息肉痔(结直肠息肉)中西医诊疗方案.docx

息肉痔的中西医诊疗方案
【定义】
一、中医定义:息肉痔是指结、直肠粘膜上或粘膜下的赘生物。主要表现：间断便血，腹部时痛，排便时肛门有肿块脱出，大便习惯改变，鲜血或粘浊暗血随粪便排出。息肉大小，形态，位置高低可不同。
二、西医定义: 大肠息肉是结肠直肠粘膜表面隆起性病变，仅表示外观，不说明病理性质。小的直径仅2mm以下，大的10cm以上，单个或分散在结肠、直肠的少数隆起性病变称结、直肠息肉，多数聚集在结肠直肠的称结肠直肠息肉病。其发病原因，组织学表现，生物性质和预后各不同。
【诊断标准】
一、中医诊断：息肉痔总属虚实夹杂，以本虚标实为主。辨证首当明辨虚实、标本之主次。早期常见实证兼脾虚湿热阻滞，中期以虚实交错出现，晚期多虚中挟实，本病虚多实少。
（一）诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准。
诊断要点：
1、位置较高的小息肉一般无症状，如息肉发炎，表面糜烂，大便时往往有鲜血及黏液随粪便排出。直肠低位带蒂息肉，大便时可脱出肛门外，小的能自行还纳，大的便后需用手还纳。常伴有排便不畅、下坠感等。多发性息肉以黏液血便、腹泻为主要症状。
2、肛门指针对低位直肠息肉有重要诊断价值，可触及大小不等的肿物，质柔软，活动度大，有长蒂时常有肿物出没不定的情况。
3、直肠镜与结肠镜检并取活组织行病理检查可帮助明确诊断。
（二）证候诊断
1．湿热下注:
证候：大便粘浊带血，肛门灼热不适，下坠伴腹痛、腹泻、腹胀，息肉表面粘着脓性物，糜烂，可有肿物脱出肛外，指诊有时可触及肿物，舌质红，苔黄或黄白相兼而腻，脉弦滑细。
辨析：①辨证：本证以粘浊血便，肿物脱出肛外，直肠、结肠内可见多个息肉，舌红苔黄腻，脉弦滑细为辨证要点。 ②病机：肺经移热于大肠，热盛则伤于肠中血脉，而便血色鲜，肛门灼热，大便下迫乃肠道实热之象。热挟湿浊为患则肠壁糜烂而下浊。
2．气滞血瘀:
证候：病久息肉明显增大，硬而痛，纳少，面黯消瘦，脉弦滑，舌质暗，苔白。
辨析：①辨证：本证以纳少，面黯消瘦，息肉增大，舌质暗，脉弦滑为辨证要点。②病机：病久则腑气阻滞，气血凝结，脉络阻塞而见息肉硬且痛。气血不和，脾胃失调则纳少。
3．脾虚气滞：
证候：自幼出现便血，时有肿物脱出肛外，腹泻史较长，腹部隐痛，便血时多时少，倦怠懒言，舌淡苔白，脉细弱无力。
辨析：①辨证：本证以自幼便血，肿物脱出肛外，舌淡苔白，脉细弱为辨证要点。②病机：先天亏损则正气不足，气为血之帅，气虚则血不行，瘀结于肠络而生肿物，气血亏虚则见倦怠懒言、舌淡苔白、脉细弱。
4．寒凝结滞，阴盛阳虚：
证候：腹胀痛喜暖，四肢冷而无力，腰膝酸痛，大便清冷，伴面部或下肢浮肿，小便少或清长，舌淡暗苔白，脉沉无力。
辨析：①辨证：本证以腹胀痛喜暖，肢冷无力，大便清冷，舌淡苔白，脉沉无力为辨证要点。②病机：脾肾阳虚，运化无权，则见腹胀喜暖，肢冷无力，大便清冷。舌淡苔白，脉沉无力乃阳虚寒盛之象。
（三）类症鉴别
1、悬珠痔：位置在肛窦附近，质韧，表面光滑，呈灰白色，多无便血，可脱出肛外，常伴有肛裂等。
2、内痔：二者均可脱出，便血。但内痔多位于齿线上左中、右前、右后三处，基底较宽而无蒂，便血量较多，多见于成年人。
3、锁肛痔：早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多，有里急后重感，或有脓血便。晚期排便困难，粪便变细变扁，甚至出现肠梗阻征象。
二、西医诊断标准:
（一）诊断标准：
1．肠镜(包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜)检查发现肠壁息肉。
2．组织病理学检查或脱落细胞学检查证实为息肉。
具备以上1、2条者即可确诊为本病。
（二）鉴别诊断：
1、结直肠癌：早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多，有里急后重感，或有脓血便。晚期排便困难，粪便变细变扁，甚至出现肠梗阻征象。肠镜检查和病理检查可协助明确诊断。
2、内痔：二者均可脱出，便血。但内痔多位于齿线上左中、右前、右后三处，基底较宽而无蒂，便血量较多，多见于成年人。
3、肛乳头肥大：位置在肛窦附近，质韧，表面光滑，呈灰白色，多无便血，可脱出肛外，常伴有肛裂等。
【治疗方案】

一、中医治疗:
(一)内治法，采用辨证论治：
1．湿热下注：
治法：清热利湿，理气止血。
方药：黄连解毒汤加味。黄连10克，黄芩10克，黄柏10克，栀子8克，茯苓12克，地榆炭10克，大小蓟各10克，枳壳8克。若便秘加炒决明15克。
2．气滞血瘀：
治法：理气活血，化瘀散结。
方药；补阳还五汤加减。生黄芪20克，全当归10克，赤芍15克，地龙六条，川芎10克，桃红各12克，牛膝10克，穿山甲8克。腹胀、肛门下坠加枳实10克，木香8克。
3．脾虚气滞：
治法：温中健脾，理气散瘀。
方药：良附丸加味。高良姜15克，制香附15克，制黄芪20克，炒枳实8克。便时带血加赤石脂15克血余炭6克。
4．寒凝结滞：
治法：温中散寒，理气利湿。
方法：金匮肾气丸加减。熟地15克，生地15克，山药10克，泽泻8克，茯苓12克，桂枝8克，制附片6克，山茱萸10克，木香10克。腹痛者加白芍15克，甘草8克。
(二)专方验方：
乌梅、五倍子、五味子、牡蛎、夏枯草、浮海石、紫草各15克，水煎浓汁50毫升，保留灌肠，每日1次。
(三)其它疗法：
结扎法：是中医治疗直肠息肉的常用方法，局部麻醉后在窥镜下钳夹息肉蒂部，用粗丝线进行结扎，使其缺血坏死脱落，达到治愈目的。
二、西医治疗:
(一)对症治疗：对于腹泻病人，可给予缓泻药物，口腹复方苯乙哌啶，易蒙停等。腹痛者，予以解痉镇痛药物治疗，肌注阿托品药物治疗。便血者可用止血药物，如注射用血凝酶、维生素K、注射用白眉蛇毒血凝酶等。
(二)外科治疗：
1．纤维结肠镜下电灼切除：肠镜直视下电灼切除息肉已成为当今息肉外科治疗的常用手段，对于有蒂息肉或较小的广基息肉，可在纤维结肠镜下用圈套器从息肉根蒂部电灼切除。但治疗过程中须格外小心，以免引起肠穿孔等严重并发症。
2．手术局部切除：直肠息肉可于肛镜下自根蒂部手术摘除，注意息肉根蒂部须干净彻底切除，否则可致术后复发，通常是切除后将息肉根蒂部结扎，任其自行坏死脱落。手术切除是直肠息肉经常采用的治疗手段。
3.经肛门内镜显微外科手术(transanal endoscopic microsurgery ,TEM)：TEM是一种微创手术，主要用来局部切除直肠息肉和肿瘤。该手术采用一种特殊的显微镜，通过肛门切除息肉或肿瘤，腹部没有任何伤口。