1例重症急性胆源性胰腺炎患者的医护一体化中医护理查房案例.pdf

中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing2023 年第 9 卷第 9 期Vol.9，No.9，2023OPEN ACCESShttp：/1例重症急性胆源性胰腺炎患者的医护一体化中医护理查房案例郑乃花1，王佳敏1，李野2，鄂海燕2，吴志松1，李金霞1，刘德豪1，相文胜1，杨冬梅1，唐玲2（1.北京中医药大学东方医院 重症医学科ICU，北京，100078；2.北 京中医药大学东方医院 护理部，北京，100078）摘要：本文总结1例重症急性胆源性胰腺炎患者的医护一体化中医护理查房经验。由主管医护共同参与制定护理计划，实施护理干预措施，分析患者疾病转归、化验指标以及临床症状改善情况等，以加快患者排气排便，促进病情恢复。关键词：胆源性胰腺炎；重症医学；医护一体化；查房；中医特色护理中图分类号：R 473.5 文献标志码：A 文章编号：2709-1961（2023）09-0010-08Traditional Chinese medicine nursing rounds based on integration of medical care model for a patient with severe acute biliary pancreatitisZHENG Naihua1，WANG Jiamin1，LI Ye2，E Haiyan2，WU Zhisong1，LI Jinxia1，LIU Dehao1，XIANG Wensheng1，YANG Dongmei1，TANG Ling2（1.Intensive Care Unit，Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100078；2.Department of Nursing，Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100078）ABSTRACT：To summarize the practice of Traditional Chinese medicine nursing rounds based on integration of medical care model for a patient with severe acute biliary pancreatitis.Doctors and nurses in charge developed the nursing plan cooperatively，and nurses carried out targeted nursing interventions based on the analysis of disease prognosis，clinical lab examination and clinical symptoms.The nursing rounds based on integration of medical care model was conducive to the recovery of the patient.KEY WORDS：biliary pancreatitis；severe illness；Integrated of medical care；ward rounds；Traditional Chinese Medicine nursing急性胰腺炎（AP）是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺自身消化所产生的局部炎性反应。是最常见的消化系统急腹症之一，且高达 20%的 AP患者会发展为重症急性胰腺炎（SAP），表现为持续器官衰竭和高死亡率。研究1显示SAP合并多脏器衰竭患者病死率高达47%。胆道疾病、长期酗酒、高脂血症等是引起AP发病的主要诱因2。国内以胆源性因素导致的AP为主，占AP的50%70%，即急性胆源性胰腺炎（ABP）。ABP为胆道系统病变引起胆总管末端狭窄或梗阻导致胆汁和胰液反流入胰腺，引起胰腺自身消化所产生的局部炎性反应3，其中10%20%的ABP患者可DOI：10.55111/j.issn2709-1961.202308060 中西医结合护理查房专栏 收稿日期：2023-08-02第一作者简介：郑乃花，主管护师，从事危重症护理工作13年。主持校级课题1项，参与省部级、区级课题2项。北京地区ICU专科护士，擅长急危重症护理。通信作者：杨冬梅，E-mail：第一作者：郑乃花10Vol.9，No.9，2023Chinese Journal of Integrative NursingOPEN ACCESShttp：/能发展为重症急性胆源性胰腺炎（SABP）。SABP患者可出现一系列局部并发症、全身炎症反应综合征和器官功能衰竭，致死率高达20%30%4，治疗周期长，严重影响患者生存质量。医护一体化工作模式打破了原有的医患、护患两条平行线的轨道，医生和护士形成相对固定的诊疗团队，以医护小组的形式为患者提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗护理服务5-6，同时通过医护间的沟通、探讨促进临床相关专业能力的提升。本科室于2023年6月13日收治了1例SABP患者，采用了医护一体化中医护理查房，通过主管医生参与，协助主管护士评估患者病情及临床表现，提出护理问题，制定护理计划，并严格按照护理计划进行疾病护理，在护理过程中不断进行阶段性总结评价护理效果，并调整护理措施，最终经过22天的治疗护理，该重症患者病情稳定，护理满意度高，转出ICU回病房继续治疗。现将该患者医护一体化中医护理查房案例报告如下。1 临床资料 患者女性，65岁，主因“持续上腹部疼痛12小时”，呈持续性绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，自服助消化药物（具体药物不详），呕吐加重，于6月13日入本院急诊就诊，给予输液消炎解痉治疗后症状略有好转，求进一步治疗，收入外一科。患者血氧分压明显降低，考虑存在胰腺炎导致呼吸功能异常情况，于当日 13 时 10 分转入ICU。入科症见：神清、精神弱，心电示波为窦性心律律齐，上腹部轻微疼痛。未吸氧SpO2：88%，皮肤及巩膜黄染。眠可，小便色深，大便不成形，痰多质粘。舌红，苔黄腻，脉滑。体温：37.6，心率：133 次/min，呼 吸：27 次/min，血 压：144/86mmHg。患者入科给予鼻导管吸氧5L/min，后遵医嘱改为经鼻高流量氧疗：温度 34，氧流量 50L/min，FiO253%，SpO2 98%。入科带右侧锁骨下深静脉管路；于15时10分留置右侧颈内静脉透析管路，于18时开始床旁CRRT治疗，模式：CVVHDF，血流量：150ml/min，UF：100mL/h，NaHCO3：50mL/h，枸 橼 酸 钠：3.0mmol/L，Ca：2.5mmol/L；15时 20分留置胃管接胃肠减压，引出胃液呈淡绿色；留置尿管；16时遵医嘱给予甘油灌肠剂110mL灌肠，灌肠后排黄色软便。既往史：既往体健。腹部+胸水彩超：胰腺回声不均匀，胰腺炎？脂肪肝；胆囊结石；胆总管扩张；胆总管结石；双侧胸腔积液。胸片：两肺纹理增粗；两肺感染可能；心影增大；左侧胸腔积液可能。心电图：窦性心动过速。化验指标：白细胞计数20.2109/L，中性粒细胞百分数93.3%，血淀粉酶340U/L，血脂肪酶1661U/L，尿淀粉酶3491U/L，总胆红素127.9mol/L，直接胆红素66mol/L，间接胆红素61.9mol/L，PCT0.107ng/mL，IL-6162pg/mL。中医诊断：胰瘅（阳明经证）。西医诊断：重症急性胆源性胰腺炎、胆囊结石、胆总管结石、梗阻性黄疸、肝功能异常、双下肺感染、ARDS、型呼吸衰竭、高血压病 3级（极高危）、脂肪肝、盆腔积液。治疗：头孢哌酮钠/舒巴坦钠联合奥硝唑氯化钠抗感染，盐酸氨溴索化痰，复方异丙托溴铵解痉平喘，泮托拉唑钠抑酸，醋酸奥曲肽联合乌司他丁抑制胰酶分泌，异甘草酸镁改善肝功，复方氨基酸及高糖肠外营养支持，监测腹压。病情变化及治疗护理情况见图1。2 护理 2.1护理评估患者入院后视情况开展护理评估：患者神清，精神弱，急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE）评分12分；胰腺炎症导致腹痛腹胀，腹压增高，腹内压（IAP）16cmH2O，腹内高压分级I级；数字疼痛评分量表（NRS）评分3分，为轻度疼痛。胰腺炎导致呼吸功能异常，需呼吸机辅助呼吸。日常生活能力评定（Barthel）指数量表得分15分，重度功能障碍。痰多质粘，不易咳出。留置尿管、CVC管路、气管插管等管路。病情危重卧床，Waterlows压疮危险因素评估得分12分；跌倒风险评估75分，属于高风险；坠床风险评估2分，属于高风险。2.2护理诊断根据评估结果，提出以下相关护理诊断：急性疼痛（NRS 评分为：3 分）：与炎性介质刺激有关。气体交换受损：与肺泡-微血管系统之间氧合不足有关。卫生自理能力缺陷：与疼痛、肌肉无力，卧床不能活动有关。清理呼吸道无效：与留置人工气道有关。存在感染的危险：与留置气管插管、CVC导管及尿管有关。存在皮肤完整性受损的危险：与长期卧床不能活动有关。2.3护理计划针对患者护理诊断的相关因素，邀请该患者112023 年第 9 卷第 9 期中西医结合护理OPEN ACCESShttp：/的主管医师及我院各专业学组护理专家进行护理查房，制定如下护理计划：患者诉说疼痛较前减轻（级别下降）或感到疼痛次数减少和比较舒适（疼痛评分维持3分或更低）。肺换气功能得到改善，SpO2值升高。呼吸道分泌物能有效清除，潮气量维持在正常范围。患者留置有创管路期间，避免发生留置管路相关性感染。患者卧床期间，避免发生皮肤压力性损伤。2.4护理措施2.4.1中医特色护理2.4.1.1 中药灌肠：本病例使用中成药厚朴排气合剂灌肠，2次/d，以促进肠蠕动，加快排气排便。灌肠后需注意患者肠蠕动以及排气排便恢复情况。排便较频繁时注意肛周皮肤的保护，防止失禁相关性皮炎的发生。排气排便后注意观察腹痛腹胀情况是否减轻。2.4.1.2 中药管饲：遵医嘱给予中药汤剂经肠管管饲，1 剂/次，2 次/d，共 4d。汤剂组方为：干姜9g、黄芪 20g、茯苓 20g、桂枝 9g、白术 12g、苍术12g、炙甘草 9g、三七 3g、枳壳 9g、厚朴 9g、大黄9g、郁金15g，以期达到泻下通腑化痰之功效。中药管饲时需注意监测生命体征变化，观察疗效及不良反应。管饲后适量清水脉冲式冲洗肠管，防止肠管堵塞。2.4.1.3 中药穴位贴敷：给予患者神阙穴穴位贴敷，1次/d，4 h/次，共贴敷9 d，以行气通腑。贴敷中药处方：肉桂6g、炒莱菔子5g、醋青皮10g、麸炒枳实10g。贴敷时注意调和好的中药膏剂温度适宜，以达到最佳疗效，且应防止过凉药效难以发挥或过热烫伤皮肤。祛除贴敷后注意局部皮肤情况的观察，防止局部过敏反应的发生。2.4.1.4 中药膏膜：以桃核承气方加减腹部中药膏摩，1次/d，15 min/次，治疗3 d，温中健脾、泻下行气，以促进肠道功能恢复，加快排气，减轻腹胀。施治时注意按摩力度及手法，保证药物的吸收效果，并与患者沟通，了解患者对按摩力度的承受能力，及时给予调节，观察生命体征变化。2.4.2机械通气护理气管插管期间，妥善固定气管导管，防止脱出。摇高床头促进体位引流。定时拍背吸痰，保持气道通畅。及时倾倒呼吸机管路集水瓶中的冷凝水，预防逆流倒灌至肺部。定期检查呼吸机湿化器工作状态，保证吸入气体的湿化效果。气管插管拔除后无创呼吸机辅助通气期间，注意面罩漏气情况，随时给予调整。观察面罩处颜面部皮肤受压情况，选择合适减压敷料保护局部皮肤，防止器械相关性压力性损伤的发生。2.4.3俯卧位通气护理患者俯卧位时，每两小时翻身1次，每次检查受压部位皮肤情况。面部、肩峰、髋部、膝盖等易图1各阶段病情变化及治疗护理情况12Vol.9，No.9，2023Chinese Journal of Integrative NursingOPEN ACCESShttp：/受压部位给与软枕减压，必要时皮肤保护膜保护皮肤。俯卧位期间，经肠管管饲时，定时检查肠管是否在位，防止脱出造成误吸。2.4.4营养支持患者需禁食胃肠减压，为保障机体营养供给，在未允许肠道进食期间，遵医嘱给予肠外营养支持。静脉输注时，需注意观察输液泵运转是否正常，防止运转速度不准确导致供给不足或单位时间内供给过多情况的发生，并及时监测血糖情况，必要时遵医嘱使用胰岛素控制血糖。经肠道进食期间，注意观察肠管固定是否牢固，防止牵拉脱出。营养液泵入前后需使用温开水脉冲式冲洗鼻肠管，防止管路堵塞。2.4.5情志护理由于本病病程较长，患者腹胀腹痛严重等原因，其对疾病的治疗效果及预后呈消极态度，可能伴有焦虑或抑郁情绪。护理时应注意安慰患者，耐心倾听患者诉说；与患者沟通，转移患者注意力；告知患者腹痛原因，必要时为患者选择舒缓音乐，减轻焦虑恐惧心理，增强治疗疾病的信心。2.4.6生活起居护理日常做好晨晚间护理，定时更换床单被褥。定期洗头、洗脚、修剪指甲，保持清洁。做好口腔及会阴部护理。排便后及时给予清洁更换尿垫，保持肛周清洁卫生。夜间按时熄灯，创造舒适的休息环境。2.5护理评价2.5.1干预前后疾病相关量表评分及分级干预后患者APACHE评分降为5分。该评分系统是通过对收集患者症状、体征及一些有意义的生化指标来对患者的危重程度和死亡概率进行评估，能更早和更准确的描述病情7。该评分系统由急性生理评分、年龄校正评分、慢性健康状态校正3部分组成，最后得分为三者之和，分值越高病情越严重。干预后患者腹内压降低，处于正常范围。重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020版）指出8：腹内高压严重程度可分为4级，级腹内压1215mmHg；级腹内压1620mmHg；腹内压2125mmHg；级腹内压25mmHg。干预后患者 NRS 评分降为 1 分。NRS 用于意识清楚、认知能力正常的患者。该量表要求患者根据0（无痛）到10（最严重疼痛）的评分标准对其疼痛强度进行评分。评分过程分为三个级别，分别是轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛9。干预后患者Barthel指数量表得分30分；Waterlows压疮危险因素评估得分13分；跌倒风险评估35分；坠床风险评估1分。具有见表1。2.5.2干预前后疾病相关化验指标比较干预后患者白细胞计数、中性粒细胞百分数、血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、PCT、IL-6降低，见图25。表1干预前后疾病相关评分及分级评估项目APACHE评分/分腹内压（IAP）分级数字疼痛评分量表NRS评分/分日常生活能力评定Barthel指数量表评分/分Waterlows压疮危险因素评估/分跌倒风险评估/分坠床风险评估/分6月13日12I级315127526月15日10I级0113526月19日8正常0133516月25日70133516月30日5230133517月3日513013351图2白细胞计数、中性粒细胞百分数132023 年第 9 卷第 9 期中西医结合护理OPEN ACCESShttp：/2.5.3干预前后痰量及性状比较干预后痰量减少，痰质转为稀薄，见图6。2.5.4临床结局患者在ICU住院治疗的22 d，无护理相关不良反应以及意外事件的发生。护理满意度较高。转出后，主管护士随访患者，患者病情相对稳定，图3胰腺功能指标图4肝功能指标图5感染指标图6痰量14Vol.9，No.9，2023Chinese Journal of Integrative NursingOPEN ACCESShttp：/治疗态度积极，治愈信心充足。3 查房管理 3.1查房目标本例患者查房目标：提高护理人员相关疾病专科护理技能。提升危重症患者的护理质量。在患者的治疗护理过程中注重护理人文关怀10。进一步验证中医护理技术在危重患者中的应用效果。3.2查房组织3.2.1人员组成护士长担任主持人，责任护士为主查人，科室副主任医师（患者主管医生）为主参与，查房医生、科室其他医护骨干人员共同参与。邀请护理部总护士长、护理部危重症学组专家、外一科护士长、脾胃肝胆科胃镜中心护理负责人到场点评指导。3.2.2时间地点查房于2023年6月28日13：00在ICU会议室举行。3.2.3查房准备责任护士与主管医生及护士长共同确定查房病历、收集资料整理病历、制作PPT；列举整理病历过程中存在的问题、提出病历相关护理重点及难点；通知邀请专家、组织安排查房记录人员、拍照摄影人员、场地布置人员等。3.2.4查房用具查房用具包括听诊器、叩诊锤、ERCP+EST+取石+ERBD术相关模拟用具（胃镜中心老师提供）。3.3查房实施主持人介绍到场专家及查房流程、查房目的。责任护士进行病历资料介绍。医护联合床边查体，医生查体：视触叩听一般情况查体以及中医望闻问切查体、针对重症胰腺炎专科查体；护士查体：针对生命体征测量、腹胀腹痛情况、各管路固定及引流情况、皮肤状态等进行查体，指导患者踝泵运动预防下肢深静脉血栓形成，了解患者的主管感受，安慰患者，增强患者战胜疾病的信心。根据查体结果，疾病诊断及治疗措施，提出相关护理诊断及预期护理目标，并介绍护理措施，评价护理效果。主管医师进行疾病相关知识讲解，责任护士提出本病历的护理难点问题：患者CRRT抗凝期间，化验需要反复采血至腹股沟出现大片淤青淤紫，寻求有效的规避及处理方法。科室骨干医护进行讨论，特邀护理部总护士长、护理专家给出指导意见：尽量将采血次数集中进行。尽量从ABP测压组套及CRRT管路采血窗进行采血。瘀血局部建议超声检查，监测腿围，局部艾灸等促进瘀血吸收。每班加强局部瘀血情况观察。主持人进行查房总结，查房结束。3.4查房评价护理部及各学组护理专家对本次医护一体化中医护理查房给予高度认可及肯定。指出查房目标明确，能按照护理计划采取有效的护理措施，并取得较好的护理效果。但需注意重症临床护理过程中的细节护理，应加强无菌操作意识及交叉感染观念的培训。患者在治疗护理中期痰液培养出多重耐药菌，需加强气道相关护理规范的培训考核，规范各项护理操作。通过本次查房活动，责任护士解决了屡次抽血至局部皮肤瘀血血肿的护理难题。参与查房护士明确了对于SABP患者的护理思路，加深了对疾病的认识，意识到危重患者气道管理中无菌观念的重要性。4 讨论 AP临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，若出现胰腺出血坏死，继发感染，胰腺炎和休克等，则可能发展为SABP11。传统SABP的西医护理主要有以下几方面：遵医嘱禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、控制并缓解疼痛，合并其他脏器衰竭时给予相应的专科护理等，护图7大便量152023 年第 9 卷第 9 期中西医结合护理OPEN ACCESShttp：/理效果参差不齐。临床证据总结出部分指导意见，如：2021年发表的一篇关于 成人急性胰腺炎患者喂养管管理的证据总结12指出：关于急性胰腺炎患者应尽早肠内营养，对于肠内营养禁忌症的患者应使用肠外营养；2022年发表的 非手术治疗的急性胰腺炎患者胃肠减压的最佳证据总结13也指出了急性胰腺炎患者胃肠减压的一些实践证据以指导临床护理工作。目前，国内多数医院采用的病房巡查模式一般由值班护士辅助医生完成日常查房，不同职位医护人员的工作各有侧重，但实际执行过程中经常出现医护人员沟通不到位、工作缺少有效配合、工作职责不清晰的情况，导致护理措施不及时、不到位，护理重点不突出等问题14。中医将胰腺炎归为“胰瘅”“脾心痛”“黄疸”“胃脘痛”等范畴，其机制为因饮食不规、无节制，喜食肥甘导致内生湿热，形成胆沙、胆石阻塞胆道，肝失疏泄，致中焦腑气不通，不通则痛15。SABP中医护理多是通过中药鼻饲达到利湿热、清肝胆的目的。如尹秀明16利用龙胆泻肝汤合清胰汤中药鼻饲来利湿通腑，取得较好的效果。本案例在中药管饲利湿通腑化痰的基础上，加用中药神阙穴穴位贴敷及腹部中药膏膜。穴位贴敷药物通过脐部被吸收后发挥疏经通络、调节机体阴阳平衡，达到行气通腑的作用。中药膏膜将膏药与按摩有机结合，按摩促进了膏药透皮吸收，膏药提高了按摩的疗效。本案例采用具有通腑作用的药方腹部中药膏膜，以温中健脾，泻下行气，多种中医技术联合干预以促进胃肠功能恢复，加快排气排便，效果显著。医护一体化中医护理查房对医护人员进行了科学分工的同时又加强了医护间的合作，实现小组成员之间的优势互补，同时这种信息共享与讨论模式，有利于医护的共同决策和总结经验，将起到进一步提高临床医疗护理服务水平的作用，最终达到保证患者安全，提高满意度的目的17。该模式明确了主管护士对患者的护理重点，查房过程中医护同时与患者面对面沟通交流、评估病情的同时减轻患者的心理负担，增强了患者的信念。护理专家对疾病相关专业护理技术及中医护理技术进行指导，提高主管护士相关疾病专科护理技能，中医护理技能在重症患者中的应用得到进一步的验证。SABP患者病情危重，治疗周期较长，病情进展较快。科室应用医护一体化中医护理查房模式对患者进行疾病管理，有利于责任护士尽快明确护理重点，解决护理难点，并在专家指导下充分发挥中医特色护理技术优势，利于疾病的康复。本案例将医护一体化中医护理查房模式运用于SABP患者的护理，得到了较满意的护理效果，值得推广借鉴。该案例为个案经验总结，疾病类型及病例数较单一，后续研究可尝试将此查房模式运用于其他疾病患者，或扩大样本量，进一步验证医护一体化中医护理查房模式的推广价值。患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。参考文献1BOXHOORN 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