第二十三章 大肠、肛管疾病病人的护理.doc

二十三章 大肠、肛管疾病病人的护理
〔目的要求〕
（一）掌握结直肠癌病人的护理
（二）熟悉直肠肛管疾病（痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿）病人的临床表现
（三）了解直肠肛管疾病的病因、诊治要点

【病例一】某男，49岁，无痛性便后出鲜血1年，多为大便或便纸上带血继而滴血，数日后常可自行停止。便秘粪便干硬饮酒及食刺激性食物时更易出血。排便时有柔软暗紫色块状物突出肛门，便后可自行回复。肛门镜检见肛缘上有暗紫色团块，查体无其他异常。
【病例二】女性，52岁，大便次数增加、带血5个月。5月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹可扪及4×6cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(++), 血常规：WBC4.6×109/ L,Hb86g/L,入院后查血CEA47µg/L。
第一节 结肠、直肠、肛管的解剖及生理

一、结肠、直肠与肛管解剖和生理功能
（一）结肠
1．结肠的解剖 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平均150cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。回盲瓣可放置大肠内容物反流入小肠，并阻止食物残渣过快地进入大肠，保证食物在小肠内的充分消化吸收。血液的供应和回流：右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应，左半结肠由肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和数支结肠中动脉供应。结肠的静脉与动脉相伴行，分别经肠系膜上、下静脉汇入肛门静脉。结肠的淋巴回流分为四组：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结，分别汇入位于肠系膜上、下动脉周围的中央淋巴结后，在引流至腹主动脉周围的腹腔淋巴结。神经支配：结肠接受交感和副交感神经双重支配，右半结肠的神经支配来自迷走神经，左半结肠则由盆腔神经支配。交感神经分别来自肠系膜上、下神经丛。
2．结肠的生理 结肠的主要生理功能是吸收水分级部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转场所。吸收部位主要是结肠上段。结肠腔内的大量细菌能分解和发酵食物残渣和膳食纤维，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B和产生短链脂肪酸等。
（二） 直肠
1．直肠肛管的解剖（图23-1）
（1）直肠：位于盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，形成90°的弯曲，全长约12~15cm。直肠上端管径与结肠相似，下部则扩大形成直肠壶腹，是粪便排出前暂存的部位。直肠以腹膜房者为界，分为上、下两段。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，为腹膜最低位；下段直肠完全位于腹膜外。直肠肌层分为外层纵肌和内层环肌两层。环肌层在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌，可协助排便，但无括约肛门的功能。直肠壶腹部内面有直肠粘膜和环形肌构成的上、中、下三个横形皱襞，称直肠瓣，有阻止粪便排出的作用。
直肠下端由于与口径较小的肛管相接，在括约肌收缩状态下，其粘膜出现8~10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。相邻两个肛柱基地之间有半月形皱襞相连，称为肛瓣。每一肛瓣与其相邻两肛柱之间的直肠粘膜形成开口向上的袋装小窝，称为肛窦，肛腺开口与其底部，肛窦易因粪屑积堵而发生感染。在直肠与肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线，称齿状线；位于齿状线上、下的组织结构、血管、神经及淋巴来源各异，表现的症状及体征也不同（表23-1）。
表23-1 肛管齿状线上、下部的比较

齿状线以上
齿状线以下
覆盖上皮
单层立方上皮
复层扁平上皮
动脉来源
直肠上下动脉及骶正中动脉
肛管动脉
静脉回流
直肠上静脉肠系膜下静脉脾静脉肝门静脉
直肠下静脉及肛管静脉阴部内静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉
淋巴回流
向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结
向下：会阴及大腿皮下腹股沟淋巴结髂外淋巴结
神经支配
自主神经，无痛觉
阴部内神经，痛觉敏感

（2）肛管：肛管上起齿状线，下止于肛缘，长约3~4cm。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。肛管内括约肌属不随意肌，为直肠下端延伸增厚的环肌。肛管外括约肌属随意肌。肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维共同组成肛管直肠环，发挥肛管括约肌功能，若手术中不慎完全切断，可致大便失禁。
2．直肠肛管的生理 直肠的生理功能除了排便，还可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物。肛管的功能主要是排便，非排便时，肛管关闭，粪便储存在乙状结肠内，直肠内基本无粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，若全部切除直肠，即便保留括约肌，仍可出现大便失禁。
（三）直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有数个充满脂肪结缔组织的间隙，包括：
1．骨盆直肠间隙：位于肛提肌以上、盆腔腹膜以下，直肠两侧左右各一。
2．直肠有间隙：位于肛提肌以上，直肠与骶骨之间。
3．坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）：位于肛提肌以下、坐骨肛管横隔之上的肛管两侧，彼此于肛管后相通。
4．肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间，两侧也于肛管后相通。这些间隙容易发生感染，形成脓肿。

第二节 直肠肛管良性疾病病人的护理

一、直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess）
直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿溃破或切开后常形成肛瘘。脓肿是直肠肛管周围炎症急性期的表现，而肛瘘则为慢性期的表现。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。
（一）病因与发病机制
绝大多数直肠肛管周围脓肿源于肛腺感染，少数可继发于外伤、肛裂或痔疮药物注射治疗等。由于肛窦呈袋状向上开口，排便时可被较硬的粪便擦伤或者嵌入、发生感染而累及肛窦底部的肛腺。肛腺形成脓肿后可蔓延至直肠肛管周围间隙，从而形成不同部位的脓肿（图23-3）。若未能及时有效处理，还可穿破间隙而扩散或形成肛瘘。

（二）临床表现
1.肛门周围脓肿 以肛门周围皮下脓肿最为常见，位置多表浅，以局部症状为主，全身症状少见。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。疼痛为肛周持续性跳痛，可因排便、局部受压、摩擦或咳嗽而加剧；病人因疼痛而坐立不安、行动不便。早期局部红肿、发硬，压痛明显，脓肿形成时有波动感，若自行溃破，则有脓液排出。
2.坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿，较多见。因该间隙较大，形成的脓肿较大且深，全身感染症状重。早期即出现寒战高热、乏力、纳差、恶心等全身中毒症状。病变局部有持续性胀痛逐渐发展为明显跳痛。有些病人可出现排尿困难、里急后重。初期局部无明显体征，随病情的发展可出现患处红肿及深压痛。较大脓肿可穿出皮肤，形成肛瘘。
3.骨盆直肠间隙脓肿 又称骨盆直肠窝脓肿，较少见。因其位置深、空隙大，全身感染症状严重而无典型的局部表现。早期就可出现持续高热、恶心、头痛等。局部症状为会阴和直肠坠胀感，排便不尽感，有时伴排尿困难。肛门周围多无异常表现。
（三）实验室及特殊检查
1.直肠指检 对直肠肛管周围脓肿有重要意义。病变位置表浅时可触及压痛性肿块，甚至有波动感；深部脓肿则可有患侧深压痛，有时可摸到局部隆起。
2.血常规检查 有全身感染症状者可见白细胞计数和中性粒细胞比例升高，甚至出现核左移及中毒颗粒。
3.B超 有助于深部脓肿的诊断。
4.诊断性穿刺 局部穿刺抽出脓液则可确诊。
（四） 诊断要点

肛周皮肤红肿、发硬、压痛
早期出现高热、恶心、乏力

肛门周围脓肿
坐骨肛管间隙脓肿
骨盆直肠间隙脓肿

会阴和直肠坠胀、里急后重

全身中毒症状少见

白细胞、中性粒细胞上升

有波动感、或脓液排出

局部穿刺抽出脓液、B超定位

（五）治疗要点 脓肿未形成时可应用抗菌药治疗，控制感染；温水坐浴；局部理疗；为缓解病人排便时疼痛，可口服缓泻剂或液体石蜡以促进排便。脓肿形成后应及早手术切开引流。
（六）护理诊断/问题
1.疼痛 与肛周脓肿及手术有关
2.便秘 与疼痛惧怕排便有关
3.体温升高 与全身感染有关
4.潜在并发症：肛门狭窄、肛瘘 与炎症粘连或扩散有关
（七）护理措施
1.有效缓解疼痛
（1）体位：指导病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛。
（2）热水坐浴：用1∶5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为43~4（六）℃，每日2~3次，每次20~30min。
2.保持大便通畅
（1）饮食：嘱病人多饮水，摄入香蕉、绿叶蔬菜、蜂蜜等有助排便的食物，鼓励病人排便。
（2）予以缓泻剂：遵医嘱给予麻仁丸或液体石蜡等口服。
3.控制感染
（1）应用抗菌药：遵医嘱全身应用抗革兰阳性菌药，或根据药敏试验结果选择用药控制感染。
（2）脓肿切开引流护理：对脓肿切开引流者，应密切观察引流液的色、量、性状并记录。定时冲洗脓腔，保持引流通畅。当引流量小于50ml/d、脓液变稀薄时，可考虑拔管。
4.控制体温过高 嘱病人多饮水，给以降温处理。
5.健康指导 保持大便通畅；腹泻时及时应用抗生素控制感染。出现肛门不适、疼痛及时就诊。
二、肛裂（anal fissure）
肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。多见于中青年人，好发于肛管后正中线。
（一）病因和发病机理
与多种因素有关：长期便秘、粪便干结、排便时机械创伤等。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾人带伸缩性较差，肛管与直肠呈角相连，用力排便时后壁承受压力最大，故后正中线易被撕裂。
急性肛裂边缘整齐，底浅、呈红色有弹性。慢性肛裂应反复发作、感染，底深边缘不整齐；基地及边缘纤维化，质硬，肉芽呈灰白色。裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头，下端肛门缘皮肤炎性反应、水肿，形成袋状皮垂突出于肛门外，形似外痔，称“前哨痔”（图23-4）。肛裂、前哨痔、肥大乳头常同时存在，称“肛裂三联症”。
（二）临床表现
典型的临床表现为：疼痛、便秘和出血。
1．疼痛：为主要症状。排便时肛管裂伤或溃疡被撑开、粪块刺激神经末梢，立刻感觉肛管烧灼样或刀割样疼痛，即为排便时疼痛。便后略缓解，数分钟后由于肛门括约肌出现反射性痉挛，再次发生剧痛，可持续半至数小时，称为括约肌挛缩痛，直至括约肌疲劳松弛，疼痛缓解，以上称为肛裂疼痛周期。当再次排便时该周期又再发生。
2．便秘：肛裂形成后病人常常因为惧怕疼痛而不愿排便，故而更加重便秘，粪便更加干结，形成恶性循环。
3．出血：由于排便时粪便擦伤溃疡面或撑开肛管裂口，创面可见出血。
（三）诊断要点
肛裂
肛裂疼痛周期、便秘

粪便、便纸上带有鲜血

肛裂三联症

（四）治疗要点 解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进局部创面愈合。
1．非手术治疗：①保持大便通畅；②坐浴：便后用温水或1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；③扩肛疗法：局麻下，先用食指缓慢、均衡地扩张肛门括约肌，逐渐伸入中指，持续扩张5分钟。
2．手术治疗：适用于非手术治疗无效，经久不愈的陈旧性肛裂。手术方式：①肛裂切除术；②肛门内括约肌切断术，治愈率高，但又导致肛门失禁的可能。
（五）护理诊断/问题
1．疼痛 与排便时肛门扩张和刺激肛门括约肌痉挛有关。
2．便秘 与病人惧怕疼痛有关。
3．潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁、感染。
（六）护理措施
1．非手术治疗病人的护理
（1）保持大便通畅：鼓励病人多饮水，多吃新鲜蔬菜水果、粗纤维食物，养成良好的排便习惯，便秘者服用缓泻剂。
（2）坐浴：每次排便后应坐浴，清洁溃疡面或创面，促进创面愈合，水温40~4（六）℃，每日2~3次，每次20~30min。
（3疼痛护理：遵医嘱适当应用止痛剂，如肌注吗啡、肛纳消炎痛栓等。
2．手术治疗病人的护理
（1）肠道准备：术前3日少渣饮食，术前一日流质，术日前晚灌肠，尽量避免术后3日内排便，有利于切口愈合。
（2）术后并发症的预防和护理：①切口出血：保持大便通畅，防止便秘；注意保暖，预防感冒；避免腹内压增高的因素如咳嗽、用力排便等。一旦出现切口大量渗血，应紧急行压迫止血，并报告医生。②尿潴留：鼓励病人术后尽早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部、听流水声等诱导排尿的措施，表示导尿处理。③排便失禁：多由于术中不慎切断肛管直肠环所致。若仅为肛门括约肌松弛，可于术后3日开始指导病人进行提肛运动；如为完全便失禁，则应做好臀部皮肤的护理，避免褥疮的发生。
3．健康指导 保持大便通畅，鼓励病人有便意时尽量排便。术后为防止肛门狭窄，可于术后5~10天内行扩肛治疗。肛门括约肌松弛者，术后3日后作肛门收缩舒张运动。大便失禁者需二次手术。
三、肛瘘（anal fistula）
肛瘘是肛管或直肠下部与周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。其内口常位于齿状线附近，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个；经久不愈或间歇性反复发作。多见于中青年人。
（一）病因和发病机理
绝大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等；其他如直肠肛管外伤继发感染、恶性肿瘤溃破感染所致。
由于致病菌不断由内口进入，而外口皮肤愈合较快，常致引流不畅发生假性愈合并再形成脓肿；脓肿可从原外口溃破，也可从另处穿出形成新的外口，反复发作，可发展为瘘管迂曲、少数存在分支、有多个瘘口的复杂性肛瘘。
（二）临床表现
1．分类 根据瘘口的数目分：①单纯性肛瘘：只存在单一瘘管；②复杂性瘘管：存在多个瘘管和瘘口。根据瘘管所在地位置分：①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下；②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上（图23-（5）。
2．症状 主要症状是反复自外口溢出少量脓性、血性、粘液性分泌物；分泌物刺激肛周皮肤引起潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。高位肛瘘可有粪便或气体从外口溢出。但外口阻塞或假性愈合时，瘘管中脓液积存，可伴有明显疼痛或形成脓肿，自行溃破或切开引流后症状缓解。
3．体征 肛周皮肤可见单个或多个外口，呈红色乳头状或肉芽组织突起，压之有少量脓液或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较浅，可在皮下触及自外口通向肛管的条索状瘘管。直肠指检时内口处轻压痛，可触及硬结样内口及条索状瘘管。
（三）辅助检查
1．肛门镜检 可以发现内口。自外口注入美蓝溶液，肛门镜下可见蓝色液溢出；观察填入肛管及直肠下端白色纱布条蓝染部位可判断内口位置。
2．X线 经外口注入碘剂造影，可以明确瘘管走向。
（四）诊断要点

肛瘘
外口溢出脓性、血性、粘液性分泌物
肛周皮肤引起潮湿、瘙痒
肛周皮肤可见外口，可触及条索状瘘管
肛门镜检
碘剂造影

（五）治疗要点 肛瘘不能自愈，只有手术切开或切除，术中尽量减少肛门括约肌损伤，以防肛门失禁。手术方式有：肛瘘切开术、肛瘘切除术、挂线疗法（图23-6）
（1） （2） （3） （4）
图23-6 肛瘘挂线疗法

（六）护理诊断/问题
1.疼痛 与炎性感染有关
2.便秘 与肛周疼痛惧怕解便有关
3.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒、湿疹有关
4.潜在并发症:伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等。
常用缓泻剂：液状石蜡、麻仁丸、果导片、潘泻叶、大黄。常用止痛剂：吗啡、消炎痛栓。
（七）护理措施
1.保持到便通畅：①饮食：清淡饮食，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬，多饮水；②养成良好的排便习惯：应向病人解释术后排便的意义，在有便意时应及时排便；可口服缓泻剂，必要时应用止痛剂以缓解疼痛。
2.加强肛周皮肤护理：①保持肛周皮肤清洁、干燥：嘱病人局部皮肤瘙痒时不可瘙抓，避免皮肤损伤和感染；②温水坐浴：术后第二天开始，浴后擦干局部，涂以抗生素软膏；③挂线后护理：嘱病人每5~（七）天至门诊收紧药线，直至药线脱落。脱线后局部可涂生机散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。
3.术后并发症的预防和护理：①肛门狭窄：术后5~10天内可用食指扩肛，每日一次。②肛门松弛、失禁：术后3日起指导病人进行提肛运动。一旦发生肛门失禁应保持肛周皮肤清洁、干燥，局部涂氧化锌软膏保护，勤换内裤。严重失禁者行肛门成形术。
4.健康指导 保持会阴部清洁，经常更换内裤。术后观察排便有无变细、大便失禁，发现及时就诊。
四、痔（haemorrhoids）
痔是肛垫病理性肥大和移位。但传统认为是直肠下端粘膜或肛管皮肤下的曲张静脉团。在肛肠疾病中发生率最高，成年人常见。
（一）病因 与多种因素有关，目前得到认可的学说主要有：
引起腹内压增高的因素有哪些？如严重的便秘和腹泻 剧烈咳嗽和营养不良等、腹水、妊娠、负重等。
1.肛垫下移学说 肛垫是位于肛管粘膜下的组织垫，由平滑肌、弹性组织、结缔组织及静脉丛构成，可协助肛管闭合，调节排便。正常情况下，肛垫在排便时被推挤下移，排便后可自行回缩至原位；若存在反复便秘、妊娠等引起腹内压增高的因素，则肛垫中的纤维间隔逐渐松弛，向远侧移位，并伴有静脉丛充血、扩张、融合，从而形成痔。
2.静脉曲张学说 由于直肠静脉丛无静脉瓣，且其管壁薄、位置表浅，末端直肠粘膜下组织疏松。任何引起腹压增高的因素均可阻滞直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张而形成痔。
（二）病理生理和分类
根据痔所在部位的不同分为内痔、外痔及混合痔（图23-7）。
1.内痔 最多见，位于齿状线以上，是直肠上静脉丛扩张、迂曲所至，表面为直肠粘膜所覆盖。分为四度：Ⅰ度：排便时出血，痔块不脱出肛门；Ⅱ度：常有便血，，排便时痔块脱出，排便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便、久站等使痔块突出，需用手辅助方可还纳；Ⅳ度：痔块脱出不能还纳或还纳后又脱出。
2.外痔 位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩张、迂曲所至，表面为肛管皮肤覆盖。
3.混合痔 位于齿状线上、下，直肠上、下静脉丛相互吻合、扩张、迂曲形成，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅲ度以上时多表现为混合痔。
（三）临床表现
1.便血 无痛性间歇性便血，是内痔后混合痔早期常见症状多因粪块擦破痔块表面粘膜引起。轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少；严重者喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致贫血。
2.痔块脱出 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔可出现痔块脱出。轻者排便时出现，便后自行还纳；严重者需用手辅助还纳或持续脱出于肛门，较大痔块不能还纳时可发生嵌顿。咳嗽、活动等腹压增加时可引起脱出。
3.疼痛 单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓形成、嵌顿、感染时可出现疼痛；外痔血栓形成时，疼痛剧烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。
4.瘙痒 外痔或内痔脱出时常有粘液分泌物溢出，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒或湿疹。
（四）诊断要点
痔
无痛性间歇性便血
痔块脱出
疼痛、肛周皮肤瘙痒或湿疹
内痔
外痔
混合痔
位于齿状线上

位于齿状线下

融合

（五）治疗要点 非手术治疗效果良好，手术治疗只限于非手术治疗失败者。
1.非手术治疗
（1）一般治疗：适用于痔的初期或无症状静止期。主要措施：①改变不良排便习惯，保持大便通畅；②坐浴；③肛管内纳入含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；④血栓性外痔可先局部热敷，再外敷消炎止痛剂；⑤嵌顿性痔初期，清洗后用手轻轻将脱出痔块还纳，阻止再脱出。
（2）注射治疗：适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，效果较好。将硬化剂注射于痔基底部的粘膜下层，产生无菌性炎症反应，组织纤维化使痔块萎缩。
引起尿潴留的因素有哪些？①直肠肛周感染；②骶麻后抑制排尿反射；③切口疼痛；④肛管内敷料填塞过多。
（3）红外线凝固疗法：适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。通过红外线照射，使痔块发生纤维增生，硬化萎缩。
（4）胶圈套扎疗法：适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使其缺血、坏死、脱落而愈合。
2.手术治疗
（1）单纯性痔切除术：主要适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。
（2）痔环形切开术：适用于严重的环形痔。
（3）血栓性外痔剥离术。
（六）护理诊断/问题
1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿有关。
2.便秘 与不良饮食、排便习惯有关
3.潜在并发症 尿潴留、贫血、肛门狭窄等。
（七）护理措施
1.非手术病人的护理
（1）饮食 增加饮水，清淡饮食，多进新鲜果蔬。忌辛辣食物、饮酒。
常用缓泻剂：液状石蜡、麻仁丸、果导片、潘泻叶、大黄。常用止痛剂：吗啡、消炎痛栓。
（2）缓解疼痛 对有剧烈疼痛者，给予止痛剂处理，肛门部冷敷。
（3）坐浴 同“肛裂”。
（4）痔块脱出 应用温水洗净，涂润滑剂后用手轻轻减轻其纳入肛管。
2.手术病人的护理
（1）术前准备 术前1日半流质，可给予缓泻剂，必要时清洁灌肠。
（2）术后护理 ①一般护理：保持局部清洁，术后2~3天服阿片酊减少肠蠕动，尽量不排大便。每次大便后应清洗后坐浴，再换药。②并发症的观察和护理：发生急性尿潴留时，先诱导排尿，必要时行导尿。肛门狭窄者，术后5~（七）天内行扩肛。
3.健康指导 ①养成良好的排便习惯；②保持肛门的清洁，避免在肛周使用肥皂或用毛巾用力擦；③多饮水，多进新鲜果蔬，忌辛辣食物、饮酒；④避免长时间久站或久坐；⑤防止便秘；⑥鼓励病人进行肛门括约肌舒缩运动，防止肛门括约肌松弛。

五、直肠息肉（polyps of rectum）
直肠息肉是指直肠内壁的隆起性病变。外形可以有蒂或无蒂，数量可以单个或多个，病理上有良性肿瘤如息肉状腺瘤，有的是炎性增生的息肉；少数病人息肉状腺瘤布满直肠和结肠，与遗传因素有关，称家族性息肉病。直肠息肉有恶变可能，尤其是息肉病极易癌变。
（一）临床表现 主要症状为无痛性少量便血，常表现为在排便终末时粪便粘有鲜血。如息肉的蒂较长，排便时可见息肉脱出肛门。低位直肠息肉时直肠指检可触及光滑、质软、有弹性的肿块。高位直肠息肉或息肉病可作钡灌肠造影或内镜检查。必要时作活检，以明确病理性质。
（二）治疗要点 低位带蒂的息肉，在直肠指检时用手法摘除，或在肛门镜下结扎切除。对高位或基底较宽的息肉，应在内镜下作电灼切除。摘除标本送病检。对已有恶变的息肉，须按癌症根治性手术治疗。多家族性息肉病应根据病变范围等考虑不手术方式

第二节 结直肠癌病人的护理
大肠癌包括结肠癌carcinoma of colon）及直肠癌（carcinoma of rectum），是常见的消化道恶性肿瘤之一。
预防大肠癌的方法：⑴合理安排饮食：多吃水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物、少食入高脂肪、高蛋白的食物。
⑵积极治疗已患的大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等。
⑶如有大肠癌的高危因素存在，如家族性结肠癌或息肉病、家族性多发性自肉、溃疡性结肠炎、应定期去医院咨询或检查。
（一）病因 根据流行病学调查和临床观察分析，可能与以下因素有关：
1.饮食习惯 大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食有一定相关性；过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病率。
2.遗传因素 有20%~30%的大肠癌病人存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结肠癌综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人。
3.癌前病变 多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；而近年来大肠的某些慢性炎症病变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列入癌前病变。
（二）病理分型和临床分期
1.大体分型
（1）肿块型：肿瘤向肠腔内突出，呈菜花状，较少向周围浸润，大的肿块表面易发生溃疡。该型肿瘤生长缓慢、转移较迟、恶性程度较低，预后较好。
（2）溃疡型：肿瘤为中央凹陷、边缘隆起的蝶形，向肠壁深层浸润生长，病变早期即可发生溃疡，表面易糜烂、出血、感染甚至穿透肠壁；此型肿瘤分化程度低，转移出现早，是结直肠癌最常见的类型。
（3）浸润型：肿瘤沿肠壁各层环状浸润，一般不发生溃疡。此型肿瘤分化程度低，转移较早，预后差。易引起肠腔狭窄，发生肠梗阻症状。
2.临床分期 目前常用的是国际抗癌联盟（UICC）提出的TNM分期法及我国提出的Dukes改良分期，以后者更为简化、方便。
A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。又分为三期：A1期：癌肿侵及粘膜或粘膜下层；A2期：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3期：癌肿侵及肠壁深肌层。
B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，尚能整块切除，但未发生淋巴结转移。
C期：癌肿侵入肠壁任何一层，有淋巴结转移。
D期：已发生远处转移，如腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。
（三）临床表现
1.结肠癌
（1）排便习惯和粪便性状改变：常为最早出现的症状，多表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便；当出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。由于癌性溃疡可致出血及感染，故常表现为血性、脓性或粘液性便。
（2）腹痛：也是早期症状。疼痛部位常不确切，程度多较轻，为持续性隐痛或仅为腹部不适、腹胀感；当癌肿并发感染或肠梗阻时腹痛加重，甚至出现阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：肿块较硬似粪块，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定的活动度。若癌肿穿透肠壁并发感染，可表现为固定压痛的肿块。
（4) 肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样。
（5）全身症状：由于长期慢性失血、癌肿溃破、感染以及毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。部分结肠癌穿透肠壁后，引起肠内瘘和营养物质的流失，致使病人出现水、电解质、酸碱失衡和营养不良，乃至恶病质。
2.直肠癌 早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病情严重时才出现显著症状。
（1）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹部痛。
（2）粘液血便：为直肠癌病人最常见的临床症状，多数病人在早期即出现便血。癌肿溃破后，可出现血性和（或）粘液性大便，多附于粪便表面；严重感染时可出现脓血便。
（3）粪便变细和排便困难：癌肿增大引起肠腔缩窄，表现为肠蠕动亢进，腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状。
（4）转移症状：当癌肿侵犯前列腺、膀胱时可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵及骶前神经则发生骶尾部、会阴部时续性剧痛、坠胀感；女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多，若穿透阴道后壁，则可导致直肠阴道瘘，可见粪质及血性分泌物从阴道排出。
（四）辅助检查
1直肠指检 是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。女性直肠癌病人应行阴道检查及双合诊检查。
2.实验室检查
（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛级普查的方法。持续阳性者应进一步检查。
（2）血液检查：癌胚抗原（CEA）测定对大肠癌的诊断有一定的价值，但特异度不高，有助于判断病人疗效及预后。
3.影像学检查
（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。但对直肠癌诊断价值不大。
（2）B超和CT检查：有助于了解直肠癌的侵润深度及淋巴转移情况，以及提示有无腹腔种植转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移灶等。

4.内窥镜检查 可通过直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄程度等。并可在直视下获取活组织行病理学检查，是诊断结直肠癌最有效、可靠的方法。
（五）诊断要点

排便习惯和粪便性状改变
腹痛
腹部肿块、肠梗阻
结肠癌
钡剂灌肠或气钡双重造影
贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现
内窥镜检查并取活检
直肠刺激、转移症状
粘液血便
粪便变细和排便困难
直肠癌
直肠指检
癌胚抗原（CEA）
判断预后和疗效

（六）治疗要点
手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放疗、化疗等综合治疗。
1.手术治疗 手术方式的选择应根据癌肿的部位、大小、病理类型等因素来考虑。
（1）根治性手术：
1）结肠癌根治术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。
2）直肠癌根治术：切除范围包括癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分周围可能被浸润的组织。可有：①局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌；②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管与肛周5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌等图23-8）；③经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合（图23-9）。其优点是保留了正常肛门及肛门括约肌；④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法耐受上述手术病人者；⑤其他：直肠癌侵犯子宫时，切除子宫；浸润膀胱时，可行直肠和膀胱切除。
图23-8 Miles手术 图23-9 Dixon手术

（2）姑息性手术：适用于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌肿病人。
（3）结肠癌并发急性肠梗阻：在积极术前准备后行紧急手术，解除梗阻。若为右半结肠癌可行一期切除；如病人全身情况差，可先行肿瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治术。若为左半结肠癌致梗阻，多先行肿瘤切除，近切端作横结肠造瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治术。
2.非手术治疗
（1）放疗：术前放疗可缩小癌肿、降低癌肿细胞活力及淋巴结转移，提高手术切除率及生存率。术后放疗多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者，以降低局部复发率。
（2）化疗：用于处理残存癌细胞或隐性病变，以提高术后生存率。
（3）中医治疗：应用补益脾肾、调理脏腑、清肠解毒扶正的中药。
（4）局部介入等治疗对于不能手术切除且发生肠管缩窄的大肠癌病人，可局部放置金属支架扩张肠腔；对直肠癌病人亦可用电灼、液氮冷冻和激光烧灼等治疗。
（七）护理诊断/问题
1.焦虑：与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活和工作有关。
2.营养失调：营养低于机体需要量，与癌症慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。
3.自我形象紊乱：与结肠造口后排便方式改变有关。
4.知识缺乏：缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识。
5.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。
（八）护理措施
1.术前护理：
（1）一般护理
1）心理准备：主动了解病人心理状况，做好引导安慰和解释工作；给予必要的健康教育，尤其是结肠造口的病人。
2）身体准备：积极补充高蛋白、高热能、富含维生素、易消化的饮食；对于贫血、低蛋白血症的病人，可给予少量多次输血；对于水、电解质、酸碱平衡紊乱者应注意纠正，以提高病人的手术耐受力。
为什么要补充维生素K？因为控制饮食及服用肠道抗菌药，使维生素K的合成及吸收减少，不利于术中止血。
（2）肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。
1）传统肠道准备法：①控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；②清洁肠道：术前3日潘泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服硫酸镁15~20g或蓖麻油30ml，每日上午服用。术前2日每晚用1%~2%肥皂水灌肠1次，术前1日晚清洁灌肠；③使用抗菌药：抑制肠道细菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；④补充维生素K。
2）全肠道灌洗法：病人术前12~14小时开始服用37℃等渗平衡盐液，造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的作用。一般3~4小时完成灌洗全过程，灌洗液不少于6000ml。对于年老体弱，心肾功能不全者禁用。
3）口服甘露醇肠道准备法：术前1日午餐后0.5~2小时内口服5%~10%的甘露醇1500ml。其作用是吸收肠壁水分，促进肠蠕动，达到导泻而起到清洁肠道的效果。
（3）置管：术日晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿已侵及阴道后壁，则该病人术前3日每晚应行阴道冲洗。
2.术后护理：
（1）一般护理
1）体位：病情平稳者取半卧位，利于呼吸和腹腔引流。
2）饮食：术后病人禁食，由静脉补充水分、电解质和营养物质。2~3日后肛门排气或造口开放后即可拔除胃肠减压，进流质饮食。若无不良反应，再进半流质饮食，1周后改进少渣饮食，2周左右可进普食。食物应以高热量、高蛋白、多维生素、低渣为主。
3）观察：每半小时监测血压、脉搏、呼吸一次，病情平稳后延长间隔时间；观察腹部及会阴部切口敷料，若渗血较多，应记录估计量并报告医生及时处理。
（2）引流管的护理 保持腹腔及骶前引流管通畅，妥善固定，避免扭曲受压、堵塞及脱落；观察记录引流液的颜色、质、量；及时更换引流管周围渗湿和污染的敷料。骶前引流管一般保持5~7天，引流液量减少、色变淡，可考虑拔除。
3. 结肠造口的护理：结肠造口又称为人工肛门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。
（1）造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。造口一般于术后2~3天，肠蠕动恢复后开放。注意观察有无肠段回缩、出血、坏死等现象。
（2）造口开放病人应采取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。
（3）造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁、干燥，及时用中性皂液或0.5%氯己定溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏；每次造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。
（4）正确使用人工肛门：①选择袋口合适的造口袋；②及时更换造口袋，造口袋内充满1/3排泄物，应更换造口袋。
（5）注意饮食卫生：避免进食胀气性、刺激性气味、腐败及易引起便秘的食物。
（6）造口并发症的观察与预防：①造口狭窄：造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，指套涂石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，以免造口或肠管；②肠梗阻：观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状；③便秘：病人术后1周，应下床活动，锻炼定时排便的习惯。若进食后3~4天未排便或因粪块堵塞便秘者，可用粗导尿管插入造口，一般深度不超过10cm灌肠，常用液体石蜡或肥皂水，但注意压力不能过大，以免肠道穿孔。
（7）并发症的预防和护理
1）切口感染：检测体温变化及局部切口情况；及时应用抗生素；保持切口周围清洁、干燥，尤其会阴部切口；会阴部切口可于术后4~7天用高锰酸钾温水坐浴，每日2次。
2）吻合口瘘：观察有无吻合口瘘；术后7~10天不能灌肠，以免影响吻合口的愈合。一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人禁食、胃肠减压，给予肠外营养。
3）泌尿系统损伤及感染：①术前留置导尿管，以防止误伤输尿管或膀胱；②术后导尿管放置时间约为1~2周，注意保持尿道口清洁，每日冲洗膀胱1~2次，并