吸入性肺炎的诊断及治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,吸入性肺炎诊治,西安交大医学院第二从属医院,孙秀珍,吸入性肺炎的诊断及治疗,1/39,吸入性肺炎概念,吸入性肺炎（,AP,aspiration pneumonitis,）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其它刺激性液体和挥发性碳氢化合物后，引发化学性,AP,。误吸口咽部定植菌可引发感染性,AP,。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。,吸入性肺炎的诊断及治疗,2/39,吸入性,(,化学性,),肺炎,Aspiration Pneumonitis(Mendelsons syndrome),吸入无菌胃肠内容物造成肺脏化学性损伤,吸入性,(,感染性,),肺炎,Aspiration Pneumonia,吸入口咽部定植菌造成肺部,感染,Marik PE.N Engl J Med,344:665-671,吸入性肺炎的诊断及治疗,3/39,吸入性肺炎,(AP),流行病学,15%,到,23%,CAP,是,AP,误吸口咽部定植菌是,AP,最主要发病机制,AP,是,神经疾病,性吞咽困难最常见致死原因,AP,病死率是全部因老年肺炎造成死亡病例,1/3,AP,老年人发病率高,AP,值得引发老龄化社会关注,Marik PE.N Engl J Med,344:665-671,吸入性肺炎的诊断及治疗4/39,意外吸入：,液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、,煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等,被吸入到呼吸道。,误吸：,70,有意识障碍患者和,老,年人在睡眠时发生口咽分泌物,隐性,误吸,45,正常人在睡眠中有可能发生误吸,吸入性肺炎起因,吸入性肺炎的诊断及治疗,5/39,膈肌,气管,主动脉弓,胃,食管,环咽肌,(,上食道括约肌,),下咽括约肌,气管、食道和胃,食团,软腭咽部,软腭,上升,封闭鼻咽通路,声带内收,喉头升高,封闭咽与支气管通路,食管上括约肌舒张,食团被挤入食管,食管蠕动,食物入胃,吸入性肺炎的诊断及治疗,6/39,吞咽困难,咳嗽反射减弱,胃食管反流,口腔定植菌负荷量大,机体防御机制低下,气管插管拔出后,危险原因,吸入性肺炎的诊断及治疗,7/39,危险原因,吞咽困难,10,50,岁以上人主诉吞咽困难,老年人口咽,/,食管功效紊乱,口咽部骨骼肌强度和咀嚼功效下降,舌头对实物团块控制作用减弱,吞咽起始感觉阈值增加,上食管括约肌（,UOS,）压力减弱,吸入性肺炎的诊断及治疗,8/39,危险原因,吞咽困难,引发吞咽困难最常见原因是脑血管意外,意识障碍 假性延髓麻痹,抗胆碱能药品会引发,口干,，是药品性吞咽困难常见原因,抗精神病药品影响中枢神经系统,酪氨酸受体复合物或拮抗左旋多巴作用，降低患者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱,吸入性肺炎的诊断及治疗,9/39,危险原因,咳嗽反射减弱咳嗽反射,随年纪增加而逐步下降,有吸入性肺炎病史老年患者睡眠时咳嗽反射减弱,不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射刺激阈值高于同龄对照组,1.,Wang HD,Nakagawa T,Sekizawa K,et al.,Cough reflex in the night.Chest 1998;114(5):1496-7.,吸入性肺炎的诊断及治疗,10/39,危险原因,口咽定植菌负荷量大,唾液分泌和吞咽运动,对维持口咽正常菌群很主要,（,GNB,5%,）,胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌主要起源,吸入性肺炎的诊断及治疗,11/39,危险原因,口咽定植菌负荷量大,口腔或牙齿疾病，尤其是感染性疾病会增加唾液中含菌量，增加吸入性肺炎危险性。,严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲也会影响口咽细菌定植（,G-,杆菌、金葡菌、真菌）等。,吸入性肺炎的诊断及治疗,12/39,草绿色链球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌,(,包含金葡菌,),微球菌属,奈瑟球菌属,卡他莫拉菌,嗜血杆菌属,乳酸杆菌属,棒状杆菌属,专性,厌氧菌,念珠菌属,蝶窦,咽鼓管口,下鼻甲,扁桃体,会厌软骨,环状软骨,咽鼓管园枕,软腭,/,悬雍垂,Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884,常,见,上,呼,吸,道,定,植,菌,吸入性肺炎的诊断及治疗,13/39,危险原因,机体防御机制下降,伴随年纪增加，外周血淋巴细胞和,CD3,+,T,细胞绝对数降低，造成机体细胞和体液免疫功效下降,老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端病原微生物排除困难,吸入性肺炎的诊断及治疗,14/39,吸入性肺炎发病机制,胃容物吸入后，因为胃酸刺激，产生急性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内分布情况相关。吸入胃酸,pH2.5,时，吸入量,25ml,即能引发严重肺组织损伤。动物试验中证实，吸入,pH1.5,液体,3ml/kg,体重时可致死。吸入液分布范围越广泛，损害越严重。,吸入性肺炎的诊断及治疗,15/39,吸入性肺炎病理改变,支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮急性炎症和支气管周围炎性浸润。,肺泡上皮细胞破坏、变性。,肺泡毛细血管膜破坏，间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐步吸收，并被透明膜所代替。形成,肺纤维化,。,吸入性肺炎的诊断及治疗,16/39,吸入性肺炎临床表现,症状,吸入后 快速发病，临床表现与诱发病因相关，如因为气管,-,食管瘘引发吸入性肺炎，于进食后有痉挛性咳嗽、气急。,神志不清者，吸入时常无显著症状，,1,2,小时后突然发生呼吸困难，快速出现紫绀和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。,吸入性肺炎的诊断及治疗,17/39,吸入性肺炎临床表现,体征,两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。,吸入性肺炎的诊断及治疗,18/39,影像学表现,吸入,1,2,小时出现两肺散在不规则片状边缘含糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。,发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为显著，与心源性急性肺水肿,X,线表现相同，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。,吸入性肺炎的诊断及治疗,19/39,脑血管意外后吸入性肺炎,吸入性肺炎的诊断及治疗,20/39,吸入性肺炎的诊断及治疗,21/39,硬皮病合并肺纤维化,64,岁男性患者,蜂房,食管扩张,吸入性肺炎的诊断及治疗,22/39,外因性类脂质肺炎,Bandla HPet al.Pediatrics 1999;103(2):e19,吸入性肺炎的诊断及治疗,23/39,连续癫痫致吸入性肺炎,吸入性肺炎的诊断及治疗,24/39,吸入性肺炎当前误区,“,不知道吸入性肺炎很常见”,不能判别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎,倾向于认为全部误吸肺部并发症都是感染性,误解必须目睹误吸才能建立诊疗,后,4,条引自,Marik PE.N Engl J Med,344:665-671,吸入性肺炎的诊断及治疗,25/39,疑有吞咽困难临床征象,Marik,PE,et al.CHEST,124:328-336,流涎或食物从口中淌下,吞咽起始延迟,吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳,执行吞咽动作后甲状软骨,/,咽部提升水平降低或不提升,吸入性肺炎的诊断及治疗,26/39,疑有吞咽困难临床征象,一口食物需屡次吞咽,食物或液体从鼻中泄漏,口腔隐藏食物,进食频率迟缓,吞咽疼痛,口腔,/,咽喉感觉减弱,吸入性肺炎的诊断及治疗,27/39,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,病原菌百分比,(%),Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,吸入性肺炎的诊断及治疗,28/39,抗生素对,550,株临床厌氧菌体外敏感性,克林霉素,亚胺培南,莫西沙星,甲硝唑,哌拉西林,/,他唑巴坦,放线菌属,90,100,100,40,100,脆弱拟杆菌,84.6,95.3,96.9,100,93.8,多形拟杆菌,77.5,100,95,100,85,单形拟杆菌,45,95,90,100,85,普通拟杆菌,76.6,100,93.3,100,83.3,梭状芽孢杆菌,85.7,100,100,100,100,梭状芽胞杆菌,78.3,94.8,100,100,89.1,梭形杆菌属,70,100,80,100,90,消化链球菌属,90,100,100,100,100,普雷沃菌属,100,100,100,100,100,Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,48:10121016,吸入性肺炎的诊断及治疗,29/39,抗生素对,350,株临床兼性厌氧菌体外敏感性,环丙沙星,莫西沙星,加替沙星,左旋氧氟沙星,哌拉西林,/,他唑巴坦,屎肠球菌,35,40,30,25,30,粪肠球菌,70,90,80,65,90,枸橼酸杆菌,90,90,90,100,80,产气肠杆菌,90,100,100,100,80,阴沟肠杆菌,100,100,100,100,70,大肠杆菌,100,100,100,100,90,克雷白杆菌,100,100,100,100,90,肺炎克雷伯,100,100,100,100,90,摩根,(,氏,),菌,100,100,90,100,100,奇异变形杆菌,100,100,100,100,90,Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,48:10121016,吸入性肺炎的诊断及治疗,30/39,吸入性,(,化学性,),肺炎治疗,皮质激素,可减轻肺侵润,延长住院时间,易于并发革兰阴性菌感染,不推荐用,上呼吸道吸入物抽吸（支气管镜或气管插管）,吸入性肺炎的诊断及治疗,31/39,马上给予高浓度氧吸入,呼气末正压呼吸治疗,“,急性呼吸窘迫综合征,”,纠正血容,量,不足用,白蛋白,或低分子右旋糖酐等。,防止左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，用利尿剂。,抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因不能降低继发细菌感染发生，且易产生耐药菌株。,吸入性肺炎的诊断及治疗,32/39,误吸预防和治疗,短期鼻饲,口腔清洁,药品治疗,增加咳嗽和吞咽感觉：,ACEI,抑制,P,物质降解,防止镇静剂,大量误吸造成严重呼吸困难,肺叶灌洗,全肺灌洗,吸入性肺炎的诊断及治疗,33/39,吸入性感染性肺炎治疗,严重病例：抗厌氧和需氧菌广谱方案,按小区和院内感染指南治疗,PG,和克林霉素耐厌氧百分比增加,新喹诺酮,(,莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑用,BIPAP,和,CPAP,对神经病变造成上气道塌陷性吸入性肺炎有效,吸入性肺炎的诊断及治疗,34/39,男，,62,岁，农民倒在稻田中。次日起，高热、咳黄痰，三日后入我院。,入院时体温,39,度，,WBC,：,21000/uL,诊疗：吸入性肺炎 治疗：莫西沙星,0.4QD IV,吸入性肺炎的诊断及治疗,35/39,治疗次日体温开始下降，三日后降至正常。,WBC,三日后降至,13000/uL,治疗前 治疗后第,8,天,吸入性肺炎的诊断及治疗,36/39,治疗前 治疗后第,8,天,吸入性肺炎的诊断及治疗,37/39,小结,老年人误吸发生率高,CAP,中吸入占,15%-23%,应判别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎,吸入性感染性肺炎常为混合性感染（,G+,球菌、,G-,杆菌和厌氧菌等）,吸入性感染性肺炎，尤其是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌,吸入性肺炎的诊断及治疗,38/39,谢 谢！,吸入性肺炎的诊断及治疗,39/39,