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糖尿病降糖方案（集锦）
一、口服降糖药：根据药物作用靶点主要分为2大类：
1、作用靶点在胰腺的胰岛细胞，机理是促进人体分泌胰岛素：
（1）磺脲类：目前主流服用缓释片，能长期、平稳降糖，主要控制空腹血糖：
格列齐特（达美康）
格列吡嗪（秦苏）
格列喹酮（瑞易宁）：轻度肾功能不全的可以服用；
格列美脲（亚莫利）：最新一代的磺脲类；
（2）列奈类（非磺脲类）：起效快，作用时间短，须每餐前立即口服，主要控制餐后血糖：
瑞格列奈（诺和龙）：个人认为这种药是目前控制餐后血糖的最强的口服药物；
那格列奈（唐力）：药效比诺和龙差，对餐后血糖轻度升高的可以应用，特别对于餐后血糖在9mmol/L以下的，还要求餐后血糖更加理想、标准的患者，可以选用；
2、作用靶点在胰腺外，机理是提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗：
（1）双胍类：靶点在肝脏、肌肉，主要控制空腹血糖，也能降餐后血糖；
二甲双胍：（缓释片，即泰白；普通片，进口的，即格华止）；
（2）糖苷酶抑制剂：靶点在胃肠道，只能控制餐后血糖；
阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖（倍欣）；
（3）噻唑烷二酮类：靶点在外周组织的PPAR-r受体，起效慢，作用持久，一般不单独应用，多与其他药物合用，起到“放大镜”的作用；
罗格列酮（文迪雅）；吡格列酮（瑞彤）；
此外，还有2种非主流的口服降糖药：
（4）中成药：玉泉颗粒、参芪降糖颗粒；
（5）肠促胰素和DPP4抑制剂：艾塞那肽（百密达）、西格列汀（捷诺维）；
二、人胰岛素：根据其化学结构主要分为2大类：（动物胰岛素目前已被淘汰，市面上基本看不到，这里不做介绍。）
1、重组人胰岛素：结构与正常人分泌的胰岛素一样：
根据起效时间、维持时间分为2类：
（1）短效：必须餐前半小时注射，大约维持时间6-8小时（超过了中国人两餐之间的进餐间隔时间，所以会引起重叠效应，进而引起低血糖的发生）。
比如：甘舒霖R、诺和灵R；
（2）中效：多在睡前注射，持续时间16-18小时，一般都是在夜间睡前注射，且注射后1-3小时最好能测一次血糖，避免高峰低血糖现象。）
比如：甘舒霖N、诺和灵N；
2、人胰岛素类似物：结构与正常人分泌的胰岛素不一样，是经过结构改造的：
（1）短效：必须餐前立即注射或餐后15分钟内注射，大约维持时间3-5小时（比较符合一般人两餐之间的进餐间隔时间，相对少引起重叠效应，进而低血糖的发生也减少。）
比如：诺和锐、优泌乐；
（2）长效：全天任何一个时间注射，基本没有高峰，与进餐时间无关，理论上能维持24小时（但个别人有所差别）：
比如：来得时、诺和平，以及长秀霖（国产的来得时）；
另外，上述两大类胰岛素之中还有一类将短效与中长效胰岛素混合的胰岛素，即预混胰岛素，它的发明主要是为了提高患者的依从性，毕竟相对每天4次皮下注射的强化治疗，可以减少2次的注射，方便了不少：
比如诺和灵30R、诺和灵50R；诺和锐30；优泌乐25/75等等。

以上均为单药的总结，但临床工作中多是联合用药，个人经验总结，联合用药主要有2个基本原则：
第一就是：1+1原则，即至少一种胰内作用的药物 + 一种胰外作用的药物；
比如磺脲类（或诺和龙）+二甲双胍（+拜糖平/+文迪雅）；
第二就是：唯一原则：一般促泌剂有且只能应用一种，要么用磺脲类，要么用列奈类，要么注射胰岛素，三者选择一种。
原则归原则，但具体到每个病人，还是需要个体化治疗。

糖尿病三项及其临床意义：

一、胰岛素抗体检测方法和临床意义

1、胰岛素抗体生化特征与病理生理作用

1983年Banting发现用胰岛素治疗的糖尿病人血清中存在抗胰岛素物质，后证明这种物质是γ球蛋白，命名为胰岛素抗体。胰岛素抗体的产生与胰岛素制剂的免疫原性有关，胰岛素抗体大量生成可导致病人对胰岛素不敏感。

胰岛素抗体主要是IgG，少数受药者可查到IgM、IgD、IgE胰岛素抗体，IgE抗体主要出现在对胰岛素产生过敏反应的病人。

血清中的胰岛素抗体95～99.9%是与胰岛素相结合，少部分游离状态。胰岛素与抗体结合率视血中胰岛素浓度而异。血中包括高亲和力-低结合容量和低亲和力-高结合容量两种抗体。前者亲和常数为：10 9～10 1 0mol/L，结合容量为：10 8mol/L;后者亲和常数为10 6～10 8mol/L，结合容量为10ˉ7mol/L。低亲和力抗体占总结合容量90%以上，故生理意义较大。胰岛素抗体的生理作用为：中和血中胰岛素;延缓胰岛素降解、延长胰岛素兰衰期;释放出与抗体结合的胰岛素;起到胰岛素转运蛋白的作用;抗原-抗体复合可激活补体，长期作用可引起或加重微血管病变。

2、胰岛素抗体的检测方法和注意事项

主要方法有：免疫电泳法、补体结合法、凝结试验法、免疫沉淀法、凝胶过滤法和放射免疫法。因灵敏度高方法简便而以放射免疫法最为常用。结合容量单位通常以U/L或mol/L表示。

定量测定胰岛素抗体必需预先去除样品中的胰岛素。去除胰岛素的方法是：将血清加入HCL，使抗体与胰岛素解离，然后用活性炭吸附胰岛素。去除胰岛素的方法是：将血清加入HCL，使抗体与胰岛素解离，然后用活性炭吸附胰岛素，或用聚乙二醇沉淀抗体，处理后的榈可作抗体稀释试验。

(2)注意事项

为了避免胰岛素对抗体测定的影响，受血应选择在早晨注射胰岛素之前。

3、胰岛素抗体测定的临床意义

(1)胰岛素抗体与糖尿病稳定性的关系

Dixon观察了24例发病为35岁病情稳定糖尿病人，其胰岛素抗体结合容量为0.5～9.0U/L;23例发病年龄为23岁病情不稳定糖尿病人，其胰岛素抗体结合容量<0.5u/L。这表明中度升高的胰岛素抗体对调节血中游离胰岛素水平有利，对稳定病情有益。病情稳定主要依赖于病人本身残余的胰岛功能，胰岛素抗体可帮助维持血中游离胰岛素于较稳定水平，使其不致于过高过低而起到缓冲作用。这对几乎完全丧失β细胞功能者有较大意义。

(2)胰岛素抗体与Ⅰ型糖尿病的自发性缓解期

1型糖尿病人早期经胰岛素治疗一段时间后，β细胞功能有一定程度恢复，病情缓解，此时可少用或停用胰岛素治疗，称为“自发性缓解期”。胰岛素抗体可影响此缓解期的长短。由于抗体能结合和消耗内源性胰岛素，因此有抗体病人复发率明显高于无抗体组，即：病人血胰岛素抗体水平与自发缓解期长短呈负相关。

(3)胰岛素抗体与低血糖

糖尿病患者夜间自发性低血糖可能与胰岛抗体有关。胰岛素抗体可结合血中大量胰岛素，当夜间血酸度增高、血中游离胰岛素下降较快时，胰岛素与抗体解离，释放而引起低血糖综合症。当使用高纯胰岛素使胰岛素抗体减少或消失，低血糖发作亦可减少或停止。

(4)胰岛素抗体与妊娠糖尿病

糖尿病妇女怀孕后，胰岛素抗体水平下降。这是由于母体雌、孕激素升高而抑制抗体生成。有报告指出，母体胰岛素抗体通过胎盘而沉积于胎儿的胰脏，从而导致遗传性糖尿病。妊娠糖尿病者应用纯胰岛素降低胰岛素抗体水平。

(5)胰岛素抗体与糖尿病晚期合并症

胰岛素抗体可能促发或加重糖尿病微血管病变。业已证实胰岛素抗体IgG沉淀于实验动物的肾小球，类似肾小球结节性硬化。临床证实，胰岛抗体水平高的病人、糖尿病肾病及增殖性视网膜病发生较早。

胰岛素抗体与胰岛素抵抗

二、胰岛素

胰岛素由胰岛β细胞分泌，它含有51个氨基酸，分子量为5800。胰岛素与糖、脂肪及蛋白质代谢密切相关。它可促进肝脏和外周组织摄取和利用葡萄糖、或形成肝糖元或脂肪，或进入三羟酸循环氧化产生能量。它可刺激脂肪合成、抑制脂肪分解及酮体生成。它还可以促进蛋白质的合成和抑制蛋白质分解。

【参考值】

空腹血浆胰岛素平均为100.45±62.423pmol/L(放射免疫法)。它的含量与体重有关。不超重成人为96.863±63.858pmol./L;超重成人为108.343±58.835pmol/L;肥胖成人为146.37±134.89pmol/L。(体重标准按上海市糖尿病研究协作组规定。不超重者指：受试者体重/理想体重1.20)。

【临床意义】

糖尿病的分型和诊断：糖尿病分为两大类。I型又称胰岛素依赖型(简称IDDM)。空腹血浆胰岛素极低，口服葡萄糖试验(OGTT)或馒头餐后上升及下降极缓慢，甚至无任何变化。说明其胰岛β细胞功能极差;Ⅱ型又称非胰岛素依赖型(简称NIDDM)。该型包括需胰岛素治疗和不需胰岛素治疗两类。特点为空腹高胰岛素血症;OGTT试餐后，胰岛素释放延迟，高峰后移，但总释放量不低，约12%病人呈低反应或延迟反应，说明Ⅱ型糖尿病与I型有本质区别。推测高反应者的发病原理以胰岛素抗体为主;低反应者以β细胞分泌功能不足为主，兼有胰岛素抗力的的因素。I型及Ⅱ型需胰岛素治疗者，由于长期接受胰岛素注射，其血清胰岛素抗体阳性率分别高达96%和87%。从而干扰了胰岛素放射免疫测定的结果，故这项测定已渐为C肽所代替。

对肝脏病的诊断及预后判断：肝脏是纤维机体血糖水平稳定和胰岛素降解、代谢的重要器官，因此肝病时可出现糖代谢障碍，糖代谢障碍与肝脏损害程度相关，其中以肝硬变患者最显著。血中胰岛素测定对判断肝损害的严重性、合理治疗和估计预后有一定价值，肝硬变患者空腹血中胰岛素水平高于正常2～3倍。口服葡萄糖试验各时相血清胰岛素水平与正常组相比，60,120,180分钟分别为1.3,3.6和8倍。急性病毒性肝炎和慢性肝炎患者虽空腹血胰岛素水平正常，但口服葡萄糖试验各时相的数值亦高于正常组。肝病时糖耐量减低而血浆胰岛素水平却升高这一现象，提示肝细胞损害时，肝对门静脉中胰岛素的摄取减少。对这类患者的治疗应尽量避免那些能加重糖代谢紊乱和β细胞负担的措施。

三、清C肽测定

胰岛β细胞分泌胰岛素入血后，很快在肝、肾等组织内被胰岛素酶灭活，迅速消炎，其半寿期仅4.8分钟。C-肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类，不被肝脏酶灭能，其关寿期为10～11分钟，故其血中浓度可更好地反映胰岛β细胞储备功能。C-肽测定还有不受外来胰岛素影响的优点。

【参考值】

放射免疫测定：正常成人　0.4±00.20nmol/L。

【病理学变异】

升高：轻型糖尿病患者，空腹血糖升高不多，C肽大多高于正常。胰岛素瘤患者，如血中存在胰岛素抗体，血清C肽大都增高。胰腺肿瘤患者行胰腺全切除后，如血清C肽仍可测出，提示手术未能全部切除胰腺组织。如果手术后一度阴性。后又成为阳性，提示肿瘤复发或转移。

降低：重型糖尿病患者，空腹血糖>200mg/dl，血清C肽降低，酮症酸中毒时，血清C肽水平极低。

C肽测定在低血糖综合征的诊断价值：一般采用测定血浆胰岛素来鉴别低血糖综合征。对于已用胰岛素治疗的糖尿病，有时必须作C肽测定来判断病人的内生胰岛素水平。糖尿病人伴胰岛素瘤者需与糖尿病人伴肝、肾功能衰竭所致低血糖相区别。在使用外源性胰岛素过量或忘记进食所致低血糖，C肽恒降低。因外源性胰岛素抑制β细胞的分泌。

C肽在肝病时的意义：在肝硬化时，血浆胰岛素有升高趋势，此由于肝脏摄取和降解胰岛素减少，但空腹血糖正常。C肽正常，因肝脏不摄取C肽，故外周血C肽/胰岛素比值降低，试餐后也有类似现象。

C肽在胰岛移植和胰腺移植的应用：胰岛移植或胰腺同种异体移植是治疗I型糖尿病的一种新方法。其β细胞能否分泌胰岛素，可定期用C肽测定加以观察。

对胰岛素瘤的诊断：胰岛素瘤为胰岛β细胞肿瘤，瘤体中含胰岛素的量相当于同体积正常胰腺的4～40倍，分泌量为2～6倍，其它有关实验数据如下：

发作时，血精可低至30mg%～35mg%;发作期间，空腹血糖不低于60mg%。

OGTT第2小时，血糖再次下降，并持续3～4小时。

甲磺丁脲试验：静脉注入甲糖宁1克，2分钟后血糖即开始下降，30～45分钟达最低水平(25mg%以下)，90～180分钟常不超过40mg%。

亮氨酸试验：静脉注入亮氨酸后，如血中胰岛素水平明显升高，即有确诊意义。

对甲状腺功能亢进的诊断：甲亢初期，患者的β细胞功能尚属正常，但由于甲状腺素可使代谢亢进和胰岛素降解加速，患者空腹胰岛素水平高于正常;服葡萄糖后，胰岛素释放明显高于正常人;但糖耐量试验与正常人相似。长期严重甲亢可导致胰岛β细胞功能衰竭，发展为糖尿病。

肢端肥大症患者，血中胰岛素增加。

Cushing坻综合征、自发性或类固醇诱导性患者血中胰岛素增加。

营养不良性肌强直患者，血中胰岛素增加。