状关节中的条纹图像可在斜位照片上得到良好显示。
 ■ 治疗
 对无或仅有轻度移位的稳定第一掌骨基底骨折可用Bennett石膏夹板(肿胀期减轻后用管型包扎) 固定3～4周。移位Bennett和 Rolando骨折需要进行和关节内骨折一样的复位和内固定。除穿针和半环扎术外，优先进行拉力螺丝钉、T-钢板或髁小钢板内固定。粉碎区可用自体骨松质填充。
 除此之外对于Bennett骨折在手法复位后也可用Kirschner针横形固定到大多角骨和第二掌骨上(25B3.1T)(Nigst和Waibel 1955， Iselin和Mitarb 1956)。
 伴有轴向偏差超过30°的Weiterstein骨折同样必须进行复位和固定(皮下Kirschner 针固定、小T钢板和小髁钢板) (25A3.1T) (图4.38)。
 第二至五掌骨骨折
 ■流行病学
 在Geldmacher的摘要中简单掌骨骨折达 82%、多发掌骨骨折达18%。没有注意到侧别的优势。第五掌骨骨折处于首位。70%的第二和第五掌骨的骨折为闭合性的。主要损伤原因是直接损伤 (挤压、打击)，多段骨折和合并损伤(锯、铣、爆炸损伤)也不少见(图4.39)。
 ■解剖概述
 第二至五掌骨是组成手纵弓和横弓的重要组成部分(Tubiana 1985)。骨折时韧带、肌腱和肌的牵引导致典型的错位，除短缩以外，可见旋转移位，握拳时手指交叉，因而必然出现显著的功能障碍。

 图4.38 Bennett骨折的Kirschner针贯穿固定，Rolando骨折的T形或小髁钢板内固定。
 ■诊断
 ▲ 临床
 肿胀、畸形和功能障碍占突出地位。

图4.39 掌骨骨折的分布表 (根据Geldmatcher)。

图4.40 显示掌骨小头的Brewerton位置。
 ▲ 放射诊断
 对于大多数掌部骨折，背掌标准投照和以侧斜(齐特琴手位)照片补充的准确侧位就足够了。当手背向下呈45°倾斜时，可以显示倾斜无重叠的第五掌骨。掌骨小头范围的骨折在Brewerton位可更好地显示：手关节过度伸展时掌背放射方式 (25-1.-) (图4.40)。
 第二至五掌骨基底骨折 25-3)
 骨折最多出现于轴向打击或压榨。其表现类似第一掌骨基底骨折。与腕掌脱位骨折有联系并不少见。
 大多数病例中这种骨折可手法复位，结合4周的经皮Kirschner针固定 (暂时关节固定)和/或塑形石膏绷带。较大的基底骨折用螺丝钉或穿针固定。对伴有严重软组织损伤的粉碎，可用外固定器进行暂时或永久复位和维护。
 第二至五掌骨干骨折 (25B2)
 干骨折常常通过直接暴力 (打击、压榨、穿透)产生。螺旋或粉碎骨折倾向于短缩和错位，因此提示手术修复 (25B2.1，4)。简单横断或斜形骨折，因可通过邻近骨和软组织得到固定，因此用石膏绷带 (例如Iselin石膏) 进行保守治疗是富有希望的 (25B2.1，2)。
 手术治疗用拉力螺丝钉、小钢板，偶尔用跨骨钢丝缝合或固定到相邻完整骨的 Kirschner针横形固定。
 第二至五掌骨头下和小头骨折 (25-1)
 握着拳跌倒和打击导致头下范围捻转和旋转，偶尔也出现掌骨小头关节面粉碎。并发的相邻指骨基底骨折少见 (25C1)。
 超过20°～30°的掌侧倾斜和旋转移位需要进行闭合复位Kirschner针经皮固定。闭合复位不成功，切开复位内固定(Kirschner针、小 T平板、髁小钢板)。小头骨折用拉力螺丝钉和穿针就足够了。偶尔出现难处理的软组织情况，考虑微型固定器进行跨关节桥式固定。
 掌指(MP)和指关节囊韧带的损伤
 ■流行病学
 指关节囊韧带损伤出现原因，按照 Towfigh和Clausing (1989) 的报道运动事故(球类运动、高山滑雪) (33.2%) 占首位，其次是工作和普通事故 (15%)。在80%的病例为闭合性损伤。拇指基底关节尺侧韧带破裂 (“滑雪指”) 和掌侧板破裂具有特殊意义。严重程度分为没有完全破裂(=扭伤)和单纯或粉碎囊韧带完全(=脱位、半脱位)损伤(图 4.41)。
 ■分类
 有撕脱的韧带损伤分类如同骨折。OTA 涉及到没有韧带撕脱的掌指和指间 (半) 脱位。

 图4.41 指关节囊韧带的损伤频率(Towfigh和 Clausing)。
 ▲ OTA分类 (图4.42)
 掌指半脱位 (25D2) (图4.42/1)：
 ● 偏向桡侧，可复位 (25D2.0)，
 ● 偏向尺侧，可复位 (25D2.1)，
 ● 偏向掌侧，可复位 (25D2.2)，
 ● 偏向背侧，可复位 (25D2.5)，
 ● 偏向掌侧，不可复位 (25D2.6)，
 ● 偏向背侧，不可复位 (25D2.7)，
 ● 偏向桡侧，不可复位 (25D2.8)，
 ● 偏向掌侧，不可复位 (25D2.9)。

 图4.42/1 OTA分类： 掌指关节脱位。
 指 (半)脱位 (26D) (图4.42/2)。
 ●近侧指间关节 (26D2)：
 -偏向尺侧 (26D2.1)，
 -偏向桡侧 (26D2.2)，
 -偏向掌侧 (26D2.3)，
 -偏向背侧 (26D2.4)，
 -不可复位 (26D2.5)。
 ●远侧指间关节 (26D3)：
 -偏向尺侧 (26D3.1)，
 -偏向桡侧 (26D3.2)，
 -偏向掌侧 (26D3.3)，
 -偏向背侧 (26D3.4)，
 -不可复位 (26D3.5)。
 累及柱的在此补充说明，T拇指，I示指，M中指，R无名指和L小指。
 ■诊断
 ▲ 临床
 临床症状首先是肿胀(渗出)、血肿、疼痛和受累的关节不稳定性或错位。偶尔可触及不典型部位移位骨性撕脱片段。
 ▲ 放射诊断
 多数扭伤不能在X线上证实，然而这些病例的两个平面X线检查对于排除骨性损伤还是有意义的。对累及到小关节者须详细辨认，直接放大照相可能会有帮助(或许在45°旋转时)。囊韧带骨性撕脱在自然照片上可以辨认(按照Towfigh 和Clausing[1989]55.5%的病例)，骨周撕脱将通过骨周围的骨形状比较来显示。
 张力照相对于判断韧带损伤引起的不稳定性具有特殊意义。与正常侧相比较可张开的程度大于2°时就判断为病理性的。张开程度绝对大于 30°，或与对侧相比超过20°时可证明是拇指基底关节完全囊韧带撕脱。

图4.42/2 OTA分类： 指间关节脱位。
 ■ 治疗
 不完全囊韧带破裂可用夹板适当固定3 个月，保持于10°屈曲位置至痊愈。 (Hintringer和Leixnering[1991]的报道对于近侧指间关节来说这一部分占80%)。运动锻炼(生理和运动治疗) 随之逐渐延续到8周。这段时间后对于日常要求 (对于运动负重于 12～16周后) 可提供足够的机械强度。
 完全囊韧带破裂、软组织嵌插和移位骨性撕脱需要借助于韧带缝合或内固定手术治疗。手术后对于减轻负重来说夹板处理是不够的。可考虑进行暂时性关节固定术。稳定性好的脱位同样在复位后进行3周的固定处理。应特别注意作为复位障碍的指长屈肌腱下掌骨小头嵌插。这种拇指基底关节过伸位脱位必须彻底复位。
 不可复位或不稳定脱位应及早切开复位，且同时缝合处理囊韧带损伤。
 不稳定性陈旧性囊韧带损伤需要进行韧带替代成形术，若并发关节病需要进行关节固定或关节成形术。

 图4.43/1 OTA分类： 手指骨近侧干骺端骨折。
 指骨骨折 (25)
 ■骨折分类
 ▲OTA分类 (图4.43)
 OTA分类累及到指骨骨折。将之分为简单关节外(26A)、部分关节(26B)和完全关节骨折 (27C)：
 指骨基底 (25-1) (图4.43/1)：
 ●关节外 (26A1)：
 -简单 (26A1.1)
 -粉碎 (26A1.2)，
 ●部分关节内 (26B1)：
 -单髁 (26B1.1)，
 -双髁 (26B1.2)，
 ●完全关节内 (26C1)：
 -简单关节内和简单干骺端 (26C1.1)，
 -简单关节内和粉碎干骺端 (26C1.2)，
 -关节内粉碎和粉碎干骺端 (26C1.3)。指骨干 (26-2) (图4.43/2)：

 图4.43/2 手指骨干骨折。
 ●螺旋形或斜形 (26A2.1)，
 ●横形 (26A2.2)，
 ●简单楔形 (26A2.3)，
 ●粉碎 (26A2.4)。
 指骨头骨折 (26-2) (图4.43/3)：
 ●关节外 (26A3)：
 -简单 (26A3.1)，
 -粉碎 (26A3.2)，

 图4.43/3 手指骨远侧干骺端骨折。
 ●部分关节内 (26B3)：
 -单髁 (26B3.1)，
 -双髁 (26B3.2)，
 ●完全关节内 (26C3)：
 -简单 (26C3.1)，
 -粉碎 (26C3.2)。
 所累及骨骼详细说明通过表4.2中列出补充来完成。
  表4.2 指骨骨折： 所累及骨的详细说明

近节指骨
中节指骨
末节指骨
拇指
T 1
-
T 2
示指
 中指
 无名指
 小指
N 1
 M 1
 R 1
 L 1
N 2
 M 2
 R 2
 L 2
N 3
 M 3
 R 3
 L 3

 近节和中节指骨骨折
 ■流行病学
 根据Geldmacher的报道(1988)，手骨骼骨折频率在图4.44中说明。所有手骨折的2/3 在手指。开放性骨折和闭合性骨折大约各占相同的等份。根据Duncan和Mitarb (1993)的统计开放性骨折(无截除术)挫伤和裂开损伤出现率最高，其次是锯伤、铣伤、枪伤、运动伤和咬伤。
 ■ 解剖概述
 近节和中节指骨非常特殊的韧带和腱牵引导致非常特殊的骨折脱位移位 (图4.