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糖尿病知识（五）

西区医院 刘运河

目 录
1、何为糖尿病治疗的“五架马车”？
2、口服降糖药的分类
3、二甲双胍治疗效果
4、二甲双胍的不良反应
5、二甲双胍的作用机制
6、65岁以上老人该如何服用盐酸二甲双胍?
7、磺脲类药物主要有哪些不良反应？
8、哪些人不宜服用磺脲类药物？
9、磺脲类药物在人体内如何发挥降糖作用？服用磺脲类药物应注意那些问题？
10、口服降糖药有讲究
11、胰岛素治疗的适应症
12、胰岛素的种类
13、胰岛素适应于2型糖尿病吗？
14、胰岛素的储存
15、胰岛素治疗中存在哪些误区？
16、胰岛素会不会越打越胖
17、胰岛素泵治疗
18、糖尿病治疗过程中常见的错误

1、何为糖尿病治疗的“五架马车”？
1996年国际糖尿病联盟（IDF）召开大会，确定了当今公认的糖尿病的五大治疗原则，又称为糖尿病治疗的“五架马车”，他们是：
⑴ 糖尿病教育：学习糖尿病的知识，了解危害，掌握方法。
⑵ 病情监测：主要是自我血糖监测。
⑶ 饮食治疗。
⑷ 运动治疗。
⑸ 药物治疗：包括口服西药治疗和胰岛素治疗。

2、口服降糖药的分类
⑴ 促胰岛素分泌类
磺脲类：
第一代磺脲类
甲磺丁脲 ( tolbutamide )
氯磺丙脲 ( chlorpropamide )
第二代磺脲类
格列苯脲 ( glibenclamide )（优降糖）
格列奇特 ( gliclazide ) （达美康）
格列吡嗪 ( glipizide ) （美吡达、瑞易宁）
格列喹酮 ( gliquidone )（糖适平）
第三代磺脲类
格列美脲 ( glimepiride)
非磺脲类：
瑞格列奈（repaglinide）（诺和龙）
那格列奈（nateglinide）
⑵ 双胍类： 二甲双胍、苯乙双胍
⑶ 葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平、倍欣
⑷ 胰岛素增敏剂：
环格列酮 (ciglitazone)
匹格列酮 (pioglitazone)
曲格列酮 (troglitazone)
罗格列酮 (rosiglitazone)

3、二甲双胍治疗效果
⑴ 减轻空腹及餐后高血糖；
⑵ 降低糖化血红蛋白(1－2%)；
⑶ 与磺脲类效果相近；
⑷ 降低极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯；
⑸ 稍降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、升高HDL胆固醇；
⑹ 不增加体重，可伴体重轻度降低，可能与其轻微降低食欲作用有关。

4、二甲双胍的不良反应
⑴ 胃肠道反应；
⑵ 使血乳酸水平升高，严重者乳酸性酸中毒。

5、二甲双胍的作用机制
⑴ 提高靶细胞对胰岛素的敏感性；
⑵ 抑制肝糖异生；
⑶ 抑制纤维溶激活物抑制物的活性，增加纤溶作用；
⑷ 不增加胰岛素的分泌；
⑸ 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；
⑹ 单独应用不引起低血糖。

6、65岁以上老人该如何服用盐酸二甲双胍?
问题：盐酸二甲双胍药品说明书中指出,65岁以上老年患者慎用,并需定期检查肾功能。我今年75岁,现每天服达美康2片、二甲双胍6片,已经服用10年,血糖控制良好,尚未出现不良反应。请问我现在该如何服用二甲双胍?
回答：二甲双胍是临床上常用的口服治疗糖尿病药物之一。一般来说,该药是比较安全的。在临床上,医生经常给高龄患者用此类药物,未曾发生严重不良反应。药品说明书中之所以强调65岁以上老年患者慎用,主要是出于安全考虑。由于老年糖尿病患者合并心脏病、肝病或肾脏疾病的几率相对较高,如果伴随有这些器官的功能严重衰退,服用该药特别是剂量较大时就容易发生乳酸酸中毒而威胁到生命。鉴于您十余年来一直服用二甲双胍,血糖控制良好,也未发生不良反应,假如您的心、肝、肾功能正常的话,可以继续现行治疗方案。当然,为了安全起见,建议您最好去当地医院咨询一下内分泌科医生,让其对您的病情及健康状况做一次全面评估,以决定是否调整用药方案。

7、磺脲类药物主要有哪些不良反应？
⑴ 胃肠道反应：磺脲类药物常见的胃肠道不良反应有腹部不适、厌食、恶心、上腹部烧灼感等，药物减量后可自行消退。
⑵ 低血糖反应：低血糖是磺脲类药物常见的不良反应之一，由于降糖作用明显，所以容易发生低血糖反应，甚至出现低血糖昏迷，肝肾功能不良，老年人更容易发生。
⑶ 皮肤反应：如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等，减少药量后可逐渐消退，若持续不退者，应停止使用。

8、哪些人不宜服用磺脲类药物？
⑴ 1型糖尿病或继发性胰源性糖尿病患者；
⑵ 妊娠糖尿病或糖尿病妊娠，以及哺乳期的女性患者；
⑶ 需要大手术的患者；
⑷ 合并严重感染或外伤的患者；
⑸ 对磺脲类药物或类似化合物（如磺胺类药物）过敏的患者；
⑹ 合并有严重肝肾和肾脏功能不全的患者；
⑺ 合并有胆汁淤积症、白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血等疾病的患者。

9、磺脲类药物在人体内如何发挥降糖作用服用磺脲类药物应注意那些问题？
在我国，磺脲类药物是治疗2型糖尿病的主力军。磺脲类药物的作用机制主要是促使胰腺B细胞ATP敏感的钾离子（KATP）通道关闭。以刺激胰腺B细胞释放胰岛素。磺脲类药物以及葡萄糖均通过此机制发挥作用，因此，磺脲类药物的治疗作用要依赖于病人残存的胰岛功能。
在磺脲类药物的使用中需注意：
⑴ 为了达到最佳作用，磺脲类药物适宜在饭前半小时服用；
⑵ 磺脲类药物主要的不良反应是低血糖。所以建议糖尿病患者日常身边常备几块糖或饼干，以备不时之需；
⑶ 在下列情况不宜使用：1型糖尿病、妊娠期及哺乳期、肝肾功能不全、严重感染、创伤、应激。

10、口服降糖药有讲究
目前口服降糖药一般分为5类，即磺脲类、快速促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂及ａ－糖苷酶抑制剂。前两类都是促进胰岛素分泌的，所以原则上应该在饭前约半小时服。不过快速促胰岛素分泌剂因为作用快，应在饭前15分钟内服，如瑞格列奈及那格列奈，诺和龙及孚来迪等。最后一类ａ－糖苷酶抑制剂是为了减少肠道消化吸收葡萄糖，所以原则上应在开始吃饭时服药。如提前为饭前半小时或饭后服都会减少药物的疗效，如拜唐苹及倍欣就是如此。双胍类因为会刺激胃黏膜，引起胃肠道反应，所以原则上不应在空腹进服，而应在每餐的中间或餐后服，就可以减少副作用。
片剂不同服法不同。口服片剂的剂型有许多种，有一般片或丸剂、薄膜片、缓释片、控释片及肠溶片等。缓释片指片上有一层特殊的膜，可使片中药剂溶解释出缓慢，而不是像一般片剂进入胃即崩解。控释片则更复杂，坚硬的片膜上有许多微孔，可允许液体进入使片内的填充剂膨胀，逐渐把药物推向片外进入人体。如磺脲类中的瑞易宁。这些片剂因作用缓慢均匀，故应早晨一次服，即使增加到每日2－3片也是早晨一次服。肠溶片则指片膜或胶囊不能在酸性胃液中溶解，仅在进入肠腔后溶解，这样可减少对胃的刺激。如二甲双胍肠溶片就不一定要餐后服。
常用降糖药的主要服法：
① ａ－糖苷酶抑制剂如拜唐苹或倍欣应在开始用餐时服；
② 快速促胰岛素分泌剂，如诺和龙及孚来迪，应在餐前15分钟内或开始进餐时服；
③ 胰岛素增敏剂，格列酮类如文迪雅、艾汀、安可妥等，一般在早晨一次服，也可分早晚二次服，餐前、后影响不大；
④ 双胍类，如二甲双胍、格华止等，一般在餐后或用餐中间时服用；
⑤ 磺脲类控释片，如瑞易宁，应在早晨餐前一次服，不可嚼碎服；
⑥ 磺脲类短效者，如Ｄ860，应一日三次，餐前半小时服；
⑦ 磺脲类中效者，如格列齐特、达美康、美吡达、优达灵、糖适平等，根据剂量不同，可以早餐前半小时一次服，也可以一日二、三次餐前服；
⑧ 磺脲类长效者，如优降糖及含优降糖的中西药结合药，如消渴丸，可以早餐前一次服，也可早、中餐前分二次服，尽量晚餐前不服；
⑨ 磺脲类第三代，如格列美脲、亚莫利，一般为早餐前一次服。

11、胰岛素治疗的适应症
① 1型糖尿病；
② 血糖控制不佳或使用胰岛素的2型糖尿病；
③ 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病；
④ 出现严重急性并发症时，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等；
⑤ 糖尿病合并严重感染时；
⑥ 糖尿病患者因其他疾病需行中、大型手术时；
⑦ 糖尿病出现严重的慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。

12、胰岛素的种类
胰岛素的种类非常繁多，常见的分类方法主要有：
⑴ 根据作用时间分类：
① 短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20-30分钟，作用高峰为2-4小时，持续时间 5-8小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液；进口有诺和灵R和优泌林R。
② 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4小时，作用高峰 6-10小时，持续时间约12-14小时。进口的诺和灵N和优泌林N属此类；目前国内制剂中有此类。
③ 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3-4小时，作用高峰 14-20小时，持续时间约24-36小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中有此类。
④ 预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。
⑵ 根据来源分类：
① 牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担。
② 猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。
③ 人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。
⑶ 根据胰岛素浓度分类：
① U-40：40单位/毫升；
② U-50：50单位/毫升；
③ U-100：100单位/毫升，常专用于胰岛素笔。

13、胰岛素适应于2型糖尿病吗？
近年来，随着糖尿病研究的深入，人们对胰岛素的态度日趋积极，胰岛素的适用范围也得到扩展。胰岛素不仅用于治疗l型糖尿病，而且也用于2型糖尿病的治疗。凡是通过饮食治疗、口服药物治疗不能将血糖控制在理想范围之内的糖尿病患者，都可以考虑使用胰岛素治疗。
为什么有些2型糖尿病患者也使用胰岛素呢?这是由于2型糖尿病患者存在着胰岛细胞衰竭的现象，即患者分泌胰岛素的能力逐渐下降。近年来的研究发现2糖尿病患者即使能够通过饮食、运动和药物将血糖控制在理想的范围之内，也不能完全避免胰岛细胞的衰竭。因此，随着患病时间的延长，口服药物的疗效会逐渐减弱，很多患者最终需要从外界补充胰岛素。2型糖尿病患者在发病初期的胰脏功能大约相当于正常人的50%左右，随着患病时间的延长，胰脏功能也在逐步衰竭。接受治疗者的胰脏功能虽然较不治疗者有所提高，但是仍然处于不断减退的过程之中。
此外，2型糖尿病患者在某些特殊情况下不适合使用口服药物，这时也需要先暂时使用一段时间的胰岛素，等到特殊情况消除后再恢复使用口服药物治疗或继续胰岛素治疗。这些特殊情况包括以下几种：
① 病情较重，空腹血糖超过13.9mmol／L表明体内胰岛素缺乏比较严重，需要暂时补充胰岛素。随着血糖的下降，胰脏分泌胰岛素的功能可能会逐渐恢复，这样患者就可以逐渐减少并最终停止使用胰岛素，改为口服药物治疗。
② 出现各种糖尿病的急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒等，这些情况的出现意味着体内胰岛素缺乏非常严重，引起了致命性的代谢紊乱，必须迅速补充胰岛素。 当并发症消除后，很多患者仍然能恢复使用口服药物治疗。
③ 患有其他特殊的疾病，如手术前后、外伤、感染等，也需要暂时使用胰岛素。
④ 口服药物无效、对口服药物过敏的病人也不能使口服药物，需要使用胰岛素。
⑤ 出现明显慢性并发症的2型糖尿病患者也需要使用胰岛素，包括糖尿病足病、晚期糖尿病肾病、严重的心血管并发症等。
至于认为胰岛素增加心血管并发症的传统看法已经被近年来许多科学的临床研究所否定。目前认为，与其他药物相比，使用胰岛素的2型糖尿病患者并没有出现心血管并发症增加的现象。
总之，近年来胰岛素已经成为人类治疗糖尿病的有力武器，它的地位较以往更加重要。糖尿病患者应当对这种重要的药物有所了解。

14、胰岛素的储存
没启封的胰岛素最好在2℃～8℃条件下冷藏保存，正在使用的胰岛素可在室温下保存。胰岛素不能冰冻、曝晒及长时间震荡。每次注射前应检查胰岛素液的外观，正常情况下，速效和短效胰岛素外观清亮，一旦混浊或颜色变黄就不得使用了；其他规格的胰岛素呈均匀的雾状，出现团块状沉淀物则不能使用。

15、胰岛素治疗中存在哪些误区？
我国2型糖尿病患者使用胰岛素治疗者比西方少得多。在需要应用胰岛素时很多患者表示坚决不用，主要是患者对胰岛素治疗有误解。
误解一： 害怕变成胰岛素依赖
胰岛素是人体正常所需的降糖激素，正常人体胰岛中的B细胞可以合成、储存、分泌胰岛素,可储存约200单位胰岛素,正常人每天分泌约40单位。如果你的胰岛功能正常，是不会依赖外源性胰岛素的。
误解二：注射胰岛素会变成1型糖尿病
1型糖尿病与2型糖尿病从病因与病理是两种类型。无论是什么类型的糖尿病，只要体内缺乏胰岛素，都需要及时从外界得到补充。所以说，是否需要使用胰岛素与糖尿病的类型无关，关键是看体内是否缺乏胰岛素。
误解三: 打了胰岛素就撤不下来了
胰岛素不是麻醉药，不会上瘾。有的患者打胰岛素后需要长期用胰岛素治疗, 主要由于他们存在需要应用胰岛素的原因,不得不长期坚持打胰岛素。有的患者打胰岛素是为更好地控制血糖,糖尿病发展到血中胰岛素水平绝对不足，胰岛功能衰竭阶段，就必须应用胰岛素治疗，而不是对胰岛素成隐。相反，部分高血糖患者尽早应用胰岛素治疗，快速控制血糖，解除高血糖对胰岛的毒症，胰岛的功能可以有一定的恢复，部分患者可以停掉胰岛素。

16、胰岛素会不会越打越胖
有人打了胰岛素以后体重会增加，于是有的患者说打了胰岛素，不吃也要胖，好象打胰岛素变胖是不可避免的。实际长胖必然是食入的量比消耗的量多导致的。在这个过程中，胰岛素的作用是使营养物质利用更充分，而浪费减少。为了避免打胰岛素以后体重增加，应该掌握以下一些原则：
⑴ 掌握适应症，合理的调整胰岛素用量。
⑵ 严格的控制饮食，增加体力活动量。
⑶ 加用双胍类、糖苷酶抑制剂类或者噻唑二酮类降糖药，以降低食欲，减少胰岛素的用量。

17、胰岛素泵治疗
胰岛素泵治疗（CSII）即持续皮下胰岛素输注continuous subcutaneous insulin infusion,CSII ，简称胰岛素泵，此概念最早出现与1960年，它是由Arnold Kadish博士发明的一个装置。胰岛素泵又称体外“人工胰腺”，是一种由微电脑控制的精密医疗仪器。它通过一条很细的软管与皮下注射针相连，将胰岛素输注到你的皮下，并模拟正常生理状态下胰岛素的分泌模式24小时连续输注，就像你在得糖尿病前你的胰腺能做到的一样。

18、糖尿病治疗过程中常见的错误
① 不控制饮食，不适当运动以改善胰岛素抵抗，只依赖药物治疗，加速胰岛功能衰竭；
② 过度控制饮食，导致营养不良；
③ 饮食不能定时定量，导致血糖时高时低，波动太大；
④ 用降糖药后，不能及时进餐，导致低血糖发生；
⑤ 只服药物治疗，不进行血糖监测经常调整降糖药物，以致发生严重的低血糖反应，或长期血糖控制不满意发生慢性并发症；
⑥ 迷信中药有降糖作用，无副作用，其实大错而特错，目前没有一种中药有可靠的降糖作用而应用于临床。目前大多数应用中药治疗的糖尿病专科均采用中药加口服降糖的西药来降血糖，甚至是加用已被淘汰的D860，且勿上当！
⑦ 蜂胶为保健食品，不是降糖药物，无降糖作用，不能替代降糖药，亦不能预防并发症的发生。此种东西可用可不用，最好不用，不要上厂家广告宣传的当，厂家追求的是经济利益，会夸大其作用，有一定的煽动性。
⑧ 认为中药有保护肾脏的作用，长期服用六味地黄丸等中药，目前研究发现，有肾毒性的中药有200余种，有的毒性非常大。糖尿病患者防止糖尿病肾病的要点：血糖、血压要达标，减少肾毒性药物的应用，应用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如缬沙坦等。
⑨ 糖尿病为终身性疾病，目前没有彻底治愈的方法，不可轻信不法广告的宣传，“XX药物可以治愈糖尿病”、“XX医生可以治愈糖尿病”，这些纯属谎言和欺骗，钱财受损是小事，延误病情悔之晚亦！
⑩ 南瓜治疗糖尿病，天大的谎言，蒙蔽了糖尿病患者几十年。多数服用南瓜的糖尿病患者，血糖控制都不满意。