颌面外科手术的麻醉.doc

口腔颌面外科手术的麻醉
友谊医院麻醉科：吾任巴萨尔
第一节 麻醉特点
n 一、病情特点
n （一）小儿
n 1.先天性畸形 有关资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率较以前有明显上升，上世纪80年代唇腭裂的发生率约为1.82‰ ，居各类先天性疾病的第4位 .这类畸形大都需要行口腔颌面外科进行手术纠正。先天性畸形小儿往往合并多处畸形，重要脏器也可能存在异常，使其对麻醉和手术的耐受力大大降低。

n 2.低龄及多期手术 对许多先天性颅颌面畸形现主张在1~2岁以内的低龄阶段实施早期手术。这类手术常常十分复杂，需要分阶段施行多期手术才能获得满意效果。麻醉医师必须熟悉不同时期小儿的生理解剖特点，选用适当的麻醉方法和检测手段，才能保证麻醉和手术的安全。

n 3.上呼吸道梗阻
n 明显的颅颌面畸形或比例不协调与上呼吸道梗阻的发生有密切的关系。对有颅颌面综合征的小儿，需要做好处理困难气道的准备。

n （二）老年人
n 1.耐受手术麻醉的能力降低
n 老年人全身各器官的生理功能发生退行性改变，常伴有高血压、慢性阻塞性肺疾病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质絮乱和酸碱平衡失调等内科并存症，体内药物的生物转化和排泄能力也降低，对手术和麻醉的耐受力显著降低。

n 2.恶性肿瘤多见
n 随着人口老龄化的出现，口腔恶性肿瘤的发病年龄有明显老龄化趋势。恶性肿瘤往往会产生困难气道，需要在麻醉前认真评估。

n （三）青壮年人
n 口腔颌面外科中，青壮年多因创伤、炎症以及两者所导致的获得性畸形而实施手术，其突出问题往往是困难气道。青壮年人群中因患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征而接受手术治疗的病人数量也日益增多，并存多种全身疾病和气道管理困难使其成为临床麻醉中受到高度重视的手术种类之一。
二、手术影响和要求
n （一）手术部位
n 口腔颌面外科手术由于在头面部进行操作，术中异物、分泌物和血液有误入气道的危险；患者头部位置多变，麻醉医师远距离操作，气道管理时有困难；术后因手术区组织肿胀、血液或分泌物堵塞以及敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻。颌面和颈部神经丰富，手术操作容易诱发不良神经反射。涉及颅脑的手术操作如果脑组织受到牵拉，需注意防止颅内压增高和脑水肿。

n （二）手术失血
n 口腔颌面部血运丰富，止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成手术部位失血量增多，应注意加强循环检测和管理。

n （三）显微手术
n 口腔颌面外科手术常会用到显微技术，如肿瘤或外伤引起的大型缺损采用前辈皮瓣、（肋骨）胸大肌皮瓣、（肋骨）背阔肌皮瓣、骨骼肌皮瓣等进行修复手术。此外，颌面部神经吻合、移植也需应用显微技术。显微外科手术具有一定的特殊性，其技术条件要求高、操作精细复杂，手术过程中必须使患者保持合适体位并严格制动以利长时间手术的实施。为使吻合后小血管通畅，还应保持充足的循环血容量并根据情况给予扩血管和抗凝处理。术后应尽可能局部制动，防止血管受压形成血栓、压迫静脉导致回流受阻等。此外，维持正常的体温对预防吻合小血管痉挛、提高游离组织的成活率也十分重要。

n （四）手术对麻醉的要求
n 口腔颌面外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，但对肌肉松弛的要求不高。
三、综合序列治疗
n 目前，口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤患者会术前接受化疗和放疗，为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低机体免疫和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。
n 先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要由多学科医师组成的治疗小组来完成。麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行，应当树立整体或全局观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，这对于完成整个序列治疗将有很大帮助。
第二节 麻醉前评估
一、基本内容
n （一）病史和体格检查
n 首先应进行全面的病史采集和体格检查。常规术前实验室检查包括：全血细胞计数、生化、尿常规、凝血功能、肝功能、胸部X线、心电图等。

n （二）气道评估
n 全面的气道评估对口腔颌面部手术患者来说必不可少。气道梗阻的表现多种多样，如张口呼吸、颈部前倾呈嗅花位、吸气性喘鸣、呼吸困难、肋间隙及胸骨上窝吸气性凹陷、喉头拖曳、咽痛、声音改变等。根据患者声音改变特点还可以估计病变部位，如声音似口中含着热山芋，多提示病变位于声门上；如声嘶则提示病变累及声带。有时患者气道部分梗阻却无明显症状，可借助CT等影像学检查来了解梗阻的具体情况

n （三）头面部其他情况
n 麻醉前评估要注意颈部和下颌的活动度，有无义齿以及牙齿是否松动等。如需经鼻插管，还应注意鼻孔及鼻腔的情况。

n （四）麻醉前用药
n 麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、抗胆碱能药等，多在麻醉诱导前1~2小时经肌内注射给予。通常，1岁以内的小儿在麻醉前无需使用镇静药物，1岁以上的小儿则可酌情给予。疑有气道困难或已有明显气道梗阻的患者应慎用镇静或镇痛药物。对于高龄、气道受损、伴发严重疾病、休克或颅内压增高的患者，为安全起见不宜使用麻醉前用药。对于口腔颌面部手术患者，围手术期常使用地塞米松和甲基强的松龙等皮质类固醇药物以减轻术后气道以及周围软组织水肿。一般自手术前晚或手术当天开始给药，维持到术后早期。所用剂量尚无确定标准。
二、特殊情况的麻醉前评估
n （一）先天性畸形
n 以口腔颌面部最常见的先天性唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3％～7％ ，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。唇腭裂畸形还和近150 种综合征相关，往往在系统回顾中有各种发现。其中，以颅颌面畸形综合征较为多见。而伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如， Apert 综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形； Patau 综合征有脑水肿、唇腭裂， 小颌、多指等畸形。对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。诸如， Pierre-Robin 综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon 综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down 氏综合征中大舌畸形、Treacher — tollins 综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。

n （二）恶性肿瘤
n 口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势 。因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变以及慢性阻塞性肺病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。但随现代社会进步和外科治疗水平的发展，老年病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多老年肿瘤病人不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。这些都将增大老年病人围术期麻醉处理的难度。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颢下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视。

n （三）创伤
n 随着现代交通的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤病人中，10％伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18％ 伴有颌面损伤。额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X 摄片易漏诊的部位多发生在C1～C2 和C7～C8 的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1／3部损伤时易并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚须引起注意的是，口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。

n （四）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
n 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停(中止10 秒以上)为特征的征候群。严重打鼾会影响睡眠、增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。引起OSAS 的病因较为复杂，其中，上呼吸道狭窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS，据统计，OSAS 病人中约有70％是肥胖病人。但临床发现，更多的OSAS 病人并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有OSAS 病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。而对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。

n （五）局部和全身疾病
n 全身性疾病可有较突出的口腔颌面部表现。口腔颌面外科病人中，常可能伴有潜在的全身性疾患的病因。例如，爱滋病病人中约有34％～35％ 患Kaposi 肉瘤， 而77％ 的Kaposi 肉瘤发生于上腭部，病人通常并不出现其它的临床症状；Burkitt 淋巴瘤在爱滋病病人中发病率也较高，好发于上颌或下颌部，常是爱滋病的首发症状之一。又如，风湿性关节炎在口腔颌面部常表现为颞下颌关节疾患，部分关节强直病人甚至需施行关节成形术，小儿还会因影响下颌骨发育而导致下颌畸形：甲状旁腺功能亢进可引起机体骨骼广泛脱钙，颌骨囊性样改变是该病的早期症状之一，可导致下颌骨骨折的发生，等等。由此可见，麻醉医师必须要建立起一个全身的整体概念，全面考虑其局部病灶与全身性疾病之间的相关性，必要时对部分病人作进一步检查以排除可疑疾病。
第三节 麻醉选择与管理
n 一、麻醉选择
n 局部麻醉和部位阻滞麻醉对生理干扰小，易于管理，在口腔颌面外科和整形外科手术中应用广泛。局部麻醉适用于部位浅表、范围小的手术。部位阻滞麻醉主要包括神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉。神经阻滞麻醉要求操作者能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法，缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。
n 随着现代医学的发展，麻醉药物和技术日益更新，监测手段不断提高， 越来越多的病人更愿意在安全、舒适的全麻下接受手术。全麻的优点在于能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应，消除疼痛与不良神经反射：可实施气管插管以确保气道通畅，便于口腔内及头面部手术操作的安全进行；有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术；可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化；可根据手术需要复合应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等；能完全解除病人的焦虑感，并达到良好的顺行性遗忘效果。
二、呼吸和循环管理
n 在口腔颌面外科和整形外科中，清醒插管和经鼻插管具有特殊的应用价值。所有预计有气道困难和病情危重者，原则上均应考虑采用清醒插管。由于手术操作多在头面部进行，经鼻插管较经口插管固定性好，故应用广泛。完成麻醉诱导、气管插管后，可施行机械通气，长时间、大手术还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中，应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况，及时发现， 及时处理。术后，应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。
n 对于有可能影响病人维持术后气道通畅的手术，可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术，如大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等。外伤病人在出现下列情况时也应选择在术前做气管切开术：口、鼻、咽部有活动性出血；咽喉部软组织肿胀或破碎软组织、骨片阻挡而妨碍显露声门；出现上呼吸道梗阻无法维持通气；合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持：合并严重颅脑损伤(出现昏迷或强直痉挛)和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管：全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合骨折)者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。
n 对于历时较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要。无创监测有简便易行、并发症少的优点，常被应用于临床。但遇有大手术和危重病人时，则应在无创监测的基础上使用有创监测手段，包括直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心排出量等。这些指标有助于及时
三、颅内压监测与控制
n 颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。根据动态的监测结果，可作及时调整，将颅内压控制在一个安全范围内。对于可能有颅内压增高倾向的病人，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。临床上，常采用的降颅内压措施有：①施行过度通气；② 输注利尿药如甘露醇等：⑧应用肾上腺皮质激素；④实施低温；⑤作脑脊液外引流。但这些措施所取得的效果常是暂时的， 数小时后颅内压可自动回升甚至高于原来水平。故术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预防脑疝和脑水肿的发生。
四、控制性降压和低温技术
n 在预计有大量失血的口腔颌面外科和整形外科手术中，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。而对于需使用精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤体内张力以方便操作等手术以及为避免手术期间血压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满意效果。但对于超高龄、全身状况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的病人，应禁忌使用。另外，还需引起注意的是，对伴有颅内压增高的病人实施降压须慎重，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降，故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。
n 低温的目的在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间。在口腔颌面外科和整形外科手术中，低温常被应用在创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术，例如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术。低温实施中降温的程度应视手术或治疗的具体情况而定。大多口腔颌面手术中，不需阻断全身或大血管血运，仅以降低代谢、减少氧耗为主要目的，较多采用的是实施浅低温(34℃ ～ 30℃ )