原发性震颤的诊疗和治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性震颤的诊疗和治疗指南,原发性震颤(ET),也称特发性震颤,是一个常见运动障碍性疾病，临床上以上肢远端姿势性或动作性震颤为特点，可伴有头部、口面部或声音震颤。,30-50ET患者有家族史。,传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症状性疾病，但当前认为ET是迟缓进展、可能与家族遗传相关复杂性疾病。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,2/40,ET诊疗,原发性震颤的诊疗和治疗指南,3/40,一、临床特点,1起病年纪：各年纪均可发病，多见于40岁以上中老年人，也有些人认为青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病早，多在20岁前起病。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,4/40,一、临床特点,2临床关键症状：以4-12Hz姿势性或动作性震颤为主要特征，多数发生于手和前臂，也可累及头部(如颈部)、下肢、声音等，偶然累及舌、面部、躯干等部位。震颤能够同时累及多个部位(如前臂和头部)。日常活动如书写、倒水、进食等可加重震颤，多数患者饮酒后症状减轻。伴随病程增加，震颤频率下降，而幅度增加，造成较为严重功效障碍。震颤累及部位可逐步增多，普通在上肢受累后多年出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,5/40,一、临床特点,3震颤临床分级：依据1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出震颤分级标准以供参考：,0级：无震颤；,1级：轻微，震颤不易觉察；,2级：中度，震颤幅度2cm，非致残；,3级：显著，震颤幅度在2-4cm，部分致残；,4级：严重，震颤幅度超出4cm，致残。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,6/40,二、诊疗标准,原发性震颤的诊疗和治疗指南,7/40,1关键诊疗标准：,(1)双手及前臂显著且连续姿势性和(或)动作性震颤；,(2)不伴有其它神经系统体征(齿轮现象和Froment征除外)；,(3)可仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,8/40,2支持诊疗标准：,(1)病程超出3年；,(2)有阳性家族史；,(3)饮酒后震颤减轻。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,9/40,3排除标准：,(1)存在引发生理亢进性震颤原因；,增强生理性震颤：正常人四肢、头部、舌、躯干都存在着震颤动作。年轻时这种震颤动作快速而细微，不易觉察，伴随年纪增加，抖动幅度增大而频率减慢，尤其在一定姿势时表现得更为显著。这种生理性震颤对日常生活影响很小，但当强烈恐惧、焦虑、暴怒、失眠、大量饮酒或服用一些药品后，可能加重为没有规律摇摆性震颤动作。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,10/40,(2)正在或近期使用过致震颤药品或处于撤药期；,(3)起病前3个月内有神经系统外伤史；,(4)有精神性(心理性)震颤病史或临床证据；如癔病；,(5)突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,11/40,三、判别诊疗,原发性震颤的诊疗和治疗指南,12/40,主要与以下疾病相判别：,生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森病震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、肝豆状核变性性震颤、内科系统疾病(如甲状腺功效亢进、肝性脑病等)引发震颤等。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,13/40,主要与以下疾病相判别：,1帕金森病震颤：,主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕金森病经典表现。除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常，晚期能够伴有联带动作降低，冻结现象等。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,14/40,主要与以下疾病相判别：,2小脑性震颤：,主要为上肢和下肢意向性震颤，常伴有小脑其它体征，如共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小脑症状。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,15/40,主要与以下疾病相判别：,3精神心理性震颤：,多在有一些精神原因如焦虑、担心、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快(8-12 Hz)，但幅度较小，有对应心理学特点，去除促发原因症状即可消失。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,16/40,ET治疗,原发性震颤的诊疗和治疗指南,17/40,一、治疗标准,ET治疗分为药品(口服药品及A型肉毒毒素)和手术治疗。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,18/40,一、治疗标准,其药品治疗标准为：,(1)轻度震颤无需治疗；,(2)轻到中度患者因为工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；,(3)影响日常生活和工作中到重度震颤，需要药品治疗；,(4)药品难治性重症患者可考虑手术治疗；,(5)头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒索注射治疗。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,19/40,一、治疗标准,依据循证医学A、B、C级推荐水平，结合我国实际情况，将治疗ET药品分为一线、二线和三线用药。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,20/40,一、治疗标准,一线药品：普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮；,二线药品：加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮；,三线用药氯氮平、纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。,普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮是治疗ET首选初始用药，当单药治疗无效时可联合应用；A型肉毒毒素多点肌肉注射可能对头部或声音震颤患者有效；手术治疗则适合用于症状严重、药品难治性患者。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,21/40,二、药品治疗,原发性震颤的诊疗和治疗指南,22/40,(一)一线推荐用药,1,普萘洛尔,是非选择性肾上腺素,受体阻滞剂，为经典一线治疗药品。(,非选择性,作用于1和2受体),(1)使用方法：从小剂量开始(10mg/次，天天2次)，逐步加量(5 mg次)至30-60mgd，即可有症状改进，普通不超出90mgd；标准片每日口服3次，控释片天天1次，早晨服药。,(2)疗效：能有效减小50肢体震颤幅度(频率并不降低)，但对轴性震颤(如头部、声音等)疗效欠佳。,(3)不良反应：大多数副作用是对应肾上腺素,受体阻滞作用，常见有脉率降低和血压下降，但60次min以上心率基本都能耐受，用药期间应亲密观察心率和血压改变，如心率60次min可考虑减量，55次min则停药；其它少见副反应包含疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。,(4)不稳定性心功效不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,23/40,(一)一线推荐用药,2,扑米酮,是惯用抗癫痫药品。,(1)使用方法：普通每晚25mg开始，逐步加量25mg次，有效剂量在50-500 mgd，普通250mgd疗效佳且耐受性好。为了降低嗜睡副作用，提议晚上睡前服药。,(2)疗效：对于手部震颤疗效显著，可减小50震颤幅度。,(3)不良反应：在用药早期，急性副作用(包含眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等)发生率相对较高，大部分不良反应几天后会逐步减弱或到达耐受。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,24/40,(一)一线推荐用药,3,阿罗洛尔,含有a及,-受体阻断作用(其作用比大致为1：8)。,(1)使用方法：口服剂量从10mg，天天1次开始，如疗效不充分，可加量至天天2次，10mg次，最高剂量不超出30mgd。,(2)疗效：可降低姿势性震颤和动作性震颤幅度，疗效与普萘洛尔相同。与普萘洛尔相比，阿罗洛尔,-受体阻滞活性是其45倍，且不易经过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。所以对于无法耐受普萘洛尔患者可考虑给予该药治疗。,(3)不良反应：心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间应亲密观察心率和血压改变，如60次min以下或有显著低血压应减量或停药。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,25/40,(二)二线推荐药品,原发性震颤的诊疗和治疗指南,26/40,(二)二线推荐药品,1,加巴喷丁,是,-,氨基丁酸衍生物，属于新型抗癫痈及抗神经痛药品。,(1)使用方法：起始剂量300 mgd，有效剂量为1200-3600 mgd，分3次服用。,(2)疗效：单药治疗可缓解症状，疗效可能与普萘洛尔相同，作为其它药品添加治疗并不能深入改进症状。,(3)不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,27/40,(二)二线推荐药品,2,托吡酯,是新型抗癫痫药品，含有阻滞钠通道、增强,-,氨基丁酸活性作用。,(1)使用方法：起始剂量为25mgd，以25mg周递增速度迟缓加量，分2次口服，常规治疗剂量100-400mgd。,(2)疗效：疗效略逊于前4种药品，但在一定程度上能改进各类震颤。,(3)不良反应：食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功效损害(尤其是语言智商)等。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,28/40,(二)二线推荐药品,3,阿普唑仑,是短效苯二氮,卓,类制剂。,(1)使用方法：起始剂量为0.6mgd，多数天天3次给药，有效治疗剂量为0.6-2.4mgd。(2)疗效：降低25-34震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮老年患者。,(3)不良反应：过分镇静、疲劳、反应迟钝等，长久使用可出现药品依赖性。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,29/40,(二)二线推荐药品,4,阿替洛尔,是选择性,1,受体阻滞剂。,(1)使用方法：50150mgd能够缓解症状。适合用于不能使用,2,及非选择性受体阻滞剂哮喘患者。,(2)疗效：该类选择性,1,受体阻滞剂疗效逊于非选择性受体阻滞剂。,(3)不良反应：头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,30/40,(二)二线推荐药品,5,索他洛尔,是非选择性,受体阻滞剂。,(1)使用方法：80240mgd能够缓解症状。(2)疗效：在肾上腺素能,受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。,6.美托洛尔（,1受体阻滞剂）,原发性震颤的诊疗和治疗指南,31/40,(二)二线推荐药品,7氯硝西泮(clonazepam)是苯二氮,卓,类制剂。,(1)使用方法：起始剂量为0.5 mgd，有效治疗剂量为1-6 mgd。,(2)疗效：能有效减小动作性震颤幅度。,(3)不良反应：头晕、行走不稳、过分镇静等，长久使用可出现药品依赖性。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,32/40,(三)三线推荐药品,原发性震颤的诊疗和治疗指南,33/40,非选择性,受体阻滞剂纳多洛尔120-240 mgd或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mgd或非经典抗精神病药品氯氮平25-75 mgd，对改进肢体震颤可能有效。氯氮平有致粒细胞降低和心律失常副作用，仅在其它药品治疗无效情况下才考虑应用，且使用期间要监测血常规和心电图。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,34/40,相比口服药，A型肉毒毒素在治疗头部、声音震颤方面更具优势，且一样可用于肢体震颤治疗。单剂量40-400 IU可改进头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌多点注射50-100 IU药品可减小上肢震颤幅度，手指无力、肢体僵硬感是最常见副作用；0.6 IU软腭注射可治疗声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等副作用。A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗办法，通常1次注射疗效连续36个月，需重复注射以维持疗效。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,35/40,三、手术治疗,原发性震颤的诊疗和治疗指南,36/40,ET手术治疗方法主要包含立体定向丘脑毁损术和深部丘脑刺激术(DBS)，二者都能很好地改进震颤。双侧丘脑损毁术出现构音障碍和认知功效障碍概率较高，同时会增加术中及术后风险，所以不提议用于临床治疗。而DBS含有低创伤性、可逆性、可调控性特点，是药品难治性重症ET患者首选手术治疗方法；其副反应包含感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，部分经过改变刺激参数能够使之得到纠正。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,37/40,特发性震颤新版临床指南解读,关注特发性震颤非运动症状,特发性震颤治疗分为药品治疗和手术治疗两大类。美国神经病学学会质量标准委员会年在ET治疗指南中指出14，普萘洛尔（propranolol）和扑米酮（primidone）是ET药品治疗一线和基本用药，其中普萘洛尔是经美国食品和药品管理局（FDA）同意惟一用于治疗ET药品。二者对肢体震颤效果很好（A级证据）、疗效相当（B级证据），且在大部分患者中疗效可维持1年以上，1年后视疗效情况可适当增加剂量（C级证据）；普萘洛尔与扑米酮也可同时使用，对肢体震颤疗效好于单药治疗，且不良反应无显著叠加（B级证据）；普萘洛尔对头部震颤可能也有改进作用（B级证据）。,原发性震颤的诊疗和治疗指南,38/40,新版指南明确指出，左乙拉西坦和3，4-二氨基吡啶不应用于治疗ET肢体震颤（B级证据）；临床医师能够不选取氟桂利嗪治疗ET患者肢体震颤症状（C级证据），因为该药可引发静坐不能、运动障碍、肌张力障碍、帕金森病等运动异常,原发性震颤的诊疗和治疗指南,39/40,谢谢,原发性震颤的诊疗和治疗指南,40/40,