下肢动脉闭塞症PAD管珩教学.pptx

管珩-北京协和医院1 下肢动脉闭塞症(PAD)北京协和医院血管外科中心 管珩管珩-北京协和医院2oP A D的流行病学的流行病学o的的危险因素危险因素o的诊断的诊断o的防的防治治管珩-北京协和医院3不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风/TIA/TIA/TIA/TIA严重下肢缺血严重下肢缺血严重下肢缺血严重下肢缺血心血管性死亡心血管性死亡心血管性死亡心血管性死亡ACSACS动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化Adapted from Stary HC et al.Adapted from Stary HC et al.CirculationCirculation.1995;92:1355-1374 and Fuster V.1995;92:1355-1374 and Fuster V.Vasc MedVasc Med.1998;3:231-239.1998;3:231-239.稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 一般病程和病程进展一般病程和病程进展动脉粥样硬化动脉粥样硬化管珩-北京协和医院4心脑血管事件是PAD患者的主要死亡原因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件75%75%75%75%的的的的PAPAD D D D患者死于心脑血管事件患者死于心脑血管事件患者死于心脑血管事件患者死于心脑血管事件管珩-北京协和医院5oP A D流行病学流行病学o的的危险因素危险因素o的诊断的诊断o的治疗方法的治疗方法管珩-北京协和医院6PAD&Age(2007)管珩-北京协和医院糖尿病糖尿病 PAD PAD 流行病学研究流行病学研究七国家及地区七国家及地区中国区中国区 管管 珩珩 刘志民刘志民 李光伟李光伟管珩-北京协和医院样样 本本 量量o临床样本量的判断临床样本量的判断oN=7,300(n=6,771;=2987,=3,784)中国中国(15 中心中心)香港香港(6 中心中心)印度尼西亚印度尼西亚(10中心中心)韩国韩国(14 中心中心)菲律宾菲律宾(10 中心中心)台湾台湾(8 中心中心)泰国泰国(10 中心中心)管珩-北京协和医院异常参数结果的定义异常参数结果的定义o根据根据 VS-1000测量的结果测量的结果o正常值为正常值为:ABI 0.9baPWV 在在 1400 1800 cm/sec之间之间管珩-北京协和医院糖尿病和高血压的平均病程糖尿病和高血压的平均病程Yrs*p0.05管珩-北京协和医院吸烟情况和吸烟情况和ABI*吸烟情吸烟情况况ABI 似然比似然比95%置信区间置信区间正常正常异常异常合计合计下限下限上限上限不吸烟不吸烟者者4,154(83.8%)803(16.2%)4,957(100.0%)1.00reference戒烟者戒烟者766(83.4%)152(16.6%)918(100.0%)1.030.85 1.24目前吸目前吸烟者烟者707(79.3%)184(20.7%)891(100.0%)1.351.13 1.61 X2=8.99,p0.01*任何一任何一侧ABIABI异异常者常者 (提示提示PADPAD)管珩-北京协和医院高血压情况和高血压情况和 ABI*高血压高血压病程病程SmokingStatusABI 似然比似然比95%置信区间置信区间正常正常异常异常合计合计下限下限上限上限 10年年1,157(76.8%)349(23.2%)1,506(100.0%)1.786 1.5362.075X2=54.26,p0.0001*任何一任何一侧ABIABI异异常者常者 (提示提示PADPAD)管珩-北京协和医院不同性别和国家（地区）不同性别和国家（地区）PAD的的发生率（未校正）发生率（未校正）%国家（地区）国家（地区）管珩-北京协和医院PAD的发生率的发生率年龄和性别直接校正的方法年龄和性别直接校正的方法例例/10,000国家（地区）国家（地区）管珩-北京协和医院不同性别和年龄组不同性别和年龄组PAD的发生率的发生率中国中国年龄组年龄组发发生生率率(%)p0.05管珩-北京协和医院Impact of Diabetes on the Development of PAD and PWV*PWV 异异常常频率高率高说明明PWV 异异常早于常早于PAD异异常常DM病程病程患病率患病率17.3%17.7%10.2%10.9%55.8%41.2%32.3%38.3%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%5years10years15years15yearsPADbaPWV线性(PAD)线性(baPWV)管珩-北京协和医院24.0%23.9%10.9%10.2%17.7%17.3%12.8%14.5%0.0%5.010.0%15.0%20.0%25.0%30.0%5years 10years 15years 15yearsPADCVD线性(PAD)线性(CVD)Impact of Diabetes on the Development of PAD and CVD患病率患病率DM病程病程管珩-北京协和医院Impact of Diabetes on the Development of PAD and IHD患病率患病率DM病程病程17.3%17.7%10.2%10.9%7.1%5.8%6.4%14.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%5years 10years 15years 15yearsPADIHD线性(PAD)线性(IHD)管珩-北京协和医院Impact of Age on the Development of PAD and IHD患病率患病率年年龄管珩-北京协和医院Impact of Age on the Development of PAD and CVD患病率患病率年年龄管珩-北京协和医院Impact of Age on the Development of PAD and baPWV患病率患病率年年龄59.5%管珩-北京协和医院小小 结结oPAD在中国的发生率是在中国的发生率是19.47%o在糖尿病人群中，在糖尿病人群中，PAD的发生是非常重要的事件的发生是非常重要的事件o年龄是年龄是PAD最显著的预测因素最显著的预测因素o年龄超过年龄超过60岁，岁，PAD的发生显著增加的发生显著增加o糖尿病诊断糖尿病诊断10年以后，年以后，PAD发生也明显增加发生也明显增加管珩-北京协和医院23PAD流行病学资料(2007)o大于大于70岁的人群岁的人群 PAD的患病率为的患病率为1520oPartners 统计统计 6979人人 50-69岁，岁，至少有一个危险因素（吸烟，至少有一个危险因素（吸烟，DM 等）等）有有1865人人 PAD发生率是发生率是29o 1050的间歇性跛行患者，没有就诊的间歇性跛行患者，没有就诊 管珩-北京协和医院24发病率发病率美国人发病率美国人发病率亚洲人发病率亚洲人发病率.我国人发病率我国人发病率.管珩-北京协和医院25oP A D流行病学流行病学o的的危险因素危险因素o的诊断的诊断o的药物防治的药物防治管珩-北京协和医院26 PAD PAD危险因素危险因素521345吸烟糖尿病高血压高胆固醇高同型半胱氨酸C反应蛋白管珩-北京协和医院27PADPAD的危险因素的危险因素o吸烟吸烟 对下肢动脉病的影响大于冠脉病倍，对下肢动脉病的影响大于冠脉病倍，对间歇性跛行的危险达倍对间歇性跛行的危险达倍o总胆固醇总胆固醇 每增加每增加mgdl下肢下肢动脉病动脉病危险增加危险增加 o高血压高血压 增加间歇性增加间歇性跛行危险性跛行危险性.倍倍管珩-北京协和医院28 o同型半胱氨酸增加动脉硬化危险倍，下肢缺血患同型半胱氨酸增加动脉硬化危险倍，下肢缺血患 者中有的人增高者中有的人增高o 增高增高o糖尿病糖尿病 使下肢使下肢PAD危险增加危险增加24倍，倍，12%20%下肢下肢 PAD有有DM。我国流行病学调查。我国流行病学调查PAD的发生率的发生率 19.47%。PAD危险因素危险因素管珩-北京协和医院29 PAD PAD与冠脉病、颈动脉与冠脉病、颈动脉o6080%PAD（下肢）至少有一支冠脉病（下肢）至少有一支冠脉病o1225%PAD（下肢）有颈动脉狭窄（下肢）有颈动脉狭窄o下肢下肢PAD冠脉死亡增加冠脉死亡增加26倍倍o下肢下肢PAD中风增加中风增加40%管珩-北京协和医院30oP A D 流行病学流行病学o的的危险因素危险因素o的诊断的诊断o的治疗方法的治疗方法管珩-北京协和医院31左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI 测量值说明1.31以上提示下肢动脉显著钙化0.91-1.30正常0.71-0.90轻度PAD0.41-0.70中度PAD0.40以下严重程度 PAD左左 ABIABI=左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右右 ABIABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,WR.N Engl J Med,2001;344(21):1608-21ABI(Ankle Brachial Pressure Index)ABI(Ankle Brachial Pressure Index)右肱动脉收缩压管珩-北京协和医院32 ABI ABI 临床表现临床表现Intermittent管珩-北京协和医院33是诊断和预测的是诊断和预测的有效指标有效指标oABI是诊断的有效指标是诊断的有效指标.oABI是预测是预测 五年生存率指标五年生存率指标 五年生存率五年生存率 Shikkink ABI 0.85ABI 0.400.85ABI 0.40管珩-北京协和医院35无症状无症状o无症状的比有症状的多倍无症状的比有症状的多倍o无症状的的预后与有症状的一样无症状的的预后与有症状的一样o无症状的已列为美国高血压，高血脂治无症状的已列为美国高血压，高血脂治疗指南中的危险因素疗指南中的危险因素管珩-北京协和医院36oP A D 的流行病学的流行病学o的的危险因素危险因素o的诊断的诊断o的药物防治的药物防治管珩-北京协和医院37 降低心血管病的危险因素降低心血管病的危险因素.降脂治疗：降脂治疗：LDLC100mg/dl(他汀类）他汀类）极高危者：极高危者：LDLC 70mg/dl 降甘油三脂纤维酸衍生物降甘油三脂纤维酸衍生物.降压：降压：BP 140/90mmHgBP 130/80mmHg(糖尿病、肾功差糖尿病、肾功差受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI减少心血管事件减少心血管事件.降糖：降糖：HblAc7管珩-北京协和医院38 降低心血管病的危险因素降低心血管病的危险因素4.戒烟戒烟5.降同型半胱氨酸降同型半胱氨酸14mmol/L，叶酸，叶酸 VitB12，疗效不肯定，疗效不肯定管珩-北京协和医院39危险因素控制血脂危险因素控制血脂(2007)oACC/AHA推荐推荐 LDL1.81mmol/L(70mg/dL)o 1.有或无症状的有或无症状的PAD，LDL 2.59mmol/L (100mg/dL)2.血管病史血管病史+PAD,LDL 1.81mmol/L (70mg/dL)3.甘油三酯高者，甘油三酯高者，NON-HDL 3.36mmol/L (130mg/dL)高危病人高危病人(多处病变多处病变)NON-HDL 2.59mmol/L (100mg/dL)管珩-北京协和医院40危险因素控制血脂危险因素控制血脂(2007)4.他汀类药用于降低心血管事件他汀类药用于降低心血管事件 LDL下降下降1mmol/L(38.6mg/dL)，能能减少减少20的大心血管事件的大心血管事件管珩-北京协和医院41危险因素控制血压危险因素控制血压(2007)o血压血压140/90mmhgoPADDM或或+肾衰，血压肾衰，血压130/80mmhgo-受体阻滞剂受体阻滞剂 对于对于 PAD无禁忌，因为无禁忌，因为PAD常合并高血压，心脏病等，用药对患常合并高血压，心脏病等用药对患者有益。者有益。管珩-北京协和医院43危险因素危险因素冠脉病或脑血管病加冠脉病或脑血管病加增加增加冠心病致死增加倍冠心病致死增加倍中风危险增加中风危险增加管珩-北京协和医院44药物治疗原则药物治疗原则o降低血液黏度降低血液黏度o抑制凝血酶活性抑制凝血酶活性o抑制血小板聚集抑制血小板聚集o缓解血管痉挛缓解血管痉挛o促进侧枝形成促进侧枝形成o疏通微循环改善血流量疏通微循环改善血流量徐景星徐景星 血栓与抗栓酶血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社沈阳出版社 19921992管珩-北京协和医院45抗血小板药物能够减少心血管疾病的死亡率 190个临床研究 130,000 动脉硬化患者 抗血小板药与安慰剂相比 心梗，卒中，血管 性死亡率减少25%。管珩-北京协和医院46提高间跛者行走距离o间歇性跛行患者应进行心血管疾病的二级预防，西洛他唑可以提高间歇性跛行患者的行走距离，西洛他唑是一种磷酸二酯酶抑制剂，可使血小板内环磷腺苷(CAMP)增加抑制血小板聚集，并有扩张血管的作用 不推荐应用阿司匹林提高间歇性跛行患者的行走距离，管珩-北京协和医院47下肢下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离可以改善症状、提高行走距离（A）2006年AHA/ACC-PAD指南管珩-北京协和医院4820072007年对年对TASCTASC指南进行了修改，包指南进行了修改，包括括欧洲、北美、亚洲、非洲和澳大利欧洲、北美、亚洲、非洲和澳大利亚等多个国家的亚等多个国家的血管外科、血管内科、血管外科、血管内科、循环系统、放射线领域有关的循环系统、放射线领域有关的1616家学家学会关于整体掌握会关于整体掌握PADPAD（外周动脉疾病）（外周动脉疾病）诊断和治疗所达成一致文件诊断和治疗所达成一致文件TASCTASC。在该指南中将培达列为治疗间歇性在该指南中将培达列为治疗间歇性跛行的一线药物。跛行的一线药物。Journal of vascular surgery,Jan.2007TASCTASC指南推荐一线药物指南推荐一线药物TASC II 2007 Guidelines 管珩-北京协和医院49推荐事项推荐事项 1515o证据表明西洛他唑可同时改善踏车运动和生活质量，其证据表明西洛他唑可同时改善踏车运动和生活质量，其3-63-6个月疗程可个月疗程可作为缓解跛行症状的一线药物治疗方法作为缓解跛行症状的一线药物治疗方法 A.A.Journal of vascular surgery,Jan.2007TASCTASC指南推荐一线药物指南推荐一线药物TASC II 2007 Guidelines 管珩-北京协和医院502008年ACCP8 指南 合并有临床表现的冠脉或脑血管疾病的合并有临床表现的冠脉或脑血管疾病的合并有临床表现的冠脉或脑血管疾病的合并有临床表现的冠脉或脑血管疾病的PADPAD患者，建议终身患者，建议终身患者，建议终身患者，建议终身服用抗血小板药物。服用抗血小板药物。服用抗血小板药物。服用抗血小板药物。（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）级证据）级证据）对于不合并临床表现的冠脉或脑血管疾病的对于不合并临床表现的冠脉或脑血管疾病的对于不合并临床表现的冠脉或脑血管疾病的对于不合并临床表现的冠脉或脑血管疾病的PADPAD患者，建议患者，建议患者，建议患者，建议服用服用服用服用阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75100mg/d 75100mg/d，而不是推荐氯吡格雷而不是推荐氯吡格雷。，而不是推荐氯吡格雷。，而不是推荐氯吡格雷。（2 2级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）级证据）级证据）管珩-北京协和医院指南1：培达是中国脑血管防治指南推荐药物1.单独独应用阿司匹林的用阿司匹林的剂量量为50-100 mg/d，一，一次服用次服用2.也可使用小也可使用小剂量阿司匹林（量阿司匹林（25 mg）加）加双双嘧达达莫莫缓释剂（200 mg）的）的复复合制合制剂（片（片剂和和胶胶囊），囊），2次次/天天3.有有条条件者，高危人群或件者，高危人群或对阿司匹林不能耐受者阿司匹林不能耐受者可可选用用氯吡吡格雷格雷75 mg/d或或西洛他西洛他唑（培（培达达）100-200 mg/d管珩-北京协和医院指南2：是临床诊疗指南神经病学分册推荐药物推推荐荐:抗抗血血小小板板凝凝聚聚药治治疗急急性性脑梗梗死死的的价价值不不能能肯肯定定，但但作作为二二级预防防药物物减减少少复复发的的价价值可可以以肯肯定定。常常用用的的一一线药物物有有肠溶溶阿阿司司匹匹林林100mg/100mg/d d。二二线药有有氯吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d和和西西洛洛他他唑（培培达达）100-100-200mg/d200mg/d。噻氯吡吡定定有有血血小小板板减减少少的的不不良良事事件件，不予推荐。，不予推荐。指南推荐指南推荐管珩-北京协和医院53